Проблема борьбы с алкоголизмом 2 страница
Как видно из сказанного, показания для помещения в психиатрическую больницу довольно разнообразны, но самое важное, что все они исходят из двух принципов. В одних случаях имеются в виду интересы лечения самого больного, с другой—интернирование необходимо в интересах окружающих. В прежнее время психиатрическая больница стремилась взять на себя всю работу по борьбе с психической заболеваемостью, причем в ней не было четкого разделения функции лечения и призрения. Вместе с расширением задач психиатрии и с вовлечением в круг ее ведения начальных форм психозов, так называемых пограничных форм—пограничных между нервными и душевными заболеваниями, между нормой и патологией—были уточнены ее задачи по отношению к каждой отдельной группе болезней, благодаря чему выросла целая сеть перечисленных выше лечебно-профилактических мероприятий. Вместе с тем стало необходимо и большее дифференцирование стационарной помощи с точным выяснением того, что требуется: лечение или только содержание в больнице по тем или другим показаниям. Это разделение должно найти выражение и в организационной работе и в самом строительстве. При большой дороговизне стоимости содержания психиатрических больниц такое разделение диктуется и финансовыми соображениями. Однако оно не должно приводить к пренебрежению интересов больных с затяжным течением, т. е. тех групп, которые носят общее название хроников. Здесь тоже необходимо дифференцирование, так как кроме действительно неизлечимых, нуждающихся только в призрении, очень часто оказываются больные (главным образом шизофреники), дающие полное выздоровление с возвращением работоспособности после ряда лет стационарного состояния, когда они и на опытных психиатров производили впечатление безнадежности.
Естественно современное стремление строить для выполнения лечебных задач отдельные сравнительно небольшие больницы, функции же призрения передать учреждениям типа колоний. Это дает возможность иметь большое количество лечебных учреждений, расположив их в разных местах одной и той же области или округа. Такой способ, когда несколько разбросанных мелких больниц заменяют одну центральную, соответствует и принципу приближения психиатрической помощи к населению. Понятно также поэтому современное стремление строить небольшие учреждения лечебного типа в промышленных и рабочих районах. В уже существующих больших психиатрических больницах естественно также должен найти себе выражение принцип разделения лечения и призрения путем предоставления специально для лечения известного количества отделений, в том числе и выстраиваемых вновь, предусматривая при их постройке и организации, что они именно предназначаются для лечения острых заболеваний.
Психиатрические больницы лечебного типа устраиваются обычно где-нибудь за городом, на участке, обладающем достаточным количеством земли и лесных насаждений. Желательно, чтобы больница была соединена с городом удобными путями сообщения для облегчения связи ее с населением. Ввиду разнообразного состава больных, находящихся в психиатрических больницах, каждая благоустроенная больница должна иметь несколько отделений: 1) приемно-наблюдательное отделение для остробольных, 2) беспокойное отделение, 3) полубеспокойное отделение, 4) отделение для выздоравливающих, 5) отделение для случаев с затяжным течением (не для неизлечимых хроников в собственном смысле), 6) отделение для слабых, 7) отделение для детей и подростков.
Большой необходимостью является также устройство при больших психиатрических больницах хотя бы маленького отделения для инфекционных больных, так как в большинстве случаев чрезвычайно затруднительно направлять таких больных в обычные соматические больницы. Надо признать желательным также устройство особых отделений для эпилептиков, что несомненно обеспечит возможность наилучшего ухода за ними. При постройке психиатрических больниц лучше всего соблюдать павильонную систему, которая дает широкие возможности для индивидуализации больных, делает весь облик больницы гораздо более привлекательным и обеспечивает надлежащее пользование светом и воздухом. По этой схеме выстроены лучшие из русских психиатрических больниц, например больница, выстроенная покойным русским психиатром В. И. Яковенко для душевнобольных Московской губернии и названная его именем (рис. 36).
Рис. 36. Общий вид психиатрической больницы имени В. И. Яковенко.
Устройство отдельных небольших одноэтажных зданий-павильонов, окруженных большим садом (рис. 37), с большим количеством окон, обращенных на солнечную сторону, выгодным образом контрастирует с теми двух- и трехэтажными мрачными зданиями, снабженными длинными узкими коридорами (коридорная система), далеко не безопасными при локализации той или другой вспыхнувшей эпидемии и в пожарном отношении, по типу которых строились многие психиатрические больницы, в особенности так называемые окружные, обслуживавшие в прежние времена несколько губерний каждая.
Рис. 37. Сад при одном из павильонов больницы им. Яковенко.
Психиатрическая больница должна строиться лучше всего не более как на 400—500 человек; большее количество несомненно ведет к громоздкости и усложнению всего административного аппарата. Несмотря на дороговизну оборудования каждой психиатрической койки надо иметь в виду такое сравнительно небольшое количество больных, исходя и из наших специфических условий, где территориальные особенности требуют децентрализации психиатрической помощи и делают нецелесообразным постройку таких больших больниц, как на Западе.
При внутреннем оборудовании различных отделений должны быть приняты во внимание как требования общесанитарного характера, так и индивидуальные условия каждого отделения. Необходимо, чтобы в каждом отделении кроме просторных спален были помещения для дневного пребывания больных (рис. 38).
Рис. 38. Помещение для дневного пребывания в одном из павильонов больницы имени Яковенко.
Непременной принадлежностью каждого отделения должно быть достаточное количество ванн. В отделениях для спокойных и выздоравливающих больных надо стремиться к возможно более уютной и комфортабельной обстановке, украшая помещение вещами домашнего обихода, цветами, картинами, занавесками и пр., тогда как в приемно-наблюдательных и беспокойных отделениях не должно быть ничего кроме кроватей и столиков. Для развