Данные лабораторных и инструментальных исследований
История болезни
Мирова Сергея Семеновича
Клинический диагноз: острое отравление этиленгликолем
средней степени тяжести.
Зав. каф.: д.м.н., доцент
Шкатова Елена Юрьевна
Преподаватель: к.м.н., ассистент
Оксузян Артур Валерьевич
Куратор: студент 311 группы
лечебного факультета
Фаррахов Марат Тальгатович
Ижевск 2011
Общие сведения (паспортные данные).
1. ФИО: Миров Сергей Семенович
2. Возраст: 33 года
3. Пол: мужской
4. Национальность: русский
5. Профессия: грузчик
6. Адрес предприятия, на котором работает: ООО «Овощи и фрукты», ул. Молодежная, 77.
7. Семейное положение: не женат.
8. Место жительства: Ижевск, ул. Труда, д. 2, кв. 40
9. Дата заболевания: 13.05.11.
10. Дата поступления в клинику: 14.05.11
Дата курации: 14.05.11
Анамнез настоящего заболевания(Anamnesis morbi)
Основные жалобы больного при поступлении.
Жалобы на общую слабость, головную боль, головокружение, нарушение координации движения в виде шаткости походки, озноб, тошноту, многократную рвоту, сильные боли в животе (наиболее выраженные в эпигастральной области) и в пояснице, сильную одышку. Жалобы на сниженное мочеотделение.
Развитие и течение заболевания
Больным себя считает с 13 мая 2011 года, когда через 12 часов после приема внутрь с целью опьянения около 250 мл разведенного водой антифриза появились слабость, головокружение, головная боль, боль в животе, затруднение дыхания. Самостоятельно вызвал бригаду скорой помощи. Был госпитализирован в токсикологическое отделение 1 РКБ.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae).
Родился в Ижевске. В развитии в раннем детстве и подростковом возрасте не отставала от сверстников. Образование: окончил Ижевский государственный политехнический колледж. Работает грузчиком в магазине. Условия быта удовлетворительные. Производственная вредность – перенос тяжелых грузов (до 50 кг). Питание хорошее, регулярное. Пища разнообразная, полноценная, достаточной калорийности. Перенесенные заболевания – респираторные инфекции, хронический панкреатит. Туберкулез, сифилис отрицает. Вредные привычки: курение, употребление алкоголя каждые выходные (водка 100-200 мл, пиво 500 мл) на протяжении 7 лет. Наследственность: сахарный диабет у матери. Аллергии на пищевые продукты и лекарственные вещества не отмечает. Переливания крови не проводилось.
Объективное исследование
Общий осмотр
Общее состояние средней тяжести. Положение пассивное, сознание спутанное, выражение лица безучастное. Форма головы не изменена, глазные щели симметричные, нормального размера и формы, конъюнктивы физиологичной окраски, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага не наблюдаются. Нос не деформирован. Носогубные складки симметричные, форма рта не изменена. Окраска полости рта цианотичная, без изъязвлений и рубцов. Язык нормального размера, желтоватого цвета, обложен белым налетом, влажность умеренная, сосочки хорошо выражены. Миндалины не увеличены, нормального цвета.
Шея без фурункулов, прямая. Щитовидная железа при пальпации не увеличена. Запах тела обычный, выдыхаемый воздух без постороннего запаха. Конституция нормостеническая, питание умеренное.
Кожа лица и воротниковой шеи гиперемирована; лицо одутловатое, выраженный акроцианоз. Рубцов нет. Коллатеральное кровообращение не выражено. Волосяной покров по мужкому типу. Ногти без изменений формы. Кожные покровы сухие, тургор и эластичность тканей уменьшены. Лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система развита достаточно, сила мышц удовлетворительная. Кости и мышцы при пальпации безболезненны. Позвоночник не искривлен, движения в нем не ограничены. Подвижность суставов сохранена. Патологические стопные рефлексы Бабинского, Гордона положительные.
Выраженные отеки в области лица.
