Уход за онкологическими пациентами со стомами 9 страница
Диагностика. Диагноз рака поджелудочной железы в поздних стадиях заболевания больших трудностей не представляет. Диагноз на ранних стадиях заболевания возможен при применении специальных инструментальных методов исследования.
С помощью рентгенологического исследования можно установить признаки рака поджелудочной железы (разворот подковы двенадцатиперстной кишки, деформация контуров кишки и пило-рического отдела желудка, сужение просвета кишки и замедление эвакуации желудочного содержимого). Более полную информацию можно получить, используя данные компьютерной томографии, ангиографии, ультразвукового исследования и эндоскопической ретроградной хо лангиопанкреатографии.
Лабораторные данные. При обтурационной желтухе и вторичном холангите нередко отмечается лейкоцитоз (до 20 • 109/л и более), выраженный сдвиг формулы белой крови влево, повышается СОЭ. Нарастает содержание билирубина крови, отсутствует стер-кобилин в испражнениях, уменьшается, а затем перестает определяться уробилиноген в моче. Активность аминотрансферазы чаще всего нормальная или повышена незначительно.
В результате нарушения внепшесекреторной функции железы значительно снижается концентрация ее ферментов в дуоденальном содержимом. В кале появляется большое количество непереваренных мышечных волокон (креаторея) и капель нейтрального жира.
Большое значение для диагностики рака головки поджелудочной железы имеет выявление раковых клеток в цитологических препаратах из дуоденальной жидкости.
Лечение. На ранних стадиях заболевания применяются радикальные операции, на поздних стадиях некоторым больным показаны паллиативные операции.
При раке головки и тела поджелудочной железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия (удаление всей поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов). Операцию завершают наложением холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза.
Паллиативные операции проводят с целью устранения желтухи, улучшения пассажа по двенадцатиперстной кишке, включения в процесс пищеварения поджелудочной железы, снятия болей. К паллиативным операциям относятся: наложение обходных анастомозов и эндоскопическое или чрезкожное чреспеченочное эндопротезирование (стентирование). Стенты могут быть пластмассовыми и из металлической сетки.
Прогноз после радикальных операций при раке поджелудочной железы зависит от размеров опухоли, состояния регионарного лимфатического аппарата, инвазии окружающих тканей. При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах пятилетняя выживаемость составляет 40—50 %, а при их наличии — 8 % . При опухолевой инвазии сосудов продолжительность жизни в среднем составляет 11 мес, при отсутствии ее — 39 месяцев.
Использование предоперационной химио- и лучевой терапии малоэффективно, так же, как и послеоперационное. При неоперабельных опухолях до сих пор не найдены эффективные схемы лучевой или химиотерапии.
Вопросы для самоконтроля
1. Перечислите этиологические факторы рака поджелудочной
железы.
2. Где может локализоваться опухоль в поджелудочной железе?
3. Назовите гистологические формы рака поджелудочной железы.
4. Какие пути метастазирования рака поджелудочной железы вы знаете?
5. Какими клиническими симптомами проявляется рак головки поджелудочной железы?
6. Какой симптом выступает на первый план при раке тела поджелудочной железы?
7. Назовите основной метод лечения рака поджелудочной железы.
14.4. РАК ПЕЧЕНИ
Первичный рак печени развивается на фоне предшествующих хронических заболеваний печени — цирроза, гематохроматоза, паразитарных поражений (амебиаз, описторхоз и др.). Цирроз печени имеется у 60 % больных гепатоцеллюлярным раком, а у 4,5 % больных циррозом выявляют рак печени.
Злокачественные опухоли печени встречаются намного чаще доброкачественных опухолей. Метастатические опухоли печени встречаются в 30 раз чаще, чем первичные.
К первичным злокачественным опухолям печени относятся: гепатоцеллюлярный рак, развивающийся из гепатоцитов, и хо-лангиоцеллюлярный рак, развивающийся из эпителия желчных внутрипеченочных протоков. Гепатоцеллюлярная карцинома наиболее часто встречается у жителей Африки и Азии. В последнее время частота случаев заболевания возрастает и в западных странах, что связывают с распространением вирусного гепатита В и С, который является наиболее частой причиной развития гепато-целлюлярной карциномы.
Определенное значение имеет употребление пищи, зараженной грибковыми афлатоксинами.
Алкогольный, постнекротический и особенно пигментный цирроз печени имеют предрасположенность к злокачественному перерождению.
Международная классификация по системе TNM Применима только для первичного гепатоцеллюлярного рака и холангиокарциномы печени. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.
Анатомические области
1. Печень.
2. Внутрипеченочный желчный проток.
Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
ТО — первичная опухоль не определяется,
Т1 — солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов,
Т2 — солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, или множественные опухоли до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов, ограниченные одной долей, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов,
ТЗ — солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении синвазией сосудов, или множественные опухоли не более 2см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, ограниченные одной долей, или ограниченные одной долей множественные опухоли, каждая из которых имеет более 2 см в наибольшем измерении, с инвазией сосудов или без нее,
Т4 — множественные опухоли в обеих долях, или опухоль (и), поражающая основную ветвь портальной или печеночной вен, или опухоль (и) с распространением на прилежащие органы (кроме желчного пузыря), или опухоль (и) с прорастанием висцеральной брюшины.
N — регионарные лимфатические узлы (лимфатические узлы ворот печени, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке):
Nх — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов,
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами,
М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,
М0 — нет признаков отдаленных метастазов,
М1 — имеются отдаленные метастазы.
