Клиническая картина острого аппендицита

Острый аппендицит характеризуется определенным симптомокомплек-сом, который претерпевает соответствующие изменения по мере развития патологического процесса. Кроме того, червеобразный отросток является довольно мобильным органом, поэтому ряд симптомов прямо зависит от его конкретной локализации.

При опросе больного следует прежде всего выяснить, когда началось заболевание и какими симптомами оно проявлялось. Надо установить нали­чие болей, их характер и динамику. Боль - наиболее ранний и постоянный симптом острого аппендицита.

Катаральный аппендицит. Боли в животе заставляют больного обра­титься к врачу. Боли возникают чаще всего вечером, ночью или в предутрен­ние часы, что связывают с преобладанием блуждающего нерва в это время суток.

Даже при наиболее типичном положении червеобразного отростка в правой подвздошной области боли редко начинаются здесь. Чаще боль ощущается в области эпигастрия, а затем перемещается в правую подвздош­ную область (симптом перемещения болей - Кохера-Волковича) или прини­мают характер блуждающих по всему животу.

Спустя 2-3 часа от начала заболевания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область, к месту локализации черве­образного отростка и остаются там постоянно. Симптом перемещения болей объясняется наличием тесной связи висцеральной иннервации отростка с нервными узлами брыжейки и plexus Solaris.

Необходимо выяснить характер боли. Обычно она острая, тянущая, не­прерывная, лишь изредка схваткообразная. Хотя интенсивность боли неве­лика, больные стремятся сохранять спокойное положение. Они лежат на правом боку с приведенными к животу ногами. Поэтому надо обращать внимание на положение больного. Следует также попросить больного изме­нить положение тела. Поворот на левый бок вызывает усиление болей в пра­вой подвздошной области (симптом Ситковского) в результате смещения внутренностей и натяжения воспаленной брыжейки отростка.

В первые часы заболевания может наблюдаться рвота, которая носит рефлекторный характер. Она встречается у 40% больных и редко бывает обильной и многократной. Гораздо чаще наблюдается тошнота, которая носит волнообразный характер.

В день заболевания у больного, как правило, отсутствует стул. Ис­ключение составляют лишь случаи ретроцекального и тазового расположе­ния отростка, при которых наблюдается обратное явление - неустойчивый жидкий стул.

Нарушения мочеиспускания (дизурические явления) наблюдаются редко и связаны с локализацией отростка, который может прилежать к правой почке, мочеточнику, мочевому пузырю.

В первые часы заболевания общее состояние страдает мало. Кожа обычного цвета, пульс незначительно учащен. Обращает на себя внимание густо обложенный язык.

При осмотре живота, как правило, не удается выявить каких-либо осо­бенностей, он не вздут, участвует в дыхании. При пальпации можно отме­тить зону гиперестезии в правой подвздошной области. При глубокой паль­пации здесь же удается определить явную, иногда значительную, болезнен­ность. Она определяется даже в самые первые часы заболевания.

В старых руководствах описаны специальные точки проекции червеоб­разного отростка (Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля, Губергрица и др.), болез­ненность в которых как будто характерна для приступа аппендицита. Одна­ко ввиду мобильности coecum и самого отростка клиническое значение этих точек невелико. Поэтому при исследовании живота следует руководство­ваться только наличием болезненности во всей правой подвздошной области безотносительно к определенным точкам.

В стадии катарального аппендицита удается выявить симптомы, харак­терные для острого аппендицита. К ним, в первую очередь, относится сим­птом Ровзинга, который исследуют таким образом: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную кишку к крылу подвздошной кости больного, полностью перекрывая ее просвет. В то же время правой рукой производят толчкообразные движения в левой подвздошной области. При этом, вследствие колебательных сотрясений, возникает боль в правой подвздошной области.

Нередко оказывается положительным и симптом Ситковского, кото­рый заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. Этот симптом не характе­рен для впервые возникшего приступа, он более присущ повторным присту­пам острого аппендицита, когда в правой подвздошной области уже имеется спаечный процесс, обусловливающий появление болей при положении боль­ного на левом боку.

Сходен с ним симптом Бартомъе-Михельсона: усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на ле­вом боку. Усиление болезненности объясняется тем, что в этом случае петли тонких кишок и большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный от­росток, отходят влево и он становится более доступным для пальпации.

Одним из ранних симптомов острого аппендицита является повышение температуры тела, которая при катаральной форме находится в пределах 37,5 градусов. К таким же ранним симптомам относится и повышение числа лейкоцитов, которое составляет 10-12 тысяч.

Флегмотзный аппендицит.Это - наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в стационар.

Боли при флегмопозном аппендиците довольно интенсивные и посто­янные. Они четко локализуются в правой подвздошной области и нередко становятся пульсирующими. Рвота для этой формы острого аппендицита не характерна, но больные жалуются на постоянное чувство тошноты.

