Променева діагностика захворювань шлунка
Функціональні порушення шлунка можуть спостерігатись при патологічних процесах, як у ньому, так і в інших відділах травного каналу, при захворюваннях інших органів черевної порожнини, а також нервових розладах. Розрізняють функціональні порушення за гіпертонічним (спостерігаються в гострий період запальних захворювань) та гіпотонічним (характерні для періоду ремісії хронічного захворювання), а також змішаним типом (виявляються у період загострення хронічного запального процесу).
Функціональні порушення за гіпертонічним типом характеризуються такими рентгенологічними симптомами: підвищений тонус шлунка, високо, косо, іноді горизонтально розташованого, (може бути зменшеного розміру). Газовий міхур горизонтально орієнтований, кут шлунка збільшений, синус згладжений, вихідний відділ може бути ротованим. У гіпертонічному органі, завдяки зменшенню його розмірів, складки слизової оболонки стають вищими, а міжскладкові проміжки – глибшими, внаслідок чого рельєф оболонки диференціюється більш чітко.
При гіпертонічному типі функціональних порушень секреція характеризується збільшенням кількості рідини та слизу у шлунку у процесі дослідження, відсутнього в органі до його початку.
Спазми - тотальні чи локальні, найінтенсивніші у вихідному відділі шлунка і воротарі.
Характерним є локальний спазм на рівні патологічного процесу, наприклад, при виразковій хворобі - на рівні виразки. Різко виражені спазми можуть викликати перегини у різних відділах шлунка, а у власних м'язах слизової оболонки призводять до різких змін висоти, ширини та напрямку її складок у процесі одного дослідження. Спостерігаються також спазми у тонкій кишці, більш виражені у дванадцятипалій та порожній кишках.
Перистальтика збуджена, її хвилі починаються високо, інколи навіть від субкардіального відділу, мають збільшену глибину (можливі сегментуючі хвилі) та частість виникнення. Водночас можна бачити до 5-6 перистальтичних хвиль. При перезбудженні нервової системи порушується ритм їх виникнення, що призводить до накладання однієї хвилі на іншу та зменшення їх глибини. Наслідком цього є нерівномірність перистальтичної діяльності. Евакуаторна функція залежить від тонусу шлунка, вираженості (інтенсивності) спазмів перистальтичної діяльності. Евакуація, як правило, нерівномірна та прискорена.
Функціональні порушення за гіпотонічним типом пов'язані із зниженням тонусу шлунка. Ступінь гіпотонії залежить від тривалості захворювання. При рентгенологічному дослідженні шлунок збільшений, його тіло подовжено, кут загострений, синус розтягнутий, вихідний відділ направлений догори, розташований косо чи вертикально. Через розтягнутість шлунка складки слизової оболонки сплощені, витягнуті, а міжскладкові проміжки менш глибокі, тому рельєф слизової менше диференціюється. Спазми відсутні.
Перистальтика послаблена. Глибина хвиль зменшена, періодично можуть спостерігатись перистальтичні хвилі середньої глибини і навіть глибокі. Швидкість їх проходження зменшена, одночасно спостерігається, як правило, одна хвиля. Евакуаторна функція може бути не порушеною чи сповільненою, що залежить від тонусу та перистальтичної діяльності.
Функціональні порушення за змішаним типом характерні тим, що тонус шлунка залежить від його стану до загострення хвороби, тобто у період ремісії, і визначає, буде шлунок гіпер-, нормо- чи гіпотонічним.
Секреція характеризується наявністю рідини і слизу у шлунку на початку і збільшенням їх кількості на протязі дослідження. Спазми інтенсивні, що, однак, деякою мірою залежить від стану тонусу шлунка, і при різкому його зниженні можуть спостерігатися тільки у його вихідному відділі й воротарі; у тонкій кишці - різко виражені.
Перистальтика підсилена, як і при функціональних порушеннях за гіпертонічним типом, її хвилі починаються високо, мають збільшену глибину, виникають частіше. Але при вираженому зниженні тонусу і втраті здатності м'язового шару стінки шлунка постійно адекватно відповідати на подразнення, може спостерігатись нерівномірність перистальтики – глибокі, часті хвилі, що високо починаються і чергуються із поверхневими, повільними, чи періодичною повною відсутністю перистальтичних хвиль.