Система дыхания
Форма грудной клетки нормостеническая, местных выпячиваний, деформаций нет. Изгибы позвоночника физиологические, грудная клетка симметричная. Дыхательные движения синхронны с обеих сторон, тип дыхания брюшной. Дыхание глубокое, шумное, с участием вспомогательной мускулатуры, 36 в минуту. Имеется цианоз губ.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание на обеих сторонах грудной клетки симметрично, без изменений. Шум трения плевры не выявлен.
Границы легких:
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Окологрудинная | 5 ребро | — |
| Срединно-ключичная | 6 ребро | — |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток 11-го грудного позвонка |
Активная подвижность слева по средней подмышечной линии 5 см, по средней лопаточной 4 см, справа по срединно-ключичной линии 4 см, по средней подмышечной линии 5 см, по средней лопаточной 5 см. Высота стояния верхушек легких справа 4 см, слева 5см выше ключицы, сзади соответствует с обеих сторон 7-му шейному позвонку. Ширина поля Кренига слева 7 см, справа – 6 см. При перкуссии – звук легочной. При сравнительной перкуссии звук одинаков на симметричных участках грудной клетки.
При аускультации в задненижних отделах легких и в межлопаточном пространстве выслушиваются звучные мелкопузырчатые влажные хрипы. Шум трения плевры не выслушиваются. Бронхиальное дыхание выслушивается неясно в проекции прохождения трахеи. Бронхофония в виде неясного слабого бормотания.
Система кровообращения
Сердечный горб не выражен, выпячиваний и пульсации в области грудной клетки нет. Верхушечный толчок на глаз не виден, эпигастральной пульсации нет. «Пляска каротид» отсутствует, симптом Альфреда-Мюссе отрицательный, пульсации сосудов на других участках тела нет, венного пульса нет. Варикознорасширенных вен на ногах нет, расширенных подкожных вен на грудной клетке нет, псевдокапиллярный пульс Квинке, симптом «червячка» не выявлены.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье слева по срединно-ключичной линии, ритмичный. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Частота пульса 85 ударов в минуту, пульс симметричный по напряжению на обеих руках, ритмичный, среднего наполнения и напряжения, быстрый, большой, дефицита пульса нет. Артериальное давление 130/100 мм.рт.ст.
Границы сердца: справа правый край грудины; слева – 1 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии; верхняя –3 ребро.
Сосудистый пучок не выступает за края грудины.
Аускультация:
I точка – 2 тона, 1 тон приглушен, тембр не изменен, изменения конфигурации нет, тоны ритмичные. Выслушивается систолический шум.
II точка – 2 тона, 1 тон приглушен, тембр не изменен, изменения конфигурации нет, тоны ритмичные.
III точка – 2 тона, 2 тон громче 1, тембр не изменен, громкость средняя, изменения конфигурации нет, тоны ритмичные.
IV точка – 2 тона, 2 тон громче 1, тембр не изменен, громкость средняя, изменения конфигурации нет.
V точка – 2 тона, 2 тон громче 1, тембр не изменен, громкость средняя.
Шум трения перикарда не выслушивается, тонов Траубе и шума Виноградова-Дюрозье над бедренной артерией нет, шума «волчка» при аускультации бедренных вен нет. Шумов при аускультации аорты, сонной и подключичной артерий нет. Симптом Сиротинина-Куковерова отрицательный.
Пищеварительная система
Осмотр ротовой полости см. в Общем осмотре.
Живот вздут, не участвует в акте дыхания, симметричен, перистальтические движения не видны. Пупок втянут, расширенных подкожных вен нет. Пигментация, цианотические участки отсутствуют. Живот при поверхностной пальпации мягкий, болезненный, грыжевых ворот, и расхождения прямых мышц живота нет, опухолевидных образований, флюктуации, увеличения органов брюшной полости нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, аппендикулярные точки Мак-Бурнея, Ланца, Губергрица безболезненны.
Глубокая пальпация по Образцову-Стражешко.
Сигмовидная кишка – цилиндрической формы, умеренно безболезненная, толщина 3 см, поверхность гладкая, локализуется в левой подвздошной области, подвижность слабая, не урчит.
