Дифференциальная диагностика. Дифференциальной диагностики требует обычно синдром боли в горле и фарингоскопические признаки воспаления

Дифференциальной диагностики требует обычно синдром боли в горле и фарингоскопические признаки воспаления. Необходимо помнить, что боль в горле может быть симптомом многих местных и системных воспалительных процессов.

Боль в горле и фарингоскопические изменения могут возникать при механическом и химическом раздражении (гастро-эзофагеальный рефлюкс, курение, использование ингаляционных глюкокортикостероидов, стекание отделяемого по задней стенке глотки при постназальном синдроме и интраназальных лекарственных препаратов и тд).

Для исключения инфекционного мононуклеоза (острой Эпштейна-Барр-вирусной или цитомегаловирусной инфекции) необходима оценка всех доступных пальпации групп лимфатических узлов, определение размеров печени и селезенки. В подозрительных на инфекционный мононуклеоз случаях необходимо лабораторное исследование, однако необходимо помнить, что даже такие ранние маркеры, как «атипичные мононуклеары» и иммуноглобулины М к EBV или CMV могут появляться только на 4-7 сутки заболевания.

Любые признаки асимметрии зева, задней стенки глотки, боковых столбов глотки, односторонний отек шеи в обязательном порядке должны рассматриваться как возможный гнойный процесс в клетчаточных пространствах шеи, а также вызывать онкологическую настороженность.

Язвенно-некротические процессы в ротоглотке зачастую могут быть следствием специфической инфекции, иммунодефицита или аутоиммунных процессов.

При атипичной фарингоскопической картине и/или неэффективности стандартной терапии необходимо исключение таких инфекций, гонорея, сифилис.

Также, при упорных, не поддающихся обычной терапии болях в горле требуется проведение дифференциальной диагностики с рядом синдромов, развивающихся при некоторых системных заболеваниях и болезнях нервной системы. Синдром Plummer–Vinson возникает у женщин в возрасте от 40 до 70 лет на фоне железодефицитной анемии. Синдром Шегрена – аутоиммунное заболевание, сопровождающееся, помимо выраженной сухости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, диффузным увеличением слюнных желез. Для синдрома Eagle (стилалгии) характерны сильные постоянные, часто односторонние боли в горле, вызванные удлинением шиловидного отростка, который расположен на нижней поверхности височной кости и может прощупываться над верхним полюсом небной миндалины. Целый ряд невралгий (языкоглоточного или блуждающего нерва) также может быть причиной болей в горле, особенно у пожилых людей.

В таблице 3 представлена дифференциальная диагностика различных состояний, которые могут быть причинами болей в горле.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика при боли в горле

Самая вероятная причина Вирусный фарингит Наиболее опасные заболевания, симулирующие острые фарингиты Сердечно-сосудистые (иррадиация болей в области глотки) стенокардия инфаркт миокарда Злокачественные новообразования рак ротоглотки и полости рта Инфекции острый эпиглоттит (чаще в детском возрасте) перитонзиллярный абсцесс окологлоточный, боковоглоточный и заглоточный абсцессы дифтерия ВИЧ-инфекция Болезни крови агранулоцитоз, острый лейкоз Источники неверного диагноза Инородные тела Инфекционный мононуклеоз Кандидозный стоматит у грудных детей при ингаляциях кортикостероидов на фоне сахарного диабета Болезни, передающиеся половым путем фарингит, вызванный Neisseria gonorrhoeae фарингит, вызванный вирусом простого герпеса 2 типа сифилис Острый тиреоидит Раздражение верхних дыхательных путей (та­бачным дымом, химическими веществами) Дыхание ртом Редкие причины системная склеродермия саркоидоз срединная гранулема лица туберкулез Состояния, вызывающие боли в горле Побочное действие лекарственных средств и интоксикация Анемия Болезни щитовидной железы (острый тиреоидит) Болезни позвоночника Психические нарушения и симуляция

Лечение

В подавляющем большинстве случаев лечение может проводиться амбулаторно. Учитывая инфекционный характер заболевания (как при вирусной, так и при бактериальной этиологии), пациенты требуют изоляции из организованных коллективов и назначение соответствующего эпидемиологического режима дома (использование масок, проветривание).

Показания к госпитализации:

- тяжелое состояние (инфекционный токсикоз, требующий инфузионной терапии);

- социальные (необходимость изоляции из ограниченных коллективов (детские дома, интернаты, воинские части, тюрьмы и тп) или заведомо низкая комплаентность (дети из «неблагополучных» семей);

- наличие гнойных осложнений (паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы, гнойный лимфаденит и тп);

- наличие фоновых заболеваний с вероятностью декомпенсации на фоне острого воспалительного процесса.

Системная антибактериальная терапия

В настоящее время в качестве практически единственного показания к системной противомикробной терапии у иммунокомпетентных лиц рассматривается стрептококковый (БГСА) генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаут-Венсана). Данная концепция отражена во многих зарубежных руководствах и согласительных документах. В связи с этим крайне важна этиологическая расшифровка диагноза, о чем было сказано выше. Таким образом, системная антибактериальная терапия показана 20-30% детей и 5-15% взрослых с ОТФ. К сожалению, в России в данный момент до 95% пациентов с данной патологией получают системный антибиотик, т.е. более 65% - необоснованно. Кроме того, в 71% случаев выбор противомикробного средства можно считать нерациональным.

Целями системной антибактериальной терапии при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются:

- эрадикация возбудителя (БГСА);

- профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних» аутоиммунных);

- ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);

- клиническое выздоровление.

Выбор препарата.

Антибиотикотерапия острого стрептококкового тонзиллофарингита отличается от таковой при других респираторных бактериальных инфекциях (острый бактериальный риносинусит, острый средний отит, пневмония) в силу известности целевого микроорганизма и не является эмпирической.

100% штаммов бета-гемолитического стрептококка группы А in vitro чувствительны к природному пенициллину и, соответственно, всем бета-лактамным препаратам последующих генераций.

В связи с этим стартовым препаратом для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита остается пенициллин (феноксиметилпенициллин внутрь) (уровень доказательности I). Альтернативным препаратом с меньшей кратностью приема является амоксициллин (уровень доказательности I). Необходимо помнить, что аминоаенициллины (в т.ч. амоксициллин) противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью развития токсико-аллергических реакций (т.н. «ампицилиновой» или «амоксициллиновой» сыпи). Поэтому в случаях ОТФ, подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих при этом назначения системной антибактериальной терапии (выделение БГСА) рационально использование феноксиметилпенициллина или цефалоспоринов.

Несмотря на существующую по сей день 100% чувствительность in vitro всех известных штаммов БГСА к пенициллину, начиная с «зари» применения данного антибиотика для лечения стрептококкового тонзиллофарингита появились наблюдения случаев его клинической и микробиологической неэффективности.

В литературе имеется множество объяснений клинической неэффективности: наличие ко-патогенной флоры в полости ротоглотки, продуцирующей бета-лактамазы; ко-агрегация микроорганизмов и образование биопленок; снижение пенетрации пенициллина в ткань миндалин; внутриклеточная локализация возбудителя и др.

О клинической неэффективности можно говорить при отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома) в течение 48-72 часов. В подобном случае необходим пересмотр диагноза (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при уверенности в стрептококковом генезе – смена антибактериального препарата.

У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамные антибиотики возможно назначение пероральных цефалоспоринов II-III поколения, т.к. вероятность перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9% и 0,6% для II и III поколений соответственно (уровень доказательности II).

В случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на бета-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II-III поколений могут быть использованы макролиды или линкосамиды (уровень доказательности II), однако нужно помнить о возможной резистентности БГСА к данным группам препаратов, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту. При этом, резистентность к 14- (эритромицин, краритромицин, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин. спиромицин, мидекамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности.

Длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина (5 дней)(уровень доказательности I). В последнее время появляются данные о сравнимой эффективности более коротких курсов (5-7 дней) пероральных цефалоспоринов II-III поколения, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

При заведомо низкой комплаентности (по социальным показаниям), а также при наличии в анамнезе у пациента или ближайших родственников ревматической лихорадки) в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии возможно однократное внутримышечное введение бензатин-пенициллина (уровень доказательности II).

Суточные дозы, режим введения антибиотиков отражены в таблице 4.

Таблица 4. Суточные дозы и режим введения антибиотиков при остром стрептококковом тонзиллите.

Антибиотик	Доза	Связь с приемом пищи	Длительность лечения
Взрослые	Дети
Препараты выбора
Феноксиметилпенициллин	1,5 г/сут в 3 приема	При m<25 кг 0,375 г/сут в 2 приема, при m>25 кг 750 мг/сут в 3 приема	За 1 час до еды	10 дней
Амоксициллин*	1,5 г/сут в 3 приема или 2,0 г в сут в 2 приема	50 мг/кг/сут в 2-3 приема	Независимо	10 дней
Бензатин-пенициллин**	2,4 млн ед в/мышечно	При m<27 кг 600 тыс.ед, при m>27 кг 1,2 млн ед в/мышечно	Независимо	Однократно
Цефалексин	1,0 г в 2 приема	40 мг/кг/сут в 2 приема	За 30-60 мин до еды	10 дней
При аллергии на пенициллины
Цефуроксим аксетил	1,0 г/сут в 2 приема	20 мг/кг/сут в 2 приема	Сразу после еды	10 дней
Цефтибутен	400 мг/сут в 1 прием	9 мг/кг/сут в 1 прием	Независимо	10 дней
Цефиксим	400 мг/сут в 1 прием	8 мг/кг/сут в 1 прием	Независимо	10 дней
При аллергии на пенициллины и цефалоспорины
Эритромицин***,****	1,5 г/сут в 3 приема	40 мг/кг/сут в 3 приема	За 1 ч до еды	10 дней
Азитромицин****	500 мг/сут в 1 прием	12 мг/кг/сут в 1 прием	За 1 ч до еды	5 дней
Кларитромицин****	500 мг/сут в 2 приема	15 мг/кг/сут в 2 приема	Независимо	10 дней
Джозамицин	1,0 г/сут в 2 приема	40 мг/кг/сут в 2 приема	Между приемами пищи	10 дней
Мидекамицин	1,2 г/сут в 3 приема	50 мг/кг/сут в 2 приема	За 1 час до еды	10 дней
Спирамицин	6 млн МЕ/сут в 2 приема	При m>20 кг 300 тыс МЕ/кг/сут в 2 приема	Независимо	10 дней
При аллергии на бета-лактамы и макролиды
Клиндамицин*****	0,6 г/сут в 4 приема	20 мг/кг/сут в 3 приема	С большим объемом воды	10 дней
Линкомицин*****	1,5 г/сут в 3 приема	30 мг/кг/сут в 3 приема	За 1 час до еды	10 дней

*с осторожностью при подозрении на инфекционный мононуклеоз

** целесообразно назначать при: а) сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибиотиков; б) наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или ближайших родственников; в) неблагоприятных социально-бытовых условиях; г) вспышках А-стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.

*** для эритромицина характерно наиболее частое по сравнению с другими макролидами развитие нежелательных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта

****отмечается рост резистентности БГСА к макролидам, при этом уровень резистентности к 14- и 15-членным макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин, спирамицин, мидекамицин)

*****с приемом линкосамидов наиболее часто ассоциировано развитие псевдомембранозного колита; при MLS_В-фенотипе резистентности отмечается одновременное отсутствие чувствительности ко всем макролидам и линкосамидам.

При рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обуславливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, целесообразно назначение амоксициллин/клавуланата в дозе 875/125 мг х 2 раза в день внутрь в течение 10 дней или терапия пероральными цефалоспоринами II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефтибутен), 16-членными макролидами или линкосамидами по указанным выше схемам (уровни доказательности II (дети) –III (взрослые))

Профилактическое назначение системных антибиотиков при вирусном ОТФ не предотвращает развития бактериальных осложнений и поэтому необоснованно (уровень доказательности I).

Системная противогрибковая терапия

При орофарингеальном кандидозе, сопровождающемся субъективными клиническими жалобами и общей симптоматикой, большой площадью поражения и неэффективностью местной терапии, возможно назначение флуконазола внутрь в дозе 50-100 мг/сут (детям: в дозе 3-6 мг/кг/сут) в 1 прием на срок 7-14 дней.

Симптоматическая системная терапия

Для купирования лихорадки и/или болевого синдрома возможно использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в стандартных рекомендованных дозах. В детском возрасте предпочтение необходимо отдавать препаратам парацетамола или ибупрофена (уровень доказательности I)в дозах 10-15 и 8-10 мг/кг/прием соответственно. Следует предостеречь от необоснованного приема жаропонижающих средств (у детей старше 3 месяцев без фебрильных судорог в анамнезе, согласно рекомендациям ВОЗ, необходимо снижать температуру >39,5°С). Необоснованное медикаментозное купирование лихорадки может затруднить объективную оценку эффективности начатой антибактериальной терапии при стрептококковом ОТФ.

Местная терапия

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен широкий спектр местных средств для терапии ОТФ в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания.

Целью местной терапии является быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки.

Это определяет основные направления местной терапии:

- противовоспалительные и обезболивающие вещества

- антисептики и антибиотики

Местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрептококковом тонзиллите, т.к. не влияет на вероятность развития «поздних» аутоиммунных осложнений.

К наиболее широко используемым местным антисептикам относятся: бензалкония хлорид, гексэтидин, дихлорбензил, амилметакрезол, хлоргексидин, препараты йода, октенидин, мирамистин, биклотимол, сульфаниламиды и другие. При назначении местных антисептиков следует придерживаться разрешенной кратности приема и возрастных ограничений в связи с определенной токсичностью некоторых из них (хлоргексидин) и учитывать возможность развития аллергических реакций (препараты йода, сульфаниламиды).

Группа местных антибиотиков для лечения ОТФ представлена лишь одним препаратом – фузафунгином. В спектр его активности in vitro входят стрептококк группы А, пневмококк, стафилококк, некоторые штаммы нейссерий, некоторые анаэробы, грибы рода кандида (Candida albicans) и Mycoplasma pneumoniae. Описано и противовоспалительное действие препарата.

Местные нестероидные противовоспалительные препараты могут входить как в состав комплексных средств или применяться в виде монопрепаратов. Среди них наиболее часто используются флурбипрофен, бензидамина гидрохлорид. Многие препараты в качестве обезболивающего компонента включают ментол.

Вопрос включения в схему лечения ОТФ противовирусных препаратов, иммунокорректоров, топических и системных бактериальных лизатов, гомеопатических средств остается дискутабельным и требует дальнейшего изучения.

Осложнения

Гнойные (возможны как при вирусном, так и при бактериальном ОТФ):

- паратонзиллит/паратонзиллярный абсцесс

- заглоточный абсцесс (преимущественно, у детей до 6 лет)

- парафарингит / парафарингеальный абсцесс

- боковоглоточный абсцесс

- гнойный лимфаденит

Негнойные осложнения острого стрептококкового тонзиллофарингита:

- острая ревматическая лихорадка (через 2-3 недели после купирования симптомов)

- постстрептококковый гломерулонефрит (обычно на 8-10 день после начала заболевания)

- синдром стрептоккового токсического шока (обычно на 8-10 день после начала заболевания)

- постстрептококковый реактивный артрит

- синдром PANDAS (педиатрический аутоиммунный психоневрологический синдром, ассоциированный со стрептококком)

Немотивированная задержка восстановления трудоспособности, слабость, нестойкий субфебрилитет, артралгии, сердцебиение и нерезко повышенная СОЭ, сохраняющиеся после перенесенного тонзиллита, в сочетании с ростом титров противострептококковых антител (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, анти-ДНКаза В) могут свидетельствовать о дебюте острой ревматической лихорадки. Риск развития ревматической лихорадки существенно нарастает при контакте с ревматогенными штаммами БГСА, а также при наличии данного заболевания, в том числе ревматических пороков сердца, в анамнезе у пациента и/или членов его семьи.

Прогноз

Острый вирусный тонзиллофарингит как заболевание, склонное к саморазрешению у иммунокомпетентных лиц, в подавляющем большинстве случаев заканчивается самостоятельным выздоровлением независимо от проводимого лечения.

Благоприятный исход при остром стрептококковом тонзиллофарингите, который также может разрешиться самостоятельно, определяется отсутствием негнойных осложнений, что достигается назначением системной антибактериальной терапии. При этом задержка старта системной антибактериальной терапии на несколько дней (например, при ожидании результатов бактериологического исследования) не повышает риска развития острой ревматической лихорадки.

Особого внимания заслуживают пациенты с первичными и вторичными иммунодефицитами (в т.ч. ВИЧ-инфекцией), сахарным диабетом, что обусловлено относительно большим риском развития гнойно-некротических осложнений с фульминантным и, иногда, фатальным течением.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бабияк В.И. Клиническая оториноларингология / В.И.Бабияк, Я.А.Накатис – СПб: Гиппократ, 2005 – Часть 4. Глотка – с.412-445.

2. Белов Б.С. Современные подходы к антибактериальной терапии А-стрептококкового тонзиллита// Consillium medicum. Инфекции и антимикробная терапия – 2000 – том 2 - №2 – с.164-168

3. Гаращенко Т.И., Бойкова Н.Э. Острые стрептококковые тонзиллиты у детей и рациональная антибиотикотерапия//Детская оториноларингология ,2013.№4-2014,№1.с.20-25

4. Гаращенко. Т.И., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия ЛОР-заболеваний в детском возрасте.//в кн. рук. для врачей

5. Дарманян А.С. Совершенствование методов диагностики и лечения острых тонзиллитов у детей// Диссертация к.м.н. – Москва – 2010 – 129с.

6. Детская оториноларирнгология под ред. Богомильского М.Р., Чистякова В.Р.,Т.2.-М.:ОАО "Медицина",2005.-с375-318

7. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. с соавт. Антибиотикорезистентность Str.pyogenes в России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС-1//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.2005;7(2);154-166,4.

8. Лопатин А.С. Лечение острого и хронического фарингита. /А.С.Лопатин // РМЖ, Том 9 № 16-17, 2001 – с.58-61

9. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Богданович Т.М., Судиловская Н.Н., Кречикова О.И., Богомильский М.Р., Овчинников Ю.М. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита//

10. Овчинников А.Ю. Острый и хронический фарингит // Вестн. оторинолар. – 1991 - №4 – с.8-10

11. Сидоренко С.В. Проблемы этиотропной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей. Consilium medicum 2002; 4(1): 4–9.

12. Соболь И.М. Острые и хронические неспецифические воспалительные заболевания глотки, гортани и трахеи // Руководство по оториноларингологии – Медгиз, 1963 – том 3, глава 9 – с.228-255

13. Таточенко В.К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. – М.: ИПК Континент-Пресс, 2008 – 256с.

14. Фарингит / М.С.Плужников, Н.В. Панова, М.Я.Левин и др. – СПб: Диалог, 2006, - 120 с.

15. Юрьев К.Л. Новый подход к симптоматическому лечению при боли в горле / К.Л. Юрьев // Украiнский медичний часопис - №6 (50) – XI/XII 2005 - стр.65-69.

16. Adam D, Scholz H, Helmerking M. Treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis. 5 days cephalosporin is as effective as 10 days penicillin. MMW Fortschr Med. 2001 May 3;143(18):40

17. Antibiotics for sore throat. / C.B.Del Mar, P.P.Glasziou, A.B.Spinks / The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD 000023. pub2.

18. Вugrysheva J, Froehlich, BJ, Freiberg JA, Scott JR. Serine/threonine protein kinase Stk is required for virulence, stress response, and penicillin tolerance in Streptococcus pyogenes// Infect Immun, 2011 Oct; 79(10): 4201-9

19. Bergman A, Werner R Failure of children to receive penicillin by mouth. N Engl J Med. 1963 Jun 13;268:1334-8

20. Bisno AL et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America.// Clin Infect Dis. 2002; 35: 113-125

21. Bisno AL. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics 1996;97:949–54

22. Bista M., Amatya RC., Basnet P. Tonsillar microbial flora: a comparison of infected and non-infected tonsils // Kathmandu Univ Med J – 2006; 4(1): 18-21

23. Bloomington M.N. Acute pharyngitis. / M.N. Bloomington // Institute for Clinical Systems Improvement (SCSI), Institute for Clinical Systems Improvement (2005) - 33 - 50p.

24. Boccazzi A, Garotta M, Pontari S, Agostoni CV. Streptococcal tonsillopharyngitis: clinical vs. microbiological diagnosis// Infez Med. 2011 Jun;19(2):100-5.

25. Campagna JD, Bond MC, Schabelman E, Hayes BD. The use of cephalosporins in penicillin-allergic patients: a literature review. J Emerg Med. 2012 May;42(5):612-20

26. Canton R., Loza E., Morosini M., Baquero F. Antimicrobial resistance amongst isolates of Streptococcus pyogenes and Staphylococcus aureus in the PROTEKT antimicrobial surveillance programme during 1999-2000. J. Antimicrob. Chemother., 2002, 50 (Suppl. S1), 9-24.

27. Chiappini E, Regoli M, Bonsignori F, Sollai S, Parretti A, Galli L, de Martino M. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children // Clin Ther. 2011 Jan;33(1):48-58

28. Cowan D.L. Acate and chronic infection of the pharynx and tonsils / D.L.Cowan, J.Hibbert /– Scott-Brown’s Otolaryngology, Sixth edition – Oxford, 1997 – vol.5 – chapter 4 – p.1-24.

29. Dagnelie C.F. Sore Throat in General Practice. A Diagnostic and Therapeutic Study. / C.F. Dagnelie // Thesis. Rotterdam, 1994.

30. Denny FW, Wannamaker LW, Brink WR, Rammelkamp CH Jr, Custer EA. Prevention of rheumatic fever; treatment of the preceding streptococcic infection.// J Am Med Assoc. 1950 May 13;143(2):151-3.

31. d'Humières C, Cohen R, Levy C, Bidet P, Thollot F, Wollner A, Bingen E. Decline in macrolide-resistant Streptococcus pyogenes isolates from French children // Int J Med Microbiol. 2012 Dec;302(7-8):300-3.

32. Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA 2000; 284:2912–8

33. Esposito S, Bosis S, Begliatti E, Droghetti R, et al. Acute tonsillopharyngitis associated with atypical bacterial infection in children: natural history and impact of macrolide therapy // Clin Infect Dis – 2006; 43(2): 206-9.

34. Feder HM Jr, Gerber MA, Randolph MF, Stelmach PS, Kaplan EL.

35. Gwaltney J.M. Pharyngitis. / J.M. Gwaltney // In: Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R., editors, Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th Edition. NY: Churchill Livingstone – 1996, 566–9.

36. Hansaker D.H. Etiology of Infectious Diseases of the Upper Respiratory Tract. / D.H.Hansaker, J.L.Boone // In: Ballenger J.J., Snow J.B., editors, Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. 15th edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996, 69–83.

37. Jetlund O, Thurmann-Nielsen E, Walstad RA. Comparison of the serum and tissue concentrations of cefuroxime from cefuroxim axetil and phenoxymethylpenicillin in patients undergoing tonsillectomy// Int J Clin Pharmacol Res. 1991; 11(1):1-6

38. Lafontaine ER, Wall D, Vanlerberg SL, Donabedian H, Sledjeski DD. Moraxella catarhalis coaggregates with Streptococcus pyogenes and modulates interactions of S.pyogenes with human epithelial cells.// Infect Immun. 2004 Nov; 72(11):6689-93

39. Management of sore throat and indications for tonsillectomy. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), SIGN Publication – 1999, Number 34, p.23

40. McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of sore throat score in family practice // CMAJ – 2000; 163(7): 811-815.

41. O’Sullivan L et al. Group A Streptococcal Sore Throat Management. //Evidence-based, best practice New Zealand Guidelines for Rheumatic Fever; 2008; 64 p.

42. Once-daily therapy for streptococcal pharyngitis with amoxicillin.Pediatrics 1999; 103:47–51

43. Pelucchi C, Grigoryan L, Galeone C, Esposito S, Huovinen P, Little P, Verheij T. ESCMID Guideline for the Management of Acute Sore Throat.// Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 1): 1–27

44. Pichichero ME, Casey JR. Systematic review of factors contributing to penicillin treatment failure in Streptococcus pyogenes pharyngitis // Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Dec;137(6):851-857

45. Рichichero M.E. The rising incidence of penicillin treatment failures in group A streptococcal tonsillopharyngitis: an emerging role for the cephalosporins?// Ped Inf Dis J, 1991;10: 50-5

46. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: back-ground. / Cooper R.J., Hoffman J.R., Bartlett J.G. at al.// American Academy of Family Physicians; American College of Physicians — American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control (2001) Ann. Intern. Med., 134(6): 509—517.

47. Ressel G. Principles of appropriate antibiotic use: Acute pharyngitis. Part IV. Am. Fam. Physician / G. Ressel // Centers for Disease Control and Prevention, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, American Academy of Family Physicians, Infectious Diseases Society of America (2001) 64(5): 870-875.

48. Roos K, Holm SE, Grahn E, Lind L. Alpha-streptococci as supplementary treatment of recurrent streptococcal tonsillitis: a randomized placebo-controlled study.// Scand J Inf Dis. 1993; 25(1):31-5

49. Scholz H. Streptococcal-A tonsillopharyngitis: a 5-day course of cefuroxime axetil versus a 10-day course of penicillin V. Results depending on children’s age. Chemotherapy -2004; 50(1):51-4

50. Snow V., Mottur-Pilson C., Cooper R.J., Hoffman J.R.; Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann. Intern. Med., 2001, 134(6): 506-508.

51. Stanford T. Shulman, Alan L. Bisno, Herbert W. Clegg, Michael A. Gerber, Edward L. Kaplan, Grace Lee, Judith M. Martin, and Chris Van Beneden Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America//Clinical Infectious Diseases Advance Access published September 9, 2012

52. Sundberg L, Eden T, Ernstson S. The penetration of erythromycin into Waldeyer’s ring – tonsoll and adenoid tissue// Infection. 1982; 10 (Suppl 2): S102-4

53. Van Driel ML, De Sutter AIM, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis (Review). Evid.-Based Child Health: A Cochrane review J. 2011; 7:1: 16–81

54. van Duijn H., Kuyvenhoven M., Welschen I., den Ouden H., Slootweg A., Verheij T. Patients' and doctors' views on respiratory tract symptoms. Scand. J. Prim. Health Care 2002, 20(4): 201-202.