При значительных нарушениях общего состояния показана госпитализация больного

В инфекционную больницу

Хронический рецидивирующий герпес

Противовирусная терапия Витаминотерапия

Период рецидива: вало-цикловир, панвир Растительные противови­русные препараты: алпиза-рин (копеечник желтый), хелепин (хлопчатник) Комплексные витамин­ные препараты, содержа­щие витамины А, С, Ей микроэлементы (триовит и т.п.)

500 мг 3 раза в день в те­чение 5—7 дней 100 мг 5 раз в день внутрь Лечебные дозы препара­тов 1—2 раза в день в те­чение 2—3 недель

Противовирусный препарат встраивается в ДНК возбуди­теля, подавляет его репли­кацию и способствует более длительной ремиссии Противовирусное и иммуно-модулирующее действие Для регуляции окислительно-восстановительных процессов, стимуляции регенерации тка­ней, активизации фагоцитоза и синтеза антител, как противо­воспалительное, иммуности­мулирующее, антиоксидант-ное средство, улучшающее трофику тканей, с целью сти­муляции синтеза белков, сни­жения проницаемости капил­ляров

74 4.1. Герпетическая инфекция

Иммуномодулирующая терапия	Кипферон, виферон (со­держат альфа-интерфе­рон, иммуноглобулин, витамины А, Е, Р, С)	1500 ME в ректальных свечах каждые 12 ч в те­чение 10 дней	Для профилактики рециди­вов и коррекции уровня эндо­генного интерферона
Местное лечение
Обезболивание	0,5—1% растворы анесте­тиков (новокаин, триме-каин, лидокаин и т.п.)	Аппликация растворов анестетиков на болез­ненные эрозии в течение 5 мин. в виде ротовых ванночек	Тормозят проведение возбу­ждения по нервным оконча­ниям
Антисептическая обработка	Протеолитические фер­менты (0,2% раствор дезоксирибонуклеазы, растворы трипсина, хи-мотрипсина)	Смоченные раствором стерильные салфетки накладывают на болез­ненные эрозии	Для очищения эрозий от нек-ротизированных тканей
	1% раствор перекиси во­дорода 0,02% раствор перманга-ната калия 0,06% раствор хлоргекси-дина	Ротовые ванночки в те­чение 15 мин.	Профилактика вторичной инфекции
Противовирусная терапия	Эпиген (аэрозоль 0,1% раствора глицирризино-вой кислоты)	Орошение участков по­ражения слизистой обо­лочки полости рта 6 раз в день в течение 5 дней	Оказывает противовирусное, противозудное и иммуномо-дулирующее действие
	Противовирусные мази (зовиракс, бонафтон, ви-румерц и т.п.)	Смазывание красной каймы губ и кожи вокруг нее несколько раз в день	Противовирусное действие, блокирует вирус в нервных окончаниях
Эпителизирующая терапия	Масляные растворы вита­мина А или Е, масло ши­повника и т.п.	Смоченные в масляном растворе стерильные марлевые салфетки на­кладывают на эрозии	Улучшают обменные процес­сы в эпителии, что ускоряет эпителизацию эрозий
Физиотерапия	Гелий-неоновый лазер и другие виды физиолече­ния	По назначению физио­терапевта	Противовоспалительное и анальгезирующее действие

Перманентное течение

Противовирусная терапия

Циклоферон Панавир (растительный препарат — полисахарид из ростков картофеля)

2 мл 12,5% раствора в/м 2 дня ежедневно, затем через день, на курс 5—10 инъекций в зависимости от интенсивности пора­жений Внутрь. 0,2 мг активно­го вещества на 5,0 мл изотонического раство­ра хлорида натрия в/в двукратно с интервалом 24 ч. Наружно. Гель панавира для смазывания пора­женной поверхности 4— 6 раз в день

Противовирусный препарат, встраивающийся в ДНК ви­руса, подавляет его реплика­цию и способствует более длительной ремиссии Биологически активный по­лисахарид растительного про­исхождения, относящийся к классу гексозонных гликози-дов, оказывает противовирус­ное и иммуномодулирующее действие

