Алгоритм действий при оказании медицинской помощи пострадавшим
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА
Лечебный факультет
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф
| УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф профессор, д.м.н., Г.М.Кавалерский 30 августа 2016 г. |
УЧЕБНАЯ ДИСЦИПЛИНА – МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ
Тема № 7. Ранения и закрытые повреждения груди
Лекция для студентов лечебного факультета
Основные лекторы:
Проф.Н.В.Петров
Проф.Л.А.Якимов
Проф.А.А.Грицюк
.
Обсуждена на заседании кафедры
травматологии, ортопедии
и хирургии катастроф
30 августа 2016 г.
Протокол № 8
Москва 2016
Содержание.
| Время (мин) | |
| Виды повреждений грудной клетки и органов груди | |
| Нарушения дыхания при пневмотораксе и гемотораксе | |
| Нарушения каркасности грудной клетки | |
| Оказание помощи пострадавшим с травмой груди на догоспитальном этапе | |
| Оказание помощи пострадавшим с травмой груди в полевом госпитале. | |
| Всего |
Литература
ОСНОВНАЯ
1. Кавалерский Г.М., Гаркави А.В. Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф. Учебник для студентов медицинских вузов. – М., МИА, 2015 – 376 с.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
1. Травматология и ортопедия – учебник под ред.Г.М.Кавалерского и А.В.Гаркави – М., Академия, 2013 – 548 с.
2. Военно-полевая хирургия. Руководство к практическим занятиям. Под ред.М.В.Лысенко – М., ГЭОТАР-Медиа, 2010 – 576 с.
3. Безопасность жизнедеятельности: учеб. Пособие / И.М. Чиж, С.Н. Русанов, Н.В. Третьяков; под ред. И.И.Чижа – Ростов н/Д : Феникс, 2015. – 301, [1] с. – (Библиотека ПМГУ им. И.М.Сеченова).
4. Николенко В.Н.,Кавалерский Г.М., Гаркави А.В.Первая помощь– М.,Академия,2013–160 с
5. Левчук И.П., Третьяков Н.В. Медицина катастроф: Учебное пособие для медицинских вузов / И.П. Левчук, Н.В. Третьяков. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2013. – 240 с.: ил.
6. Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Технические средства обучения.
Мультимедийный проектор, компьютер, экран, указка.
Содержание лекции.
К травме груди относят открытые и закрытые повреждения грудной клетки, переломы ребер, грудины, травмы мягких тканей грудной стенки, легких, крупных сосудов и органов средостения. Травма груди часто сопровождается острой дыхательной недостаточностью, массивной кровопотерей и плевропульмональным шоком. Среди погибших от травм повреждения груди выявлены у 50% пострадавших; у 25% они явились основной причиной смерти.
Закрытые повреждения (тупая травма) преобладают в условиях мирного времени, включая катастрофы. Среди открытых повреждений различают не проникающие и проникающие в грудную полость ранения. Как при открытых, так и при закрытых травмах груди могут быть переломы костей, повреждения легких и органов средостения, гемоторакс и пневмоторакс.
Ушибы мягких тканей грудной стенки. Такая травма обычно не отражается на общем состоянии пострадавшего. Клиническими признаками являются боль при дыхательных движениях и иногда припухлость в области травмы. При обширных ушибах возможны значительные кровоизлияния в мягкие ткани, резкий болевой синдром и расстройство дыхания.
Сдавление груди, синдром травматической асфиксии. При сдавлении груди повышается внутригрудное давление, что может привести к повреждению ткани легкого.
Внешний вид пострадавшего весьма характерен: кожа головы, шеи, верхней части туловища имеет резко синюшную или ярко-красную окраску. На слизистых оболочках конъюнктивы, полости рта видны ярко-красные мелкоточечные или сливающиеся кровоизлияния. Пострадавшие жалуются на боль в груди, усиливающуюся при кашле, нехватку воздуха, шум в ушах, осиплость голоса. Могут наступить расстройство дыхания и обусловленное гипоксией нарушение сознания. Повышение АД сменяется гипотензией. Кровохарканье свидетельствует о повреждении легкого. Дополнительные повреждения ребер, органов средостения, пневмо- и гемоторакс обусловливают особенности клинических проявлений и тяжесть состояния пострадавшего.
