Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отслоение плаценты, расположенной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в І–ІІ периодах родов. Частота отслойки составляет от 0,3 до 0,5 % общего количества родов, или 1–2 % всех беременностей, и до 30 % причин материнской смертности.
Классификация(основана на степени отслойки плаценты от стенки матки и локализации отслойки):
1. Полная отслойка (отслойка всей плаценты).
2. Частичная отслойка:
— краевая.
— центральная.
Анатомическая классификация
В соответствии с локализацией гематомы с анатомической точки зрения существует пять видов преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
1. Кровоизлияние под оболочки, то есть субхорионическая гематома.
2. Кровоизлияние в области нижнего края плаценты — первым его признаком будет кровотечение из половых путей.
3. Кровоизлияние в амниотическую полость после разрыва оболочек.
4. Кровоизлияние под плаценту — образуется большая ретроплацентарная гематома.
5. Кровоизлияние в толщу миометрия — происходит инфильтрация межмышечных промежутков кровью, а в тяжелых случаях формируется так называемая матка Кювелера.
Клиническая классификация
Page с соавт. выделяют четыре степени тяжести отслойки плаценты (табл. 1).
Основные звенья патогенеза:спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа. Неспособность матки к эффективному сокращению в результате того, что сосуды не пережаты, и образуется ретроплацентарная гематома.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это не что иное, как переход хронической формы недостаточности маточно-плацентарного кровообращения в острую с определенной клинической симптоматикой. Этому осложнению всегда предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения в виде последовательно возникающих изменений: спазма артериол и капилляров базального отдела децидуальной оболочки, входящего в состав материнской части плаценты, повышения вязкости крови со стазом эритроцитов, их агрегацией, лизисом и высвобождением кровяного тромбопластина, синдрома ДВС. Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки, повышению ее проницаемости. Это способствует разрыву артериол, капилляров, формированию микрогематом, постепенно сливающихся, разрушающих базальную пластинку децидуальной ткани, захватывающих межворсинчатые пространства и образующих в месте отслойки плаценты все увеличивающуюся ретроплацентарную гематому.
Клинико-диагностические критерии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может быть у беременных в случае следующей патологии:
— преэклампсия;
— заболевания почек;
— изоимунный конфликт между матерью и плодом;
— перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, большой плод);
— заболевания сосудистой сис-темы;
— сахарный диабет;
— заболевания соединительной ткани;
— воспалительные процессы матки, плаценты;
— аномалии развития или опухоли матки (подслизистые, интрамуральные миомы).
Непосредственной причиной могут быть:
— физическая травма;
— психическая травма;
— внезапное уменьшение объема околоплодных вод;
— абсолютно или относительно короткая пуповина;
— патология сократительной деятельности матки.
Клинические симптомы
1. Болевой синдром: острая боль в проекции локализации плаценты, которая потом распространяется на всю матку, спину и становится диффузной. Боль наиболее выражена при центральной отслойке и может быть не выраженной при краевой отслойке. При отслойке плаценты, которая расположена на задней стенке, боль может имитировать почечную колику.
2. Гипертонус матки вплоть до тетании, которая не снимается спазмолитиками, токолитиками.
3. Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от степени тяжести и характера (краевая или центральная отслойка) от незначительного до массивного. Если формируется ретроплацентарная гематома, внешнее кровотечение может отсутствовать.
Диагностика
1. Оценка состояния беременной, которая будет зависеть от величины отслойки, объема кровопотери, появления симптомов геморрагического шока или ДВС-синдрома.
2. Внешнее акушерское обследование:
— гипертонус матки;
— матка увеличена в размерах, может быть деформирована с локальным выпячиванием, если плацента расположена по передней стенке;
— болезненность при пальпации;
— затруднения или невозможность пальпации и аускультации сердцебиения плода;
— появление симптомов дистресса плода или его гибель.
3. Внутреннее акушерское исследование:
— напряженность плодного пузыря;
— при излитии околоплодных вод возможна их окраска кровью;
— кровотечение из матки разной интенсивности.
4. УЗ-исследования (эхо-негативное между маткой и плацентой), но этот метод не может быть абсолютным диагностическим критерием, так как гипоэхогенная зона может визуализироваться у пациенток и без отслойки.
В случае отсутствия внешнего кровотечения диагноз преждевременной отслойки плаценты базируется на повышенном тонусе матки, локальной болезненности, ухудшении состояния плода. Кровь из ретроплацентарной гематомы пропитывает стенку матки и формирует матку Кювелера (маточно-плацентарная апоплексия), которая теряет способность сокращаться, что ведет к развитию кровотечений с массивной кровопотерей за счет коагулопатии и гипотонии.
Лечение
Необоснованно запоздалое родоразрешение приводит к гибели плода, развитию матки Кювелера, массивной кровопотери, геморрагического шока и ДВС-синдрома, потере репродуктивной функции женщины.
1. В случае прогрессирующей преждевременной отслойки плаценты во время беременности или в первом периоде родов, при появлении симптомов геморрагического шока, ДВС-синдрома, признаков дистресса плода независимо от срока беременности требуется срочное родоразрешение путем кесаревого сечения. При наличии признаков матки Кювелера — экстирпация матки без придатков.
2. Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.