При змішаному типі функціональних порушень евакуаторна функція шлунка залежить від тонусу та вираженості спазмів і може змінюватись на протязі одного дослідження. Через відмінність тонусу, вираженість спазмів і перистальтичної діяльності дана функція може бути різною - від прискореної до сповільненої.
Гастрит
Розрізняють гострий і хронічний. Перший має кілька форм в залежності від причини, яка сприяла його виникненню (токсини, котрі діють на слизову оболонку при дизентерії, дифтерії, тифі та інших інфекційних захворюваннях; хімічні речовини - концентровані луги та кислоти, які найчастіше із необережності випивають люди; дія променевої енергії, застосованої при лікуванні різних захворювань).
Патологоанатомічна та рентгенологічна картина при дії цих факторів залежить від глибини та тяжкості ураження. Фахівці не зважають на причину виникнення гастриту і відзначають набряк слизової оболонки шлунка, осередки некрозу, геморагії, розвиток виразок.
При інфекційному гастриті та опіках хімічними речовинами рентгенологічна картина виявляє симптом флокуляції, потовщення, або іноді, при дуже сильних набряках, неможливість визначити складки слизової оболонки. При дії хімічних сполук можуть утворюватись виразки, особливо в антральному відділі, а також скорочення його і розвиток стриктур. При інфекційних гастритах зміни локалізуються переважно у тілі та склепінні шлунка.
При променевому гастриті на перший план виступає ригідність стінки шлунка, послаблення або відсутність перистальтичних хвиль. Пізніше формуються ознаки деформації органа, перигастриту.
Хронічний гастрит - найбільш поширена хвороба шлунка, щодо сутності якої існує багато міркувань, з яких два є найприйнятнішими. На думку більшості клініцистів, це такі: хронічний гастрит являє собою запальне ураження слизової оболонки шлунка, внаслідок якого відбувається структурна перебудова. Інші науковці вважають, що в основі захворювання лежить порушення функції шлунка із наступною структурною перебудовою.
Хронічний гастрит може виникати як первинне захворювання внаслідок неправильного вживання їжі при наявності інших недуг органів травлення.
Багато точок зору існує і з приводу патогенезу - його пояснюють, виходячи із значення аутоімунних процесів, дуоденогастрального рефлюксу, наростання запальних змін слизової оболонки, після перебігу гострої фази захворювання.
Клінічна картина складається із диспептичних порушень: відчуття тяжкості в епігастрії, відрижки, зригування, нудоти, блювання, печії, неприємного запаху та гіркоти в роті. Загальний стан хворих змінений мало. При пальпації - болісність в епігастрії.
Патологоанатомічно гастрит характеризується гіперемією слизової оболонки із наступною її атрофією або стовщенням; накопиченням у сполучній тканині еозинофілів, плазматичних клітин, макроцитів, а також явищами проліферації сполучної тканини. Залози перероджуються кістозно.
В наш час широкого розповсюдження набула класифікація Ю.М. Соколова та П.З Власова (1966), за якою виділяють шість форм гастриту:
1. Хронічний поширений або універсальний;
2. Хронічний антральний;
3. Ригідний антральний;
4. Хронічний ерозивний;
5. Хронічний поліпоїдний;
6. Супутній виразковій хворобі.
В основу класифікації покладено клініко-рентгенологічну та морфологічну характеристики. Слід зауважити, що для всіх форм гастриту характерне поєднання функціональних то морфологічних (зміни рельєфу слизової) ознак.
Хронічний поширений (універсальний) гастрит зустрічається рідко і характеризується вираженими морфологічними та функціональними ознаками, гіперсекрецією, посиленням та нерівномірністю перистальтики, наявністю спастичних ділянок, переважено у вихідному відділі шлунка. Рентгенологічна картина характеризується нерівномірним стовщенням складок слизової оболонки у всіх відділах шлунка, котрі деінде об'єднуються, створюючи безформні ділянки. Великого значення у діагностиці хронічного поширеного гастриту дослідники надають дуоденогастральному рефлюксу.