Переломы ребер. Этот самый частый вид повреждений грудной клетки можно разделить на изолированные и множественные, осложненные и неосложненные переломы. Возникают они как при прямом, так и при непрямом механизме травмы. Непрямой механизм обычно приводит к более тяжелым множественным переломам ребер чаще в среднегрудном отделе (с IV по VII ребра).
При изолированных переломах каркасность грудной клетки практически не меняется, и нарушение дыхания обусловлено только болевым синдромом.
Наиболее постоянными и достоверными симптомами переломов ребер являются:
локальная боль, усиливающаяся при дыхании, форсированном движении грудной клетки (кашель и т.д.), пальпации;
усиление боли в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеролатеральное сдавление);
костная крепитация над местом перелома во время дыхания.
При множественных переломах может нарушаться каркасность грудной клетки. Существует прямая корреляция между количеством сломанных ребер и степенью нарушения каркасности.
Двойные (окончатые, флотирующие, створчатые) переломы занимают особое место среди множественных переломов. Это повреждения, при которых образуется реберный фрагмент, костно не связанный с позвоночником и не участвующий в дыхательных движениях грудной клетки
Отличием двойных переломов является то, что реберный фрагмент смещается в результате изменения давления в грудной полости. При вдохе, когда внутригрудное давление снижается, реберное «окно» западает, а при повышении внутригрудного давления во время выдоха, наоборот, выбухает Таким образом, реберный фрагмент флотирует, совершая парадоксальные движения, противоположные движениям грудной клетки, что легко выявляется при осмотре. Из-за нарушения каркасности грудной клетки легкое на поврежденной стороне расправляется не полностью. Так как давление воздуха в легком на стороне повреждения во время вдоха выше, а во время выдоха ниже, чем на «здоровой» стороне, воздух при вдохе переходит в легкое «здоровой» стороны, а при выдохе — наоборот. Такое маятникообразное движение обедненного кислородом воздуха в легких способствует развитию гипоксии. Некоторые авторы называют этот эффект парадоксальным дыханием. Неодинаковое давление в левой и правой половинах грудной полости, меняющееся во время дыхания, приводит к маятникообразному смещению органов средостения и в первую очередь сердца, что отражается на его работе. Часто развивается синдром шокового легкого. Флотирующие переломы ребер — одно из самых тяжелых повреждений груди. При некоторых из них летальность превышает 60%. Тяжесть состояния определяется размерами и локализацией окончатого перелома, а также сопутствующими повреждениями органов грудной полости. Основная задача при лечении флотирующих переломов — восстановление каркасности грудной клетки с устранением парадоксального смещения реберного «окна».
Переломы грудины. Механизм возникновения травмы, как правило, прямой. Переломы грудины могут быть без смещения или с переднезадним смещением фрагментов по ширине и захождением по длине. Они могут сочетаться с переломами средних отделов ребер и нередко сопровождаются травмой органов средостения (кровоизлиянием в переднее средостение, ушибом сердца).Характерны следующие симптомы: боль в месте перелома, усиливающаяся при форсированном дыхании; при травме средостения чувство удушья и загрудинные боли. Могут выявляться ссадины, кровоподтек в зоне перелома и над яремной вырезкой (при ретростернальной гематоме). Пальпаторно определяют боль и в случае смещения отломков — ступенеобразную деформацию.
Для исключения травмы сердца в стационаре при всех переломах грудины обязательно выполняют ЭКГ-исследование.
Повреждения легкого. Повреждение легкого может возникнуть не только при проникающем ранении, но и при закрытой тупой травме груди (ранения фрагментами сломанных ребер, гидравлический удар). Кровохарканье, легочное кровотечение свидетельствуют о повреждении легочной ткани.
Тяжесть повреждения определяется зоной и обширностью разрушения легкого. Выделяют три зоны повреждения легкого: безопасную, угрожающую и опасную.
Безопасная зона — околоплевральная (периферическая) часть легкого, включающая альвеолы, бронхиолы и мелкие сосуды. Повреждения этой зоны обычно не представляют непосредственной угрозы для жизни пострадавшего, так как не сопровождаются массивным кровотечением. При спадении легкого его рана смыкается.
Угрожающая зона расположена проксимальнее и занимает центральную часть легкого, где расположены сегментарные бронхи и сосуды. Повреждения этой зоны приводят к интенсивному кровотечению и значительному скоплению воздуха в плевральной полости. Нарастающий гемопневмоторакс может стать причиной гибели пострадавшего.