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 75

Лечение хронического рецидивирующего герпе­са должно быть направлено на предотвращение ре­цидивов. Для этого необходимо устранить местные очаги инфекции (хронический тонзиллит, кариес зубов и его осложнения, хронические воспалитель­ные заболевания тканей пародонта, хронические хейлиты и трещины губ). При перманентном тече­нии проводится обследование общего состояния больного для исключения соматической патологии.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациент 19 лет предъявляет жалобы на резкую боль при приеме пищи, разговоре, обильное слю­ноотделение, боль в поднижнечелюстной области, множественные высыпания в полости рта, повыше­ние температуры тела до 38°С, недомогание, голов­ную боль. Считает себя больным 4 дня. Высыпания появились в день обращения к врачу. Ранее заболе­ваний слизистой оболочки полости рта на отмечал.

При осмотре: поднижнечелюстные лимфати­ческие узлы увеличены, болезненны. Красная кай­ма губ сухая, покрыта единичными чешуйками.

Слизистая оболочка полости рта ярко гипере-мирована и отечна. На спинке языка, альвеоляр­ной десне, твердом небе определяются точечные эрозии, покрытые фибринозным налетом, резко болезненные при пальпации. Десна гиперемиро-вана, отечна. Кариозные полости в зубах 17, 16, 37, 36. Гигиена полости рта неудовлетворительная.

Лабораторное исследование цитологических препаратов выявило полиморфноядерные ней-трофилы в стадии некробиоза и гигантские мно­гоядерные клетки. В иммунофлюоресцентном анализе крови Ig M.

Проведите дифференциальную диагностику, установите диагноз, составьте план лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациентка 32 лет предъявляет жалобы на пу­зырьки на красной кайме верхней и нижней губ, болезненную «язвочку» на небе. Считает себя больной 3 дня. Начало заболевания связывает с переохлаждением и незначительным повышени­ем температуры неделю назад. Подобные высыпа­ния появляются на тех же участках 1—3 раза в год.

При осмотре: губы сухие, отечные. На границе с кожей на фоне гиперемии определяются группы плотно расположенных пузырьков. Элементы по­ражения болезненные при пальпации. Поднижне­челюстные лимфатические узлы увеличенные, бо-

лезненные. На слизистой оболочке на границе твердого и мягкого неба слева от центра эрозия не­правильных очертаний с полициклическим конту­ром, окруженная ободком гиперемии, резко болез­ненная при пальпации. Зубы интактны. Аномалии зубных рядов, незначительные зубные отложения.

Лабораторные исследования содержимого пу­зырьков и отпечатка с эрозии на небе выявили ги­гантские многоядерные клетки. Иммунофлюо-рес-центный анализ крови обнаружил Ig G.

Проведите дифференциальную диагностику, установите диагноз, составьте план лечения.

Дайте ответы

1. Акантолиз — это:

1) разрастание сосочкового слоя;

2) утолщение клеток шиповатого слоя;

3) скопление жидкости внутри клеток;

4) скопление жидкости между клетками шиповатого слоя;

5) расплавление межклеточных цитоплаз-матических связей.

2. Первичным элементом поражения при про­
стом герпесе является:

1) пятно;

2) папула;

3) узел;

4) пузырек;

5) пузырь.

3. Элементы поражения при простом герпесе
располагаются:

1) подэпителиально;

2) внутриэпителиально.

4. При простом герпесе для уточнения диагно­
за необходимо провести:

1) биопсию;

2) анализ крови на сахар;

3) общий клинический анализ крови;

4) цитологическое исследование мазка-от­печатка;

5) анализ крови на реакцию Вассермана.

5. В общем анализе крови при герпесе опреде­
ляются:

1)лейкопения;

2) лейкоцитоз;

3) повышенная СОЭ;

4) пониженная СОЭ;

5) повышение числа эозинофилов;

6) повышение числа палочкоядерных ней-трофилов.

6. Обработка элементов поражения при про­
стом герпесе проводится:

1) антисептиками;

76 4.2. Вич-инфекция

2) антибиотиками;

3) противовирусными мазями;

4) противогрибковыми мазями;

5) анестезирующими средствами;

6) эпителизирующими средствами.

7. Препараты, снижающие активность возбу­
дителя заболевания:

1) мазь солкосерил;

2) бонафтоновая мазь;

3) ацикловир в таблетках;

4) аспирин в таблетках;

5) зовиракс в таблетках;

6) преднизолоновая мазь.

8. Для профилактики присоединения вторич­
ной инфекции применяется:

1) мазь солкосерил;

2) мазь ацикловир 5%;

3) линимент сангвиритрин 1%;

4) раствор этакридина лактата 0,2%;

5) раствор хлоргексидина 0,06%;

6) раствор перекиси водорода 1%.

9. С целью ускорения эпителизации применяют:

1) винизол-аэрозоль;

2) бутадиеновую мазь;

3) бонафтоновую мазь;

4) ретинола ацетат 3,4% масляный раствор;

5) солкосерил желе и мазь.

10. В остром периоде простого герпеса плано­
вое лечение твердых тканей зубов и пародонта:

1) показано;

2) не показано.

11. Профилактика вирусных заболеваний
включает:

1) диспансерное наблюдение;

2) повышение защитных сил организма;

3) санацию очагов хронической инфекции в полости рта;

4) соблюдение диеты;

5) ограничение контакта с инфекционными больными. 12.Для общего лечения применяются препа­раты:

1) витаминные;

2) ферментные;

3) гормональные;

4) противогрибковые;

5) болеутоляющие;

6) противовирусные;

7) антигистаминные;

8) жаропонижающие.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1-5. 2-4. 3-2. 4-4.

5 - 1, 3, 6. 6 - 1, 3, 5. 7 - 2, 3, 5. 8 - 3, 4, 5, 6.

9-1,4,5.10-2. 11-2,3,5. 12-1,5,6,7,8.

4.2. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ-инфекция — поражение иммунной сис­темы, приводящее к развитию синдрома приобре­тенного иммунодефицита (СПИД) и смерти.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) отно­сится к семейству ретровирусов и подсемейству медленных вирусов.

Единственный источник вируса — заражен­ный человек на любой стадии.

ВИЧ локализуется в крови, сперме, вагиналь­ном секрете, спинномозговой жидкости, грудном молоке, слюне, моче, поте. Заражение может про­исходить естественным (половой и вертикаль­ный) и искусственным (парентеральный) путем.

Патогенез ВИЧ-инфекции.Каждый вирус имеет сродство к клеткам определенного типа. Тропизм вируса определяется наличием на клет­ке-мишени рецептора для данного вируса и спо-

ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ

Естественный путь заражения	Искусственный путь заражения
половой	вертикальный	(парентеральный)
Половой путь передачи является преобладаю­щим. Источником зара­жения могут быть как мужчины, так и женщи­ны. Заражение половым путем происходит более чем в 85% случаев. Вход­ными воротами служат слизистые оболочки по­ловых органов и прямой кишки	ВИЧможет передавать­ся от матери ребенку в результате проникнове­ния вируса через пла­центу, во время прохож­дения плода через родовые пути, при груд­ном вскармливании. Заражение детей от ВИЧ-инфицированных матерей наблюдается в 30% случаев	Переливание инфици­рованной крови и ее компонентов приводит к заражению ВИЧ в 100% случаев. Парен­теральным путем зара­жаются наркоманы, вводящие наркотики внутривенно. ВИЧ пе­редается через общие шприцы и иглы	Контакт стоматолога с кровью больного при различных лечеб­ных манипуляциях. Возмож­ность травмирования кожных покровов врача острыми инстру­ментами (скальпель, инъекци­онные иглы, боры, диски, эндо-донтический инструментарий) в процессе работы. Заражение больного инструментами при несоблюдении режима дезин­фекции, предстерилизационной обработки и стерилизации

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 77

собностью генома вируса встроиться в геном клетки. ВИЧ имеет сродство к клеточному ре­цептору CD4, а клетками-мишенями для ВИЧ являются преимущественно Т-лимфоциты хел-перы, на плазматической мембране которых на­ходятся сотни рецепторов CD4. Кроме Т-хелпе-ров, такие рецепторы имеются у макрофагов, эпидермальных клеток Лангерганса, эпителиаль­ных клеток, фолликулярных дендритных клеток лимфатических узлов и некоторых других клеток организма.