Хронічний антральний гастрит за клінічною картиною нагадує виразкову хворобу; рентгенологічно характеризується гіперсекрецією, наявністю спазмів та нерівномірним стовщенням складок антрального відділу, зміною їх напрямку (скісні та поперечні), а також покрученістю, грубою зазубленістю на великій кривині. Виявляються різкі функціональні зміни за гіпертонічним типом.
Ригідний антральний гастрит характеризується поширенням запального процесу на всі шари шлунка, що призводить до м'язової гіпертрофії, надмірного розростання сполучної тканини у стромі слизової оболонки. Рентгенологічно вихідний відділ звужений, складки слизової оболонки стовщені, але з поздовжнім напрямком. Пізніше; із розвитком процесу, цей відділ шлунка скорочується, складки стають безладними, контур великої кривини рівномірно зазублений, що зумовлено їх поперечним розміщенням. Функціональні зміни проявляються гіпертонусом, спазмами. Цю форму гастриту не завжди легко відрізнити від пухлинного процесу, при якому спостерігається деформація антрального відділу із подовженням, нерівномірною зубчастістю контурів на малій та великій кривинах антрального відділу. Для диференціальної діагностики рекомендується стимуляція перистальтики за допомогою підшкірного введення 0,5-1 мл 0,1%-ного розчину ациклідину.
Хронічний ерозивний гастрит являє собою запальний процес з переважанням альтеративного компонента та створенням дефектів слизової оболонки, локалізованих, в основному, в антральному відділі шлунка. Рентгенологічна картина характеризується стовщенням складок слизової оболонки, появою ерозій, а також функціональними порушеннями за гіпертонічним типом (гіперсекреція, посилення перистальтики, спазм). Для діагностики цієї форми захворювання особливе значення має фіброгастроскопія.
Ознаками гіперпластичного процесу, переважно в антральному відділі шлунка, характеризується хронічний поліпоїдний гастрит. У клінічній картині виступають ознаки зниженої кислотності та секреції при незміненій кількості пепсину, рентгенологічно виявляються овальні та кругляві стовщення за ходом складок. Часто виражені функціональні порушення за гіпертонічним чи гіпотонічним типами.
Виразкова хвороба шлунка може супроводжуватись різними формами гастритів. Клінічна та рентгенологічні картини відповідають стадії захворювання.
У світовій літературі донині не існує єдиної думки щодо того, чи є хронічний гастрит передвиразковим станом, чи супутнім захворюванням виразкової хвороби. Більшість дослідників дотримується першої точки зору.
Хвороба Менетріє (надмірна слизова оболонка шлунка) мас ще декілька назв і характеризується наявністю велетенських складок.
Дифузній формі властиві стовщені складки слизової оболонки у всіх відділах шлунка, збільшеного у розмірах, гіпотонічного, із послабленою перистальтикою.
Для локалізованої форми хвороби Менетріє характерні стовщення складок, її зазубленість по контуру великої кривини у будь-якому відділі слизової оболонки.
Велика висота складок зумовлює появу дефектів наповнення, між якими затримується контрастна речовина, створюючи різні плями, смужки. Подвійне контрастування виявляє подвійний контур.
При надмірній слизовій у шлунку багато слизу, перистальтика та еластичність не змінюються.
Якщо процес локалізується у кардії та вихідному відділі шлунка, надмірна слизова може переміщуватись і випадати у стравохід та дванадцятипалу кишку, створюючи характерну картину. Особливість недугу складають швидкі зміни рентгенологічної картини, навіть у процесі одного дослідження.
Виразкова хвороба шлунка
У світлі сучасних уявлень виразкова хвороба - хронічне рецидивуюче захворювання, яке характеризується утворенням виразки у шлунку або дванадцятипалій кишці внаслідок розладу загальних та місцевих механізмів нервової і гормональної регуляції, основних функцій гастродуоденальної системи, порушенням трофіки та протеолізу слизової оболонки.