Опасная зона — корень легкого и его прикорневая часть, где расположены крупные сосуды и бронхи. Повреждения этой зоны обычно сопровождаются профузным кровотечением, напряженным пневмотораксом и могут стать причиной смерти в ближайшее время после травмы. Необходимо немедленное оперативное вмешательство по жизненным показаниям.
Подкожная эмфизема. Подкожной эмфиземой называют проникновение воздуха в мягкие ткани грудной клетки, куда он может попасть или снаружи через рану грудной стенки (тогда зона подкожной эмфиземы ограничена и, как правило, локализуется вокруг раны мягких тканей), или (чаще) изнутри в результате повреждения обоих листков плевры, легкого, бронхов, трахеи, пищевода.
Основной клинический признак подкожной эмфиземы — легко выявляемая подкожная крепитация при пальпации. Иногда подкожная эмфизема может быть обширной и распространяться в средостение, на шею, лицо, приводя к смыканию век, осиплости голоса, и вниз до мошонки и бедер. Обширная подкожная эмфизема является грозным признаком тяжелого повреждения внутренних органов, угрожающего жизни и требующего незамедлительного лечения. Важным диагностическим признаком является не только наличие подкожной эмфиземы, но и ее динамика: регресс подкожной эмфиземы следует расценивать как благоприятный признак, быстрое нарастание — как признак тяжелого повреждения. В некоторых случаях, например при повреждении сломанным ребром обоих листков плевры в области шварты, подкожная эмфизема может не сопровождаться пневмотораксом. Сама по себе подкожная эмфизема не оказывает заметного влияния на состояние пострадавшего, однако является признаком достаточно тяжелой патологии, связанной чаще всего с нарушением целости легкого. При закрытой травме груди подкожная эмфизема является достоверным признаком повреждения легкого.
Пневмоторакс. Пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости. Воздух в плевральную полость может попасть только через поврежденную плевру: или париетальную (при проникающих ранениях груди), или висцеральную (вследствие повреждения легкого).
В зависимости от объема воздуха в плевральной полости говорят об ограниченном (легкое спадается менее чем на 1/3), среднем (спадение легкого от 1/3 до 1/2 объема) и большом (тотальном) пневмотораксе (легкое занимает менее 1/2 объема или полностью коллабировано).
Закрытый пневмоторакс. Плевральная полость не сообщается с внешней средой, и количество воздуха, попавшего в нее при травме, не меняется во время экскурсии грудной клетки. Чаще всего закрытый пневмоторакс возникает при переломах ребер, когда легкое повреждается фрагментом сломанного ребра, реже при проникающих ранениях, когда ткани узкого раневого канала смещаются после попадания воздуха в плевральную полость, восстанавливая ее герметичность.Тяжесть состояния определяется степенью коллабирования легкого. Наиболее характерные симптомы пневмоторакса: одышка, тахикардия, тимпанит при перкуссии и ослабление или отсутствие дыхания при аускультации.
Открытый пневмоторакс. Имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой (давление воздуха в плевральной полости равно атмосферному). Во время вдоха грудная клетка расширяется, и воздух дополнительно поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве.Характерным признаком открытого пневмоторакса является «свистящая», «плюющая» рана грудной стенки: во время вдоха воздух со свистом втягивается в плевральную полость, а при выдохе с шумом выходит из нее, разбрызгивая и вспенивая раневое отделяемое.Во время вдоха легкое на стороне ранения спадается, а во время выдоха расправляется, т.е. возникает эффект парадоксального дыхания. При этом во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в противоположное легкое, а во время выдоха наоборот. Аналогичный эффект отмечается при описанных ранее флотирующих переломах ребер.
Маятникообразное движение воздуха может сопровождаться забрасыванием раневого детрита, кровяных сгустков из поврежденного легкого в противоположное. Этим объясняются легочные осложнения на стороне, противоположной повреждению. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к маятникообразному смещению органов средостения. Комплекс описанных изменений приводит к развитию плевропульмонального шока, нарастанию сердечно-легочной недостаточности, гипоксии, гиперкапнии, повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузке правых отделов сердца. Разорвать порочный круг может только закрытие дефекта грудной стенки (временное с помощью окклюзионной повязки или окончательное с помощью ушивания раны или торакопластики), т.е. перевод открытого пневмоторакса в закрытый.