Слепая кишка – цилиндрической формы, толщина 3,5 см, урчит при пальпации, без боли, локализуется в правой подвздошной области, подвижность слабая.
Подвздошная кишка – локализуется в правой подвздошной области, форма цилиндрическая, толщина 2 см, поверхность гладкая, безболезненная, подвижности нет, есть слабое урчание.
При пальпации желудка большая кривизна на 2 см выше пупка, малая кривизна не пальпируется. Привратник пальпируется в области правой прямой мышцы живота, плотной консистенции.
Поперечная ободочная кишка не пальпируется.
Аппендикс не пальпируется.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки – слабое урчание, безболезненны, поверхность гладкая.
Печеночный изгиб толстого кишечника – безболезненный, урчания нет, форма овальная.
Печень: нижний край расположен на 1,5 см ниже правой реберной дуги, уплотненный, поверхность гладкая, безболезненный, пульсации нет.
Желчный пузырь: не пальпируется.
Селезенка по Сали и Образцову не пальпируется.
Перкуссия живота: свободной жидкости в брюшной полости нет.
Симптомы Образцова, Менделя отрицательные, перкуторные размеры печени по Курлову – срединно-ключичная линия - 11см, срединная – 10 см, косой размер – 9 см.
Перкуторные размеры селезенки: поперечник – 4 см, длинник – 8 см.
Аускультация: выслушиваются перистальтические шумы, шумов трения брюшины нет.
Мочевыделительная система
Гиперемии, припухлости, покраснения, рубцов, сыпи в области почек не обнаруживается. Почки не пальпируются. Симптом сотрясения положителен с обеих сторон. При перкуссии мочевой пузырь не определяется.
Предварительный диагноз
Основной: Острое отравление этиленгликолем средней степени тяжести
Осложнения основного: острая почечно-печеночная недостаточность
Сопутствующая патология: отсутствует
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Анализ крови от 14.05.11
Эритроциты 4,45*1012 /л
Лейкоциты 6,8 *10^12 /л
Hb 118 г/л
СОЭ 15 мм/ч
ПТИ 98%
Фибриноген 3 г/л
Лейкоциты: 6,9*109/л
- сегментоядерные нейтрофилы: 60%
- палочкоядерные нейтрофилы: 2%
- лимфоциты: 28%
- моноциты: 6%
- эозинофилы: 3%
- базофилы: 1%
Биохимический анализ крови от 14.05.11
Билирубин непрямой 30,0 мкмоль/л
Холестерин 5,1 ммоль/л
В-липопротеиды 2,0 г/л
К+ 7 ммоль/л
Na+ 140,0 ммоль/л
Са+ 2,2 ммоль/л
Мочевина 22 ммоль/л
АСТ 50,1 ед/л
АЛТ 48,0 ед/л
Глюкоза 5,1 ммоль/л
Общий белок: 45 г/л
Анализ мочи от 14.05.11
Цвет бурый
Удельный вес 1009
Белок 1,26 г/л
Лейкоциты покрывают всё поле зрение
Гиалиновые цилиндры 2-3 в п. зр.
Эритроциты измененные 40-50 в п. зр.
Присутствуют кристаллы оксалата кальция.
Функциональная проба по Зимницкому от 14.05.11
| Порции | Количество мочи в мл. | Удельный вес |
| 40,0 30,0 20,0 ДД = 140,0 | ||
| 50,0 30,0 30,0 60,0 НД = 170,0 |
Проба Реберга от 14.05.11
Суточный диурез 0,31 л.
Клубочковая фильтрация 47,3 мл/мин
Канальцевая реабсорбция 83,8 %
ЭКГ от 14.05.11
Ритм синусовый. Амплитуда зубца R уменьшена с сопутствующим увеличением глубины зубцов S. Наблюдается депрессия сегментов ST и удлинение интервалов PQ, уширение зубцов Р с уменьшением их амплитуды.
Заключение: на ЭКГ признаки гиперкалиемии.
Клинический диагноз
Основной: Острое отравление этиленгликолем средней степени тяжести.
Осложнения основного: острая почечно-печеночная недостаточность.
Сопутствующая патология: отсутствует.