Фибрилляция предсердий. Этиология. Патогенез. Клиника. ЭКГ-диагностика Лечение.
Мерцание (фибрилляция) предсердий – нерегулярное сокращение групп миофибрилл с частотой 400-700 в мин, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий. 3 формы:
1. Пароксизмальная. ЭТИОЛОГИЯ: кардиальные причины – ОИМ, о. перикардит, о. миокардит, хир-кие операции на сердце; экстракардиальные причины – прием алкоголя («синдром воскресного сердца» - фибрилляция на следующий день после приема алкоголя в больших дозах), электротравма, ТЭЛА, о. заболевания легких (пневмония), хир-кие операции на ОГК.
2. Хроническая. ЭТИЛОГИЯ: кардиальные причины – митральные пороки, ИБС, АГ (чаще при гипертрофии ЛЖ), КМП (гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная), врожденные пороки сердца (чаще ДМПП), констриктивный перикардит, пролапс ми трального клапана (без регургитации), кальцификация митрального фиброзного кольца; экстракардиальные причины – тиреотоксикоз, алкоголизм, парасимпатический/симпатический дисбаланс.
3. Идиопатическая.
ПАТОГЕНЕЗ: появление множествнных волн re-entry в такни предсердия à мелкие волны возбуждения à сокращение отдельных небольших участков предсердия (фибрилляция): увеличенное ЛП, коротка длина волны re-entry - большое количество кругов re-entry – самостоятельное восстановление синусового ритма маловероятно; N размеры ЛП, более длинная волна re-entry - в возбуждение вовлекется меньшее количество волн – аритмия заканчивается самостоятельно. Множественные меняющиеся по направлению волны re-entry à нерегулярное и неэффективное предсердий à ↓ наполнения желудочков. Нерегулярное проведение импульсов ч/з АВ-соединение à неритмичное и частое сокращение желудочков (тахисистолическая форма) à застой крови в предсердиях, отсутствие эффективного сокращения предсердий à ↓ сердечного выброса.
КЛИНИКА: одышка, сердцебиение, боли за грудиной, утомляемость, головокружение, обмороки, нарастание признаков сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений.
ЭКГ-DS-тика:
· Отсутствие Р перед каждым QRS
· Наличие вместо зубцов Р волн f (V1, V2), различающихся по размеру, форме, продолжительности, с частотой 400-700 в мин.
· Нерегулярность ритма сердца(разные по продолжительности интервалы R-R)одинаковые интервалы R-R => сочетание фибрилляции предсердий с идиовентрикулярным или атриовентикулярным ритмом на фоне АВ-блокады .
· ЧСС – различна (от бради- до тахикардии).
· ЭКГ-предвестники при синусовом ритме: внутрипредсердная блокада - удлинение Р >0,12с, 2-фазный Р в отведениях II, III,aVF.
ЛЕЧЕНИЕ.
I. Неотложная помощь: электрическая дефибриляция при резком ухудшении гемодинамики.
II. Восстановление синусового ритма целесообразно при нарушении гемодинамики, недавно возникшей фибрилляции предсердий (до 6 мес), отсутствии дилатации ЛП и сохранении N сократимости миокарда. В первые 2 сут: блокаторы Nа-каналов – А) прокаинамид, С) пропфенон 300-600 мг внутрь или в/в (п/показаны при ИБС, ↓ фракции выброса ЛЖ, нарушениях проводимости); ЛС, удлиняющие реполяризацию – амиодарон 15 мг/кг в/в болюсно, соталол.
III. Контроль ЧСС (урежение ритма при тахисистлии – 60-80 в покое, 90-115 при физ.нагрузке): антиаритические ЛС, разрушение АВ-соединения радиочастотная катетер-абляция à имплантация ЭКС. Урежение ритма: негидроиридиновые блокаторы Са-каналов (верапамил, дилтиазем – при сопутствующей ХОБЛ), β-АБ, амиодарон, дигоксин (на фоне СН). Хирургическое лечение: изолирование АВ-соедининия от остальной части ткани предсердия – «коридор» из проводящих путей; «лабиринт» - надсекают миокард обоих предсердий во многих местах для профилактики возникновения больших волн re-entry.
IV. Профилактика тромбоэмболических осложнений: антикоагулянты перорльно на 3 нед.
Трепетание предсердий - регулярное сокращение групп миофибрилл с частотой 250-350 в мин. Трепетание обычно переходит в фибрилляцию или синусовый ритм.
ЭТИОЛОГИЯ: = фибрилляция предсердий.
ПАТОГЕНЕЗ: I. Типичное трепетание – формирование волн re-entry в ПП возле устья верхней и нижней полой вв à ПП возбуждается циркулярно в направлении против часовой стрелки. II. Атипичное трепетание – против часовой стрелки.
КЛИНИКА: = фибрилляция предсердий.
ЭКГ: отрицательные волны F пилообразной формы вместо зубцов Р в отведениях II, III aVF, АВ-проведение 2:1 (2 сокращения предсердий: 1 сокращение желудочков).
ЛЕЧЕНИЕ: = фибрилляция предсердий.