Пульс учащен до 80-90/мин. Язык обложен, при осмотре живота отме­чается умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области, а при поверхностной пальпации здесь же, кроме гиперестезии, определяется защитное напряжение мышц брюшной стенки. Оно является симптомом раз­дражения брюшины и свидетельствует о том, что воспалительный процесс охватывает все слои червеобразного отростка, включая и его брюшинный покров.

К другим симптомам раздражения брюшины относится и общеизвест­ный симптом Щеткина-Блюмберга, при котором после надавливания на брюшную стенку резко убирают руку. При этом больной ощущает внезапное усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспали­тельного очага.

Симптом Воскресенского (симптом "рубашки", симптом скольжения, симптом "простыни") определяют следующим образом: через рубашку боль­ного быстро производят скользящее движение рукой вдоль передней брюш­ной стенки от реберной дуги до пупартовой связки. Это движение произво­дят попеременно, вначале слева, а затем справа. При этом происходит зна­чительное усиление болезненности в правой подвздошной области.

Симптом Кръшова I (паховый) - болезненность в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала, что объясняется легкой доступностью париетальной брюшины при этой манипуляции.

Симптом Кръшова II (пупочный) - исследование пупка кончиком паль­ца вызывает болезненность правого верхнего квадранта пупочного кольца.

Вследствие выраженной болезненности в правой подвздошной области глубокая пальпация оказывается затруднительной. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона сохраняют свое значение. Температура тела может достигать 38-38,5 градусов, число лейкоцитов - 12-20 тысяч.

Гангренозный аппендицит. Деструктивная форма, характеризующаяся обширным некрозом стенки червеобразного отростка с развитием гнилост­ного воспаления. Вследствие отмирания нервных окончаний в воспаленном червеобразном отростке субъективное ощущение боли значительно снижает­ся и может даже совершенно исчезнуть.

Признаком наличия интоксикации является вялость больного, значи­тельная тахикардия (100-120/мин.), сухой обложенный язык. Нередко наблю­дается повторная рвота.

При исследовании живота напряжение брюшной стенки становится не­сколько меньше, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации немедленно вызывает резкое усиление болей. Выражены симпто­мы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье- Михельсона. Темпера­тура тела нередко бывает нормальной или может быть ниже нормы (до 36 градусов). Также значительно снижается количество лейкоцитов.

Несоответствие значительной тахикардии уровню температуры на фоне явных признаков тяжелого воспалительного процесса носит название токси­ческих ножнии.. Этот признак характерен для гангренозной формы острого аппендицита и имеет решающее значение в диагностике этой формы заболе­вания.

При прободном аппендиците момент перфорации проявляется возник­новением резчайшей боли в правой подвздошной области. Вновь возникнув, боль остается постоянной и ее интенсивность нарастает. Снова возникает многократная рвота, не связанная с развивающейся интоксикацией, но свя­занная с раздражением брюшины. При осмотре обращает на себя внимание значительная тахикардия, сухой, обложенный коричневым налетом язык. Брюшная стенка ригидна, резко выражены все симптомы раздражения брю­шины. Имеется значительное повышение температуры и числа лейкоцитов;

иногда температура принимает гектический характер.

Для диагностики любых форм острого аппендицита используется еще целый ряд симптомов:

Раздольского - при перкуссии брюшной стенки в правой подвздошной области отмечается болезненность, совпадающая с зоной кожной гипересте­зии Захарьина-Геда;

Пржевальского I - припухлость над правой паховой связкой, вызванная лимфаденитом узлов, расположенных вокруг артерии, огибающей бедро;

Пржевальского II больному трудно поднять правую ногу;

Пржевальского III - больного просят поднять обе ноги, устает быстрее правая из-за болезненности в правой подвздошной области;

Иванова - смещение пупка вправо на 1-2,5 см;

Лараша - отсутствие гиперестезии и гиперэкстензии в правом тазобед­ренном суставе - переразгибание бедра в тазобедренном суставе вызывает напряжение пояснично-подвздошной мышцы;

Ларока - подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки;

Войно-Ясенецкого - тенезмы, понос со слизью. Отмечается при токсиче­ских формах и расположении воспаленного червеобразного отростка в тазу, вблизи прямой кишки, частое мочеиспучкание - при тазовом расположении отростка;

Чугаева - (симптом "струны") - прощупываются сокращенные пучки волокон наружной косой мышцы живота;

Черемского - (симптом покашливания) - при легком покашливании по­является резкая боль в животе, больше в правой подвздошной области;

Промптова - болезненность матки при отодвигании ее кверху пальца­ми, введенными во влагалище или прямую кишку; применяют для диффе­ренциальной диагностики с острым аппендицитом при заболеваниях жен­ских половых органов (при остром аппендиците, как правило, отрицатель­ный);

Зонненбурга - при аппендиците боль - первичное явление, рвбта - вто­ричное;

Мертенса - одновременное появление боли и рвоты (характерен для деструктивного аппендицита).