Рентгенологическое подтверждение пневмонии

Является обязательным.

При благоприятном течении заболевания рентгенологический контроль проводить через 10 – 14 дней, при наличии показаний – раньше.

Внутриутробная пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и (или) интранатального инфицирования, имеющее клинико-ренгенологические проявления в первые 3 суток (72 часа) жизни ребенка.

Основные критерии диагностики врожденной пневмонии (Байбарина Е.Н., 2002 г.).Наличие одного из этих критериев подтверждает диагноз врожденной пневмонии.

1. Очаговые и/или инфильтративные тени на рентгенограмме (в первые 3 суток жизни);

2. Высев у матери и ребенка идентичной флоры (материал взят в 1 сутки жизни);

3. При аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых 3-х суток жизни (если аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании из трахеи непосредственно после рождения ребенка).

Вспомогательные критерии диагностики врожденной пневмонии (Байбарина Е.Н., 2002 г.).Диагноз подтверждается при наличии 3-х и более вспомогательных критериев.

1. Лейкоцитоз выше 25*10⁹/л и/или сдвиг в формуле влево более 11% на 1 сутки жизни;

2. Отрицательная динамика в анализе крови на 2-3 сутки жизни;

3. Усиление бронхо-сосудистого рисунка и/или локальное понижение прозрачности на рентгенограмме в первые 3 суток жизни;

4. Инфекционный анамнез матери;

5. Наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые 3 суток жизни;

6. Наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые 3 суток жизни;

7. Увеличение размеров печени в 1 сутки жизни более 2,5 см по среднеключичной линии и/или пальпируемая селезенка при отсутствии ГБН;

8. Тромбоцитопения менее 170*10⁹/л;

9. Жидкость в плевральных полостях с 1-х суток жизни;

10. Воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты.

Лечение.

· Лечебно-охранительный режим (оптимальный температурный режим, частые перемены положения, свободное пеленание);

· Кормление в зависимости от тяжести состояния;

· Инфузионная терапия в уменьшенном объеме на 2/3 от суточной потребности жидкости;

· Коррекция ацидоза;

· Кислородотерапия в зависимости от тяжести состояния и сопутствующей патологии (ИВЛ, СДППД, КП, увлажненный кислород через воронку);

· Физиотерапия в зависимости от стадии заболевания и сопутствующей патологии.

· Антибактериальная терапия.Учитывая широкий спектр вероятных возбудителей внутриутробной пневмонии, для этиотропного лечения должны использоваться антибактериальные препараты, «перекрывающие» предполагаемые этиологические факторы (грам-положительные и грам-отрицательные). Этиотропная терапия внутриутробной пневмонии на фоне аспирационного синдрома должна включать антибактериальные препараты, ингибирующие анаэробную флору (предпочтение отдается комбинации, включающей «защищенные» аминопенициллины, либо добавление метронидазола в состав комбинированной терапии или карбопенемы в виде монотерапии при тяжелых вариантах микст-инфекции).

1. Стартовая АБТ внутриутробной пневмонии.

· Цефалоспорин + аминогликозид или

· «Защищенный» аминопенициллин + аминогликозид

2. Стартовая АБТ госпитальной пневмонии у новорожденных.

· Цефалоспорины 3 поколения + аминогликозид или

· «Антисинегнойный» пенициллин + аминогликозид

3. Альтернативная терапия госпитальной пневмонии у новорожденных.

· Цефалоспорины 3-4 поколения + гликопептид или

· Гликопептид + карбопенемы или фторхинолоны

Таблица №43.

Режим дозирования и способы введения «антибактериальных препаратов резерва».

Препараты	Способ введения	Суточные дозы (мг/кг/сутки) и кратность введения
Цефалоспорины: Цефипим	в/в, в/м	100 мг/кг/сутки в 2-3 введения в течении суток
Карбапинемы: Меропинем	в/в, в/м	30-60 мг/кг/сутки в 3 введения в течении суток
Гликопептиды: Ванкомицин	в/в, в/м	40 мг/кг/сутки в 3-4 введения в течении суток
Фторхинолоны: Ципрофлоксацин	в/в, в/м	10 мг/кг

Эффективность стартовой антибактериальной терапии оценивается по клинике – положительная динамика ведущих симптомов в течение 24-72 часов от начала лечения.

Если положительная динамика отсутствует, то необходима смена антибактериальной терапии. При достижении стойкого клинического эффекта терапия антибиотиком должна продолжаться до окончания полного курса. Продолжительность курса антибактериальной терапии определяется степенью тяжести пневмонии и фоновыми состояниями.

· Антимикотическая теарпия(при кандидозе органов дыхания длительность курса определяется состоянием больного).

- Флуконазол – 10-15 мг/кг, в/в или

- Амфотерицин В – 150-200 ед/кг, в/в

· Иммунная терапия.

- Иммуноглобулин человеческий для в/м введения – 0,2 мл/кг в сутки по схеме.

- Иммуноглобулин для в/в введения – 3-4 мл/кг/сутки, не более 25 мл.

- Курс: 3-10 трансфузий через 24-72 часа (в зависимости от тяжести состояния).

- При септическом состоянии показан пентаглобин – 5 мг/кг/сутки; скорость введения не более 1,7 мг/кг/час.

- При цитомегаловирусной пневмонии - Цитотект – по 2 мг/кг/сутки в/в через день курсом 3-5 вливаний; виферон – I по 1 свече 2 раза в сутки в течении 5 дней.

· Физиотерапия. В зависимости от тяжести состояния, стадии заболевания, сопутствующей патологии, совместно с физиотерапевтом назначаются ингаляции, УВЧ, ЭВТ-индуктотермия, ТНЧ-терапия, электрофорез, ЛМТ, озокерит на грудную клетку; ручной массаж.

Пример диагноза: Врожденная двусторонняя очаговая пневмония, бактериальная, тяжелая, осложненная пневмотораксом справа, острое течение.

Госпитальная пневмония.

Госпитальная пневмония – это пневмония, развившаяся через 48-72 часов и позднее после госпитализации (исключны инфекционные заболевания в инкубационном периоде, при которых возможно поражение легких), а также пневмония, диагностированная спустя 48-72 часа после выписки из стационара.

Нозокомиальная (госпитальная) пневмония занимает 2 место в структуре всех госпитальных инфекций и составляет 15-18%.; диагностируется у 0,5-1,0% больных в отделениях общего профиля и 15-25% в ОРИТ (Н.А. Семина 1998; К.F. Bodmann e.a Chemother J 2003).Среди НП в настоящее время до 90% составлят пневмонии, связанные с проведением ИВЛ.

Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смертности от внутрибольничных инфекций (летальность достигает 70%, но непосредственной причиной гибели больного пневмония является в 30–50% случаев, когда инфекция является основной причиной летального исхода).

Признаки бактериального шока (ARDS) при пневмонии:

1. Лобарный и более объем поражения легких.

2. Расстройство периферической гемодинамики.

3. Некорригирующийся О₂ цианоз слизистых, акроцианоз.

4. ЧД, превышающая возрастную норму в 2 раза и более.

5. PaO₂/FiO₂ < 250.

6. Нарушение сознания.

7. Лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения.

Сложности, с которыми встречается врач:

· Госпитальная пневмония встречается в 5–10 случаях на 1000 госпитализированных (имеются данные о росте этого показателя до 30–100 на 1000 больных при проведении искусственной вентиляции легких).

· Каждый день пребывания пациента в реанимационном отделении или блоке интенсивной терапии при проведении вентиляционного пособия увеличивает риск развития госпитальной пневмонии на 1–3%.

· Дифференциальная диагностика сложна (неинфекционные поражения легких: тромбозы и эмболии легочной артерии, респираторный дистресс–синдром, ателектаз, аллергические поражения легких, включая и лекарственные, застойная сердечная недостаточность).

· Лечебные проблемы связаны с этиологической диагностикой и возрастающей полирезистентностью некоторых штаммов госпитальных инфекций.

Наиболее значимыми факторами риска при нозокомиальных пневмониях являются:

- Тяжесть заболевания;

- Длительная госпитализация;

- Длительное нахождение в блоке интенсивной терапии;

- Возраст (дети первых 5 лет жизни);

- Антибактериальная терапия;

- Эндотрахеальная интубация;

- Трахеостомия;

- Хирургичекие вмешательства;

- Уремия.

Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, добавляются факторы риска, свойственные этим больным:

- Длительность механической вентиляции;

- Хронические легочные заболевания;

- Подавление сферы сознания за счет заболевания или лекарств;

- Торакальные или абдоминальные операции;

- Назогастральный зонд;

- Бронхоскопия и др.

Критерии определения тяжести госпитальной пневмонии и выделение критериев тяжелой пневмонии не отличаются от таковых при внебольничных пневмониях.

Микробный спектр возбудителей госпитальных пневмоний включает грамположительную, грамотрицательную флору и анаэробы. Общие подходы к выбору этиотропного лечения пневмоний могут быть сформулированы следующим образом:

1. Забор всех возможных биологических жидкостей необходимо осуществить до начала лечения для их полноценного бактериологического исследования.

2. Стартовая АБТ должна быть ориентирована на клинико- рентгенологические особенности течения заболевания и конкретную эпидемическую ситуацию.

3. Владение информацией об этиологической структуре современных пневмоний (в идеале - перечня пневмотропных возбудителей, доминирующих в ряду возможных причин пневмоний в данном географическом регионе и/или лечебном учреждении) и знание распространенности лекарственно-устойчивых штаммов наиболее актуальных возбудителей пневмоний в конкретном лечебном учреждении позволяют проводить адекватную АБТ.