Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнила студентка 6 курса
Лечебного факультета 45 группы
Кайзер Эльвира Олеговна.
Проверила Бирон Элла Валерьевна.
Москва 2012
ФИО: ЛЕА
Возраст: 22
Постоянное место жительства: Московская область, Люберецкий район, пос. Томилино.
Место работы, профессия или должность: не работает
Дата поступления в клинику: 15.08.2012
Дата курации: 15.10.2012
Жалобы больного на момент поступления:
Не предъявляет
Жалобы больного на момент курации
Не предъявляет
Anamnesis morbi
Последнее флюорографическое обследование в 2008 году – норма. Пациентка перенесла в начале июля 2012 года простудное заболевание, лечилась аспирином. В июле 2012 года проведении флюорографического обследования (при проф осмотре для получения водительского удостоверения) – выявлены изменения в легких, при обследовании у терапевта им была назначена терапия: 10 дней Амоксиклав, АЦЦ. После проведенного лечения, при контрольном рентгенографическом исследовании – без динамики. Назначены уколы Триаксона 10 дней. После проведенного лечения – без динамики. Был поставлен диагноз – инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого и в июле 2012 года больная была госпитализирована в УКБ ФП для лечения.
Anamnesis vitae
Больная проживает в Московской обл., в 3-х комнатной квартире с родителями, условия проживания удовлетворительные.
Прием алкоголя и курение больная отрицает.
Больная имеет диплом о высшем образовании МГУ ПП по специальности ветеринарный врач. В настоящее время больная не работает.
Контакт с туберкулезным больным не установлен.
Сведенья о последних реакциях манту – отрицательные.
Семейный анамнез: заболевание туберкулезом среди близких родственников не наблюдалось. У деда – сахарный диабет, у бабушек – онкология.
Аллергологический анамнез: пищевая аллергия на цитрусовые, шоколад, фрукты, молоко, яйца.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха.
Загранпоездки: Таиланд 2011г.
Заключение:
Больная проживает в неблагоприятном районе по туберкулезу (МО)
Данные объективного обследования.
Общее состояние удовлетворительное, положение активное.
Конституция: нормостеник
Рост 172см, вес 64кг.
Кожные покровы: влажные красно-розового цвета, на коже лица эритематозные высыпания.
На левом плече рубец после введения БЦЖ - отсутствует.
Ногти и волосы без особенностей.
Видимые слизистые: бледно-розового цвета.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание через нос свободное. ЧД 18 в минуту. Болезненность при пальпации грудной клетки – отсутствует.
Перкуссия легких: ясный легочный звук. Аускультация: дыхание везикулярное, без патологии.
Пульс ритмичный, ЧСС 64 в минуту, АД 100/60 мм рт ст на обеих плечевых артериях. Видимая пульсация артерий не наблюдается.
Область сердца не изменена. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, без особенностей, ритм правильный.
Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика – норма. Край печени не определяется, болезненность не определяется. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Нервная система и психическая сфера: жалоб на головные боли не предъявляет; чувствительность и рефлексы в норме. Больная ориентирована во времени и пространстве, на контакт идет активно.
Эндокринный аппарат: без особенностей.
Мочеполовая система: Жалоб на боли не предъявляет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание в норме. Отеков нет.
Гинекологический анамнез: менархе с 14лет, установились сразу, продолжительность 5 дней, умеренные, Б-0, Р-0, А-0.
Заключение:
По данным физикального обследования патологии и факторов риска для заболевания туберкулезом не выявлено.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
Фибробронхография(22.08.2012)
Патологии тбд не выявлено. БАЛ.
Иммунологическое исследование (18.09.2012):
Значительно повышен ИРИ за счет относительного повышения Т-хелперов и низкого Т-цитотоксических лимфоцитов (в относит. и абсолют. показателях). Повышено относительное содержание NK-клеток. Синтез IgG резко снижен; IgA – повышен. Рекомендовано: 1 г лутоксим 3% 2,0 в/м – через день N20 раз, Ig человеческий в\в капельно 25 мл N 31 раз в 2-3 недели. Повторить исследование через 1,5 месяца.
УЗИ: небольшой изгиб в области восходящего отдела желчного пузыря.
ЭКГ (16.08.2012): Ритм синусовый, ЧСС65 уд/мин, нормальная ЭОС.
ФБС (22.08.2012): Патологии в бронхах не выявлено.
Рентгенография грудной клетки:
На рентгенограмме органов грудной клетки с участием данных R-архива слева в верхней доле участок инфильтрации легочной ткани со значительным частичным её рассасыванием (в сравнении с 9.08.12). Размеры и количество деструктивных участков значительно уменьшилось. В нижней доли правого легкого немногочисленные очаги с явлениями частичного рассасывания в динамике.
Заключение: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения.
ОАК (16.08.12): эритропения, снижение гематокрита.
ОАК (04.10.12): в пределах нормы.
ОАМ (16.08.12): обнаружены бактерии в слизи.
ОАМ (04.10.12): в пределах нормы.