Серед клінічних симптомів на першому місці стоїть біль, який і докучає хворому натщесерце і вночі. Час його появи після приймання їжі залежить від локалізації виразки. У більшості хворих біль має сезонну періодичність. Інші клінічні ознаки – блювання, печія, нудота. У деяких хворих спостерігається втрата апетиту, схуднення, слабкість, порушення випорожнення кишечника. Лабораторні показники свідчать про активну шлункову секрецію натщесерце у міжтравний період, високу гіперхлоргідрію шлункового соку, підвищення секреції пепсину, прискорені евакуацію зі шлунка та пасаж у дванадцятипалу кишку, дуоденостаз, довгочасне зниження інтрадуоденального рН.
До ознак першої групи слід віднести нішу на контурі або виразкову порожнину на рельєфі, конвергенцію складок слизової оболонки, запальний вал; до ознак другої групи -- функціональні порушення, залежні від стадії виразкової хвороби, особливо значущі при поєднанні із клінічними та лабораторними.
Клініко-рентгенологічні дослідження свідчать про наявність трьох періодів у перебігу виразкової хвороби – гострого, коли переважають функціональні зміни за гіпертонічним типом, ремісії - за гіпотонічним, загострення - за змішаним.
Виразкова порожнина (ніша) характеризується випинанням контуру шлунка або зображенням ніші на рельєфі. Морфологічним субстратом стінок виразкової порожнини є запальна інфільтрація всіх шарів (слизової оболонки, підслизового шару та м'язової оболонки). При огляді виразки рентгенологічно в профіль виявляється нерівність контуру із виступом (виразка на контуру). У гострий період вона має круглясту форму, а по краю виступу заглибини, зумовлені наявністю запального валу. У такому вигляді найчастіше виявляються виразки, локалізовані у ділянці малої кривини шлунка; розміщені на передній чи задній стінці, яка оглядається рентгенологом в анфас, вони називаються виразковими порожнинами на рельєфі і рентгенологічно являють собою контрастну пляму - депо із зоною просвітлення навколо. Форма виразкових кратера і ніші на рельєфі буває різною (округлою, трикутною, у вигляді смужки та інша), як і їх розміри.
Існує думка, що свіжі виразки мають рівні контури та загострену форму. Розміри ніші коливаються від 0,2 до 8 см. За даними М.І.Шнігер, слід вважати невеликими ніші розміром до 10, середніми - від 11 до 20, великими - від 21 до 40, велетенськими - понад 40 мм.
Частіше зустрічаються виразки поодинокі, але, за даними ендоскопістів та патологоанатомів, не становлять виключення й множинні. При проведенні рентгенологічного дослідження необхідно пам'ятати про можливість інших локалізацій.
Друга ознака виразки шлунка - запальний вал у вигляді ділянок вдавлення вище та нижче виразкової порожнини на контурі, в рельєфі виглядає як просвітлення навколо контрастного депо.
Симптом конвергенції - третю рентгеноморфологічну ознаку виразкової хвороби шлунка - більшість дослідників розцінюють як розвиток рубцювання або наявність спастичного компонента. Ця ознака найчастіше зустрічається при локалізації виразки у тілі шлунка.
Рентгенофункціональні симптоми виразкової хвороби складають гіперсекрецію, гіпермотільність, локальні спастичні прояви, зміни перистальтики, тонусу.
Особливістю гіперсекреції є її збільшення у процесі обстеження хворого. Дослідження різних авторів свідчать про те, що ступінь виразності цієї ознаки збільшується в міру наближення виразки до вихідної ділянки шлунка, а також в період загострення хвороби.
Симптом регіонарного спазму, пов'язаний із скороченням скісних, особливо циркулярних м'язових волокон, свідчить про те, що у шлунку є виразка (частіше - в антральному та препілорічному відділах, рідше - у тілі органа).
Характерною є і місцева гіпермотільність - підвищене скорочення та швидке випорожнення тієї частини шлунка, де розташована виразка, найбільш виражене при локалізації її у вихідному відділі шлунка та загостренні процесу.
Прискорення перистальтичних хвиль та збільшення її амплітуди типове для загострення хвороби, і часто зустрічається при наближенні виразки до вихідного відділу шлунка. В період ремісії перистальтика звичайна або поверхнева.