Клиника. Первичный рак печени возникает на поздних стадиях предшествующего заболевания или во время развития осложнений. Это значительно затрудняет своевременную диагностику и лечение. На первый план выступают общие симптомы опухолевого процесса: общая слабость, похудание, утомляемость, анорексия, снижение трудоспособности, психическая депрессия, боль в животе. Боль чаще локализуется в правом подреберье или в эпи-гастральной области, носит постоянный характер и не связана с приемом пищи. Постепенно боль усиливается, что требует применения наркотических анальгетиков. Отмечается увеличение печени. При пальпации печень выступает из-под реберной дуги, поверхность ее бугристая. Часто у больных отмечается повышение температуры тела, что может имитировать инфекционное заболевание. В более поздних стадиях развивается асцит, желтуха.
Возможно прорастание опухоли в правое предсердие и венозные сплетения пищевода. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода может стать смертельным осложнением. К другим осложнениям относятся: разрыв опухолевого узла с кровотечением в брюшную полость, распад опухоли с ее инфицированием и абсцедированием, гнойный холангит, сдавление магистральных желчевыводящих путей, воротной или полой вены, печеночная энцефалопатия.
Диагностика. Для диагностики используются методы сканирования (радиоизотопное, ультразвуковое, компьютерное), биопсия печени, печеночная артериография.
Лечение. Основной метод лечения — хирургический. Он заключается в резекции печени, объем которой определяется многими факторами. По данным мировой литературы трансплантация печени по поводу гепатоцеллюлярной карциномы была выполнена более чем у 300 больных. Операбельность злокачественных опухолей печени колеблется от 3 до 30 % . Результаты трансплантации печени неудовлетворительны.
Гепатоцеллюлярная карцинома нечувствительна к воздействию ионизирующего излучения, химиотерапия также малоэффективна.
Прогноз, как правило, неблагоприятный.
14.5. РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Рак является наиболее часто встречающейся опухолью желчного пузыря. В большинстве случаев он сочетается с желчнокаменной болезнью или холециститом. Морфологические формы рака: аденокарцинома, папиллярный рак, скирр, иногда плоскоклеточный рак. Рак желчного пузыря рано метастазирует в регионарные лимфатические узлы, что проявляется холестатической желтухой и диссеминацией опухоли. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протока, ворот печени, около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных, чревных и верхних мезентериальных сосудов. Происходит инвазия в печень, двенадцатиперстную кишку, желудок, толстую кишку с образованием фистулы или сдавлением этих органов. В начальных стадиях опухоль клинически не проявляется, но по мере роста и выхода опухоли за пределы желчного пузыря у больных возникают боли в правом подреберье, тошнота, рвота, потеря массы тела, желтуха.
При осмотре и пальпации иногда можно определить плотное или объемное болезненное образование в области желчного пузыря. При УЗИ желчного пузыря выявляется объемное образование, которое может полностью заполнять желчный пузырь. Используется также компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкре-атография, ангиография.
Единственно эффективным методом лечения является хирургический метод (холецистэктомия или холецистэктомия с резекцией доли печени и лимфаденэктомией).
Прогноз при раке желчного пузыря неблагоприятен, так как диагноз устанавливается в большинстве случаев поздно, когда случай становится неоперабельным.
Вопросы для самоконтроля
1. Какие заболевания печени могут привести к развитию рака
печени?
2. Назовите осложнения рака печени.
3. Какой метод наиболее эффективен при лечении больных с раком печени и раком желчного пузыря?
4. Какой прогноз при злокачественных опухолях печени и желчного пузыря?
14.6. РАК ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ
Колоректальный рак занимает одно из первых мест в структуре онкологических заболеваний, и в последние десятилетия прослеживается отчетливая тенденция к его росту. Болеют обычно люди в возрасте от 50 до 70 лет, одинаково часто как мужчины, так и женщины. Колоректальный рак является наиболее частой причиной смерти среди злокачественных заболеваний внутренних органов, поражающих лиц обоего пола. Карцинома ободочной кишки чаще встречается у женщин, а прямой кишки — у мужчин.
Этиология. Важнейшим фактором развития ра^а толстой кишки является характер питания — употребление в пищу большого количества мяса, животного жира, рафинированных углеводов и малого количества клетчатки.
Большая роль в возникновении рака ободочной кишки принадлежит предраковым заболеваниям: полипы и полипоз толстой кишки, ворсинчатые опухоли, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
Рак на фоне длительно текущего неспецифического язвенного колита может развиться в любом отделе толстой кишки. Наиболее часто это происходит в восходящей и поперечной ободочной кишке.
Болезнь Крона толстой кишки (гранулематозный колит) в 20 раз увеличивает возможность развития раковой опухоли. Рак, развившийся на фоне гранулематозного колита, чаще всего наблюдается у больных моложе 40 лет и локализуется в правой половине толстой кишки.
Значительную роль играет генетическая предрасположенность. Риск развития рака толстой кишки у лиц, родственники которых страдали этим заболеванием, приблизительно в три раза выше.
Больные, перенесшие резекцию сегмента толстой кишки по поводу рака, отличаются повышенным риском развития новой первичной опухоли в оставшемся ее сегменте.
Редко, но возможна малигнизация прямокишечных свищей при хроническом парапроктите. Возможна также малигнизация при актиномикозе параректальной клетчатки, кокцидиоидозе, венерическом лимфогранулематозе (четвертая венерическая болезнь, болезнь Никола — Фавра), эндометриозе прямой кишки.
К факторам риска можно отнести уменьшение физической активности, влияющей на моторику кишки, и запоры, связанные с хроническим заболеванием кишечника. Неблагоприятным фактором является наличие в анамнезе рака женских гениталий или молочной железы.
Рак ободочной и прямой кишок распространяется путем:
- прямого прорастания через кишечную стенку,
- гематогенного метастазирования,
- лимфогенного метастазирования в регионарные лимфатические узлы,
- метастазирования внутри просвета кишки,
- периневрально.