3. В случае непрогрессирующей отслойки плаценты возможно динамическое наблюдение при недоношенной беременности до 34 недель (проведение терапии для созревания легких плода) в учреждениях, где есть круглосуточное дежурство квалифицированных акушеров-гинекологов, анестезиологов, неонатологов. Проводится мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода, КТГ, УЗИ в динамике.
Особенности кесаревого сечения:
— предшествующая операции амниотомия (если есть условия);
— обязательная ревизия стенок матки (в особенности внешней поверхности) с целью исключения маточно-плацентарной апоплексии;
— в случае диагностирования матки Кювелера — экстирпация матки без придатков;
— при небольшой площади апоплексии (2–3 очага диаметром 1–2 см или один до 3 см) и способности матки к сокращению, отсутствии кровотечения и признаков ДВС-синдрома при необходимости сохранить детородную функцию (первые роды, мертвый плод) консилиумом решается вопрос о сохранении матки. Хирурги наблюдают некоторое время (10–20 мин) при открытой брюшной полости за состоянием матки и при отсутствии кровотечения дренируют брюшную полость для контроля гемостаза. Такая тактика в исключительных случаях допускается лишь в учреждениях, в которых имеется круглосуточное дежурство акушера-гинеколога, анестезиолога;
— в раннем послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы.
Тактика при отслойке плаценты в конце І или во ІІ периоде:
— необходима немедленная амниотомия, если околоплодный пузырь целый;
— при головном предлежании плода — наложение акушерских щипцов;
— при тазовом предлежании — экстракция плода за тазовый конец;
— при поперечном положении второго плода из двойни выполняется акушерский поворот с экстракцией плода за ножку. В некоторых случаях более надежным будет кесарево сечение;
— ручное отделение плаценты и удаление последа;
— сократительные средства — в/в 10 ЕД окситоцина, при отсутствии эффекта 800 мкг мизопростола (ректально);
— тщательное динамическое наблюдение в послеродовом периоде;
— восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.
И в заключение хочется отметить, что, несмотря на большое внимание к проблеме акушерских кровотечений, их частота снижается медленно. Частота акушерских кровотечений, и особенно материнской смертности в связи с кровотечением, увеличиваются с возрастом женщин. Это во многом зависит от одновременного роста соматических заболеваний и числа предшествовавших беременностей с неблагоприятным исходом. Экстрагенитальные заболевания можно отнести к факторам, способствующим развитию кровотечений как во время беременности, так и при родах. Сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, заболевания почек, щитовидной железы предрасполагают к развитию кровотечений. В прогностическом отношении особенно неблагоприятно сочетание экстрагенитальных заболеваний с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Гинекологическая заболеваемость очень высока у беременных и рожениц, у которых наблюдаются предлежание плаценты, гипо- и атонические кровотечения. Наиболее часто встречаются воспалительные заболевания матки и придатков, миомы, бесплодие, инфантилизм. Это подтверждает значение дистрофических и воспалительных изменений в генезе акушерских кровотечений. У беременных, у которых наблюдается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гинекологические заболевания в анамнезе отмечаются реже и по характеру они ближе к эндокринопатиям. Хорошо известно влияние паритета на развитие кровотечений во время беременности и родов. По данным литературы, более половины акушерских кровотечений и более 80 % смертельных случаев при кровотечениях отмечаются у повторно родящих женщин. Среди беременных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты большинство составляют первородящие, в то время как гипо- и атонические кровотечения у первобеременных женщин возникают редко, а предлежание плаценты фактически всегда развивается на фоне отягощенного акушерского анамнеза. Имеется определенная зависимость между частотой гипотонических кровотечений, предлежанием плаценты и интервалом между родами — чаще развиваются кровотечения во время родов, происходящих после длительного перерыва или следующих друг за другом с интервалом не более 1,5–2 лет. Следует подчеркнуть высокую частоту преэклампсий при акушерских кровотечениях, особенно при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, гипо- и атонических кровотечениях. У беременных с длительно существующей преэклампсией, как правило, развивается хроническая форма синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Изменения в системе гемостаза у беременных с преэкламсией могут явиться причиной быстрого развития глубоких нарушений гемокоагуляции в раннем послеродовом периоде даже при небольшой видимой кровопотере. Изменения в организме, обусловленные длительным нарушением периферического кровообращения при преэклампсии, могут также способствовать развитию геморрагического шока, лишают организм защитных возможностей, способности мобилизовать механизмы компенсации в ответ на патологическую кровопотерю при родах, способствуют формированию необратимого шока. Поэтому при угрожающем или развившемся массивном кровотечении необходимо проведение комплексной интенсивной терапии с участием анестезиолога-реаниматолога. Такая постановка вопроса делает очевидной основную задачу акушера — не допустить массивной кровопотери.
Главным резервом снижения материнской смертности при кровотечениях остается правильно организованная профилактика акушерских кровотечений, начиная с этапа наблюдения за беременными в женской консультации. И особое значение приобретает профилактика патологических кровопотерь в процессе родового акта, в частности настороженность медицинского персонала при родоразрешении женщин с риском развития кровотечения, своевременная правильная оценка возникшего осложнения и его срочное устранение путем проведения лечения в правильно выбранном объеме.