БХ крови (16.08.12): незначительное повышение АСТ (42.0)
БХ крови (04.10.12): незначительное повышение АСТ (41.1)
Микобактериологическое исследование (23.08.12): массивность роста 3КОЕ
Микроскопия: исследование на кислотоустойчивость микобактерии (21.08.12): конт
Микроскопия: исследование на кислотоустойчивость микобактерии (04.10.12): отриц.
ПЦР (22.08.12): ДНК микобактерии туберкулеза обнаружена.
ФВД (16.08.12): in 1.05, ex 1.02 (в пределах нормы)
Консультация окулиста: лечение этамбутолом не противопоказано.
Серопротеины (17.08.12): альбумин незначительно снижен, бета-глобулин повышен.
Серопротеины (05.10.12): альбумин незначительно снижен.
Клинический диагноз:
Основной: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого МБТ – облаковидной сегментарной формы в фазе распада и обсеменения.
Сопутствующий: Пищевая аллергия.
Обоснование клинического диагноза:
1. Этиология: больная проживает в неблагоприятном районе по туберкулезу (МО), иных факторов риска не обнаружено.
2. Обнаружены прямые и косвенные признаки туберкулеза:
- прямые: многократное микобактериологическое исследвание с обнаружением МБТ, гистология +, ПЦР +
- косвенные: по данным R-граммы локазизаця поражения верхняя доля левого легкого; отсутствие эффекта от ранее проводимой неспецифической АБ терапии (Амоксиклав, Триаксон); положительный эффект от проводимой протувотуберкулезной терапии; несоответствие между клинической картиной - отсутствие жалоб и отсутствие патологии при физикальном осмотре при наличии яркой рентгенологической картины и положительных анализах на МБТ.
3. Обоснование облаковидной сегментарной формы инфильтративного туберкулеза: неоднородное затемнение верхней доли левого легкого.
4. Обоснование фазы распада и обсеменения: наличие свжеих очагов в верхней доле правого легкого, очагов деструкции в нижней доли правого легкого в R-архиве (в данный момент большинство которых подверглось рассасыванию).
Лечение:
- Изониазид 0,3 х 2 раза - противотуберкулезное средство; действует бактерицидно, угнетает синтез миколиевых кислот, являющихся важнейшим компонентом клеточной стенки микобактерий. Особенно активен в отношении быстроразмножающихся микроорганизмов (в т.ч. расположенных внутриклеточно).
- Пиразинамид 1,5 – противотуберкулезное средство; действует на внутриклеточно расположенные микобактерии, хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения. Более эффективен в кислой среде. В зависимости от дозы оказывает бактерицидный или бактериостатический эффект. В ходе лечения возможно развитие резистентности, вероятность которой снижается при сочетании с др. противотуберкулезными ЛС.
- Витамин B6 60 мг (30 мг х 2р) – витамин группы B6 (пиридоксин); назначается в связи с нейротоксичным побочным действием изониазида, такого как снижение синтеза данного витамина посредством угнетающего воздействия на пиридоксаловые ферменты.
- Канамицин 1,0 вм\м в 10:40 - антибиотик, аминогликозид; нарушает образование комплекса транспортной и матричной РНК (30S субъединицей рибосомы) и блокирует синтез протеинов, повреждает мембраны микробной клетки; эффективен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также кислотоустойчивых бактерий, в т.ч. Mycobacterium tuberculosis (в т.ч. устойчивых к стрептомицину, ПАСК, изониазиду и др. противотуберкулезным ЛС, кроме виомицина).
- Этамбутол 1,2 в 16:30 - противотуберкулезный препарат; действует бактериостатически; проникает в активно растущие клетки микобактерий, ингибируя синтез РНК, нарушает клеточный метаболизм, вызывает прекращение размножения и гибель бактерий. Активен только в отношении интенсивно делящихся клеток. Подавляет рост и размножение микобактерий туберкулеза, устойчивых к стрептомицину, изониазиду, ПАСК, этионамиду, канамицину. При монотерапии устойчивость микобактерий развивается достаточно быстро.
- Эримфат 300 мг - полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, противотуберкулезное ЛС I ряда. В низких концентрациях оказывает бактерицидное действие на Mycobacterium tuberculosis.
- Фтизоактив 1 таб. 3 р\сут - противотуберкулезное комбинированное средство.
Изониазид действует бактерицидно, угнетает синтез миколиевых кислот, являющихся важнейшим компонентом клеточной стенки микобактерий. Особенно активен в отношении быстроразмножающихся микроорганизмов (в т.ч. расположенных внутриклеточно).
Пиридоксин снижает риск развития периферических невритов, вызываемых противотуберкулезными ЛС.
Дифференциальный диагноз:
- Пневмония (локализация не та, хрипов нет, отсутствие эффекта от неспецифической терапии)
Прогноз:Относительно благоприятный. Учитывая анамнез, очаги деструкции могут рассосаться, однако после лечения могут остаться фиброзно-очаговые поля с деформацией легочной ткани.
Работа в очаге инфекции:
Очаг – 4, мероприятия в очаге – текущая дезинфекция без хлорсодержащих веществ (ежедневная влажная уборка, проветривание). Заключительная дезинфекция не проводится.
Режим III химиопрофилактики.
Группа IА (впервые выявленный туберкулез).