Попадая в организм, ВИЧ проникает в кровь. Период вирусемии длится 2—4 нед., после чего происходит взаимодействие ВИЧ с поверхно­стью клеток. Мембраны вируса и клетки слива­ются, и вирус внедряется внутрь клетки. В цито­плазме зараженных клеток освобождается вирус­ная РНК, и с помощью фермента обратной транскриптазы (ревертазы) информация с нее переписывается на ДНК клетки-хозяина. При помощи вирусной РНК синтезируется ДНК-ко­пия, которая включается в ДНК клетки-хозяина, образуя провирус.

В дальнейшем при делении клеток каждая но­вая клетка содержит вирусную ДНК. В инфици­рованной клетке происходит репликация струк­турных элементов ВИЧ, из которых формируют­ся новые вирусы, которые, высвобождаясь из клетки, разрушают ее и поражают новые клетки-мишени. Развиваются глубокие необратимые на­рушения иммунной системы, ведущие к возник­новению различных оппортунистических инфек­ций.

Клиника ВИЧ-инфекции.Первичная ВИЧ-ин­фекция проявляется острым ретровирусным син­дромом, как правило, в виде мононуклеозоподоб-ного заболевания с лихорадкой, фарингитом, лим-фаденопатией и сыпью. У части инфицированных клинические проявления сначала могут отсутство­вать. В дальнейшем у одних больных процесс при­обретает длительное непрогрессирующее течение, у других быстро развертывается клиника тяжелей­шей болезни со смертельным исходом.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (В.И. ПОКРОВСКИЙ, 2001)

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений. А. Бессимптомная стадия.

Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

В. Острая инфекция с вторичными заболе­ваниями.

3. Латентная стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний.

4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и сли­зистых оболочек; опоясывающий лишай; повтор­ные фарингиты, синуситы.

Фазы:

—прогрессирование (без противоретрови-русной терапии, на фоне противоретро-вирусной терапии);

—ремиссия (спонтанная, после ранее про­водимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4Б. Потеря массы тела более 10%; необъяс­нимая диарея или лихорадка более 1 мес; воло­систая лейкоплакия; туберкулез легких; повтор­ные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Фазы:

—прогрессирование (без противоретрови­русной терапии, на фоне противоретро­вирусной терапии);

—ремиссия (спонтанная, после ранее про­водимой ретровирусной терапии, на фо­не противоретровитрусной терапии).

4В. Кахексия; генерализованные бактериаль­ные, вирусные, грибковые, протозойные и пара­зитарные заболевания; пневмоцистная пневмо­ния; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внеле-гочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражение центральной нервной системы различной этио­логии.

Фазы:

—прогрессирование (без противоретрови­русной терапии, на фоне противоретро­вирусной терапии);

—ремиссия (спонтанная, после ранее про­водимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

5. Терминальная стадия.

Приведенная классификация позволяет про­вести диагностику, прогнозировать течение забо­левания и определить тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препа­ратов.

JKrJ

78 4.2. Вич-инфекция

Стадия инкубации

Стадия инкубации — период от момента зара­жения до первичных клинических проявлений. На стадии инкубации диагноз может быть только предположительным, так как он базируется на ко­свенных эпидемиологических данных: половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером, пе­реливание крови от серопозитивного по ВИЧ до­нора, парентеральное введение наркотиков несте­рильными шприцами и т.д.

В этой стадии происходит активное размноже­ние вируса без каких-либо клинических проявле­ний. Отсутствуют также антитела к ВИЧ.

Диагноз ВИЧ-инфекции, кроме эпидемиоло­гических данных, должен базироваться на обнару­жении в сыворотке крови пациента ВИЧ, его ан­тигенов и нуклеиновых кислот.

Инкубационный период при заражении ВИЧ длится от 2—3 нед. до нескольких месяцев, в от­дельных случаях от 1 года до нескольких лет.

ВИЧ-инфицированный может попасть на прием к стоматологу на любой стадии заболева­ния. Это могут быть пациенты, не знающие о сво­ем заболевании или скрывающие его. В плане пе­редачи ВИЧ-инфекции представляют опасность больные в стадии инкубации.

Наши рекомендации

Порядок	Выявленные	Патогенетическое	Диагностика
обследования	симптомы	обоснование симптомов