Клапанный пневмоторакс.Плевральная полость сообщается с внешней средой через рану грудной стенки или легкого. Однако во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или полностью прекращается из-за смещения тканей («прикрывание клапана»). Благодаря этому во время вдоха в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходит во время выдоха. При каждом вдохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, нарастает коллабирование легкого, органы средостения смещаются в противоположную сторону, сдавливая противоположное легкое (рис. 14.4). Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием обширной подкожной эмфиземы грудной клетки, распространяющейся вниз и вверх на шею, лицо, в средостение. Появляется осиплость голоса, нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Состояние больных прогрессивно ухудшается. Обширная подкожная эмфизема при травме груди является явным признаком клапанного пневмоторакса.
В зависимости от локализации воздушного клапана различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс. Внутренний клапанный пневмоторакс развивается, когда плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево (т.е. клапан расположен в легком). Лечение при таком пневмотораксе представляет большие трудности. Обязательно нужно постоянно дренировать плевральную полость, в ряде случаев показана операция. Если же клапан расположен в ране грудной стенки, то клапанный пневмоторакс считают наружным. Для ликвидации такого клапана достаточно герметично прикрыть рану грудной стенки.
Напряженный пневмоторакс. Внутренний и наружный клапаны перестают функционировать, когда давление в плевральной полости настолько возрастает, что во время максимального вдоха становится равным давлению внешней среды, а во время выдоха намного превышает атмосферное. Такой пневмоторакс называют напряженным. Он является исходом клапанного. От закрытого пневмоторакса напряженный отличается значительно большим давлением воздуха в плевральной полости, резким смещением средостения, коллабированием легких (полным на пораженной стороне и частичным на противоположной), выраженной подкожной эмфиземой и крайне тяжелым состоянием пострадавшего.
Гемоторакс. Скопление крови в плевральной полости является следствием кровотечения из сосудов легких, грудной стенки или средостения.
Гемоторакс встречается в 60% случаев проникающих и в 8% случаев непроникающих повреждений груди. Свежая кровь в плевральной полости сворачивается, а затем в результате фибринолиза вновь становится жидкой, чему способствует и механическое дефибринирование — «взбалтывание» за счет экскурсии легких при дыхании. В некоторых случаях фибринолиз излившейся крови не наступает. Тогда говорят о свернувшемся гемотораксе. Присоединение инфекции приводит к инфицированному гемотораксу.
При наличии сращений листков плевры может возникнуть осумкованный гемотораксразличной локализации: пристеночный, верхушечный, парамедиастинальный, наддиафрагмальный и междолевой.
По количеству излившейся в плевральную полость крови различают малый, средний и большой гемоторакс. При малом гемотораксе количество излившейся крови не превышает 500 мл. Состояние таких пострадавших может быть относительно удовлетворительным или даже удовлетворительным. Могут отмечаться некоторая бледность, небольшая одышка, боль в грудной клетке и незначительный кашель. При рентгенографии небольшое количество крови в плевральной полости легче выявить в положении лежа. Отмечается снижение прозрачности на стороне гемоторакса.
При среднем гемотораксе количество крови в плевральной полости составляет от 500 до 1000 мл. Состояние средней тяжести.
Перкуторно над легкими определяется притупление по линии Дамуазо (при гемопневмотораксе — горизонтальный уровень), доходящее до угла лопатки. Аускультативно над притуплением выявляется ослабление или отсутствие дыхания. Рентгенологически определяется уровень жидкости, который может достигать нижнего угла лопатки.
Большой и тотальный гемоторакс характеризуются истечением более 1 л крови в плевральную полость, поэтому тяжесть состояния этих пострадавших определяется не только нарушениями функции внешнего дыхания и болевым синдромом, но и острой кровопотерей. Состояние тяжелое или крайне тяжелое.
Отмечаются бледность, цианоз кожных покровов, выраженная одышка. Больные принимают полусидячее положении, жалуются на нехватку воздуха, боль в груди, кашель. Пульс учащен, АД снижено. Перкуторно и аускультативно определяется скопление жидкости выше нижнего угла лопатки. Рентгенологически выявляется затемнение выше нижнего угла лопатки, которое иногда распространяется до верхушки легкого; средостение смещено в сторону, противоположную повреждению
Для определения лечебной тактики при гемотораксе важно выяснить, продолжается кровотечение или нет, есть ли нагноение в плевральной полости, каков истинный объем кровопотери. Решению этих вопросов помимо оценки общего состояния пострадавшего помогает исследование пунктата, полученного из плевральной полости.
Для решения вопроса о продолжающемся кровотечении часть аспирированной крови наливают в пробирку или лоток. Если кровь свертывается, то кровотечение продолжается. Если же свертывания не наступает, это свидетельствует о состоявшемся фибринолизе и остановившемся кровотечении (проба Рувилуа—Грегуара).
При решении вопроса об объеме кровопотери необходимо определить степень разведения излившейся крови экссудатом, который может составлять значительную часть объема пунктата, особенно в отдаленные сроки с момента травмы. Для получения точных (количественных) данных сравнивают содержание гемоглобина в пунктате и кровяном русле (в крови, взятой из пальца) и в соответствии с этим соотношением рассчитывают кровопотерю на основе объема эвакуированного содержимого. Однако такое определение требует проведения лабораторных исследований, что невозможно в догоспитальном периоде. Для качественного определения наличия примеси экссудата к излившейся крови несколько капель пунктата помещают на марлю, промокательную или туалетную бумагу. Появление желтого ободка вокруг красного кровяного пятна свидетельствует о примеси экссудата.
Диагностику нагноения в плевральной полости наиболее просто провести с помощью пробы Петрова. В пробирку наливают пунктат и разводят его в 4—5 раз дистиллированной водой. Прозрачная гемолизированная жидкость свидетельствует об отсутствии инфицирования, помутнение указывает на нагноение.
Повреждения сердца. Закрытые повреждения сердцавозникают в результате воздействия травмирующего агента на грудную клетку, а также в случаях резкого повышения внутригрудного или внутрибрюшного давления травматического генеза. Травма передних отделов грудной клетки с переломом передних ребер, грудины сопровождается закрытым повреждением сердца в 10—23% случаев. Чаще встречаются ушибы сердца. Различают стенокардитическую, инфарктоподобную и атипичную формы ушиба сердца. Среди ранних признаков могут отмечаться брадикардия, разные формы аритмии, перкуторно — расширение границ сердечной тупости, аускультативно — глухие тоны сердца. Артериальное давление чаще снижено, венозное — повышено. На ЭКГ определяется инверсия зубца Т, изменения комплекса QRS, нарушение проводимости. Эти изменения могут развиться не непосредственно после травмы, а спустя час и более.
Разрывы сердечной стенки при закрытой травме груди встречаются достаточно редко. При неповрежденном перикарде в таких случаях быстро развивается тампонада сердца, приводящая к смерти, так как чаще всего разрывается передняя стенка левого желудочка. При разрыве стенки предсердия тампонада развивается медленнее, что дает надежду на спасение пострадавшего с помощью экстренного оперативного вмешательства.
Открытые повреждения (ранения) сердца чаще встречаются в результате колотых ран, нанесенных острым предметом, холодным оружием.
Наиболее часто причиной тампонады является кровотечение при ранениях, проникающих в полости сердца. Если такое ранение сочетается со значительным повреждением перикарда, то кровь может истекать в плевральную полость, приводя к быстрому нарастанию гемоторакса. Значительно реже причиной кровотечения может быть повреждение сосудов перикарда или миокарда.
Клиническая картина определяется локализацией и характером повреждения, однако наиболее тяжелые изменения обусловлены кровотечением. Скапливаясь в полости перикарда, кровь вызывает прогрессирующее сдавление — тампонаду сердца. Это приводит к нарушению притока венозной крови, уменьшению диастолического наполнения, ударного объема сердца и в конечном итоге к его остановке.
Диагностике ранения сердца может помочь локализация раны, из которой возможно пульсирующее кровотечение. При ранении сердца и развитии тампонады характерна также триада Бека: ослабление, глухость сердечных тонов на фоне значительного расширения границ сердечной тупости; падение АД; повышение венозного давления с набуханием и пульсацией вен шеи. Выраженное нарастание центрального венозного давления при снижении артериального давления — признак тампонады сердца.
Достоверной диагностической манипуляцией, подтверждающей наличие крови в перикарде, является пункция его полости. Пунктируют перикард непосредственно от мечевидного отростка у реберной дуги или у края грудины в четвертом межреберье. О попадании в полость перикарда свидетельствует ощущение «проваливания» иглы и появление крови в шприце (при гемоперикарде). Признаком тампонады является и улучшение состояния пострадавшего после эвакуации по игле 20—50 мл крови.
Алгоритм действий при оказании медицинской помощи пострадавшим
Первая и доврачебная помощь.Окклюзионная повязка. Следует исходить из того, что любое ранение грудной клетки может быть проникающим с развитием открытого или клапанного пневмоторакса. Поэтому при отсутствии точного диагноза и малейшем подозрении на проникающее ранение необходимо наложить герметизирующую окклюзионную повязку. При небольших ранах для наложения окклюзионной повязки можно использовать индивидуальный перевязочный пакет: его прорезиненную оболочку помещают непосредственно на рану и фиксируют с помощью подушечки и бинта циркулярной повязкой (рис. 14.7). Если нет перевязочного пакета, можно использовать любой воздухонепроницаемый материал, например, полиэтиленовую пленку. При обширных дефектах грудной стенки герметизирующая часть повязки должна быть больших размеров и выступать за края раны не менее чем на 10 см. При этом необходимо исключить «втягивание» повязки в грудную полость во время вдоха, т.к. закрыть большой дефект с помощью индивидуального перевязочного пакета невозможно. В таких случаях вначале на рану укладывают слой марли, фиксируя его на здоровой стороне грудной клетки. Вокруг раны наносят слой мази (например, вазелина). Затем на мазь поверх раны укладывают клеенку, полиэтиленовую пленку или другой воздухонепроницаемый материал, «притирая» его края к слою мази до достижения герметичности и фиксируя циркулярной ватно-марлевой повязкой.
Окклюзионная повязка, наложенная на рану грудной стенки, одновременно выполняет роль защитной повязки, предохраняя рану от попадания в нее вторичной инфекции.
Полусидячее положение. Пострадавшему придают полусидячее положение для улучшения экскурсии грудной клетки, обеспечения лучшей вентиляции легких.
Профилактика или устранение асфиксии. При повреждении груди развитие асфиксии маловероятно, кроме случаев повреждения легкого с обильным кровохарканьем. При необходимости дыхательные пути очищают стандартными методами.
Пункция плевральной полости (доврачебная помощь). Пункция является врачебной процедурой, однако при напряженном (клапанном) пневмотораксе по жизненным показаниям пунктировать плевральную полость может фельдшер. Поскольку доврачебную помощь оказывают посиндромно, не устанавливая диагноз, показанием к такой манипуляции служит быстро распространяющаяся на грудную стенку, шею, лицо подкожная эмфизема в сочетании с прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью (одышка, цианоз). Толстую иглу вводят во втором межреберье по среднеключичной линии. Желательно к этой игле присоединить перчаточный дренаж, однако допустимо и оставить просвет иглы открытым, изолировав лишь марлевой повязкой. В последнем случае клапанный пневмоторакс будет переведен в открытый, что предотвратит увеличение внутриплеврального давления и дислокацию средостения.
Противошоковые мероприятия. Обезболивание. Вводят анальгетики общего действия.
Наркотические анальгетики в больших дозах угнетают дыхательный центр, однако однократное их введение существенно не отразится на функции дыхания, а аналгетический эффект облегчит дыхательные движения.
Транспортная иммобилизация. Задачи транспортной иммобилизации осложняются тем, что ограничение экскурсии грудной клетки нежелательно, так как снижает легочную вентиляцию. Вместе с тем при отсутствии выраженной дыхательной недостаточности и резком болевом синдроме, который часто сопровождает множественные переломы ребер, следует иммобилизировать зону повреждения лейкопластырной или циркулярной повязкой. Существующий запрет на ограничение экскурсии грудной клетки в процессе лечения переломов ребер основан на опасности развития посттравматической пневмонии и не относится к транспортировке пострадавшего при оказании экстренной медицинской помощи. Когда на последующих этапах медицинской эвакуации выполняют более полноценное обезболивание (местные или проводниковые блокады) и создают условия для щадящего режима движений (будет завершена транспортировка), необходимость в такой повязке отпадает.
Первая врачебная помощь.Медицинская сортировка и эвакуация. Не проводя детального осмотра, пострадавших сразу разделяют на «ходячих» и «лежачих».
Легкопострадавшие («ходячие»). Подают команду: «Ходячие — выходи!». Тех пострадавших, которые в состоянии ходить, направляют на эвакуационную площадку, откуда после исправления повязок и обезболивания (при наличии показаний) эвакуируют во вторую очередь любым видом транспорта.
У некоторых «ходячих» пострадавших могут оказаться и достаточно тяжелые повреждения, включая повреждения легкого, гемопневмоторакс, проникающие ранения грудной стенки. Однако на данный момент их состояние компенсировано, явлений острой дыхательной недостаточности и декомпенсированного шока нет. Эти пострадавшие транспортабельны, и в их задержке на данном этапе медицинской эвакуации для оказания экстренной медицинской помощи нет необходимости.
Тяжелопострадавшие («лежачие»). При повреждении груди тяжелое состояние может быть вызвано прежде всего выраженной дыхательной недостаточностью, реже декомпенсированным шоком без явлений дыхательной недостаточности и механической асфиксией, а также повреждением сердца. Диагностика острой дыхательной недостаточности (выраженная одышка, цианоз) не представляет сложностей и не требует детального обследования. Степень тяжести шока определяют на основании шокового индекса. Таких пострадавших направляют в перевязочную для снижения степени дыхательной недостаточности и шока, после чего они должны быть эвакуированы в первую очередь санитарным транспортом с продолжением противошоковых мероприятий по пути.
Пострадавших с развившейся тампонадой сердца относят к группе агонирующих: пункция перикарда в таких случаях не приводит к желаемому эффекту из-за наличия множественных кровяных сгустков, закупоривающих пункционную иглу. Спасти этих пострадавших может только экстренная операция, выполнение которой, как и дальнейшая эвакуация, невозможна.
Также на площадку для агонирующих направляют с сортировочной площадки пострадавших с декомпенсированным необратимым шоком и из перевязочной тех, у кого не удалось добиться положительного эффекта на фоне интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности и декомпенсированного шока
Снижение степени дыхательной недостаточности. При оказании первой врачебной помощи открытый пневмоторакс должен быть переведен в закрытый, а клапанный и напряженный — в открытый или, лучше, в «клапанный наоборот» (формируют регулируемый клапан в грудной стенке путем дренирования плевральной полости).
Исправление окклюзионной повязки. Исправляют (а при необходимости накладывают или перекладывают) окклюзионную повязку, если она не герметизирует плевральную полость.
При открытом или клапанном пневмотораксе окклюзионная повязка лишь герметизирует плевральную полость, а легкое остается коллабировано. Для снижения степени дыхательной недостаточности необходимо расправить легкое, выполнив пункцию или дренирование плевральной полости.
Удаление воздуха или жидкости из плевральной полости. Если легкое коллабировано с развитием острой дыхательной недостаточности (причиной может служить не только пневмоторакс, но и значительный по объему гемоторакс), это является показанием к пункции или дренированию плевральной полости. При закрытом или открытом, а также клапанном пневмотораксе с внешним клапаном достаточно выполнить пункцию, так как после полноценной герметизации плевральной полости окклюзионной повязкой повторного быстрого коллабирования легкого не наступает. Клапанный пневмоторакс с внутренним клапаном является показанием к дренированию, так как после пункции в плевральной полости снова быстро скапливается воздух. Поскольку в задачи первой врачебной помощи не входит полное расправление легкого, пункцию плевральной полости проводят
только при выраженной дыхательной недостаточности. Для выполнения пункции плевральной полости необходим следующий инструментарий: шприц 20 мл с тонкой инъекционной иглой 5—6 см для анестезии и иглой для пункции (толстой с просветом 1,0—1,5 мм и длиной 12—14 см); резиновая трубка; кровоостанавливающий зажим; шприц Жане.
После обработки места пункции проводят послойную анестезию 0,50—0,25% раствором новокаина. На иглу для пункции надевают резиновую трубку, свободный конец трубки перекрывают зажимом. Иглу вводят по верхнему краю ребра до «проваливания» в плевральную полость. Резиновую трубку соединяют со шприцом Жане, снимают зажим и аспирируют содержимое плевральной полости. По мере заполнения шприца резиновую трубку вновь перекрывают зажимом, опорожняют шприц и продолжают аспирацию Манипуляцию продолжают до тех пор, пока не будет достигнут клинический эффект в виде снижения степени дыхательной недостаточности, после чего иглу удаляют.
Характер и количество пунктата имеют большое значение. При наличии в пунктате крови его первую порцию помещают в лоток. Если кровь в лотке свертывается (положительная проба Рувилуа—Грегуара), то кровотечение в плевральную полость продолжается, в связи с этим пострадавшего необходимо немедленно эвакуировать.
При пневмо- и гемотораксе место выполнения пункции должно быть разным.
Для удаления воздуха пункцию плевральной полости выполняют во втором межреберье по среднеключичной линии или (если пострадавший не может приподняться) в пятом-шестом межреберье по средней подмышечной линии в положении лежа на «здоровом» боку (в этом случае при выполнении пункции руку заводят за голову).
Для удаления жидкости(крови, экссудата) пункцию плевральной полости выполняют в шестом-седьмом межреберье между средней и задней подмышечной линиями (в положении сидя) или в седьмом межреберье по задней подмышечной линии (в положении лежа).
Следует помнить, что плевральная пункция при оказании первой врачебной помощи имеет целью не полное расправление легкого, а снижение степени дыхательной недостаточности, вызванной его коллабированием. Ошибочны и недопустимы попытки при оказании первой врачебной помощи обязательно добиться полного расправления легкого
при массивном пневмо- или гемотораксе.
Быстрая эвакуация значительного количества (более 1 л) содержимого плевральной полости может вызвать дислокацию средостения с развитием плевропульмонального шока и остановкой сердца.
Кроме того, при большом гемотораксе поврежденное легкое, испытывая со стороны плевральной полости давление излившейся крови, спадается, что способствует гемостазу. Полное удаление крови и расправление легкого ликвидирует тампонирующий эффект, и кровотечение может возобновиться. В отсутствие возможности экстренной торакотомии для остановки внутриплеврального кровотечения — это очень опасно, так как может привести к угрожающей жизни кровопотере.
В случаях клапанного или напряженного пневмоторакса пункционную иглу оставляют в плевральной полости или заменяют ее на дренажную трубку.
Обратный клапан (перчаточный дренаж) — наиболее простое приспособление для дренирования, которое может быть изготовлено практически в любых условиях. К свободному концу плеврального дренажа привязывают резиновый перчаточный палец, вершину которого рассекают в виде двух лепестков. Лепестки изнутри смазывают вазелином и для большего сближения растягивают распоркой, введенной в плоскость рассечения Во время вдоха давление в дренаже падает, лепестки клапана смыкаются, препятствуя попаданию воздуха в плевральную полость. Во время выдоха давление в дренажной трубке повышается, и воздух из плевральной полости выходит между лепестками клапана. Если при клапанном пневмотораксе воздух нагнетается в плевральную полость во время вдоха, то при дренаже с «клапаном наоборот» воздух выходит из плевральной полости во время выдоха.
Устройство Шарипова основано на том же принципе. Главным элементом данного устройства является эластичный лепестковый клапан односторонней проходимости. Резервуар, в котором расположен клапан, соединен с плевральным дренажом и емкостью для содержимого, эвакуируемого из плевральной полости. При использовании устройства пострадавший остается мобильным, его легко транспортировать, что особенно важно при необходимости дальнейшей эвакуации.
Таким образом, выполняемые манипуляции зависят от характера повреждения.
Противошоковые мероприятия. Временная остановка наружного кровотечения. При проникающих ранениях грудной клетки опасно накладывать давящие повязки, так как они могут «проваливаться» в плевральную полость. В таких случаях следует предпочесть наложение зажима в ране.
Обезболивание. Новокаиновые блокады являются обязательным компонентом противошоковых мероприятий при травме груди.
При неосложненных изолированных переломах ребер выполняют блокады области перелома, межреберных нервов или паравертебральную.
При множественных флотирующих переломах ребер, переломах, осложненных повреждением плевры и легкого, а также травматической асфиксии перечисленные блокады дополняют шейной вагосимпатической блокадой по Вишневскому.
При переломах тела грудины выполняют загрудинную блокаду.
Критерием эффективности выполнения новокаиновых блокад является уменьшение болевого синдрома, улучшение общего состояния, уменьшение одышки.
Инфузионная терапия. Инфузионную терапию проводят на основе общих принципов противошоковых мероприятий, ориентируясь на тяжесть повреждений, объем кровопотери и состояние гемодинамики.
Транспортировка. Пострадавшего следует транспортировать в полусидячем положении.
Защитная повязка. При ранениях защитную повязку подбинтовывают. Если наружное кровотечение не продолжается, повязку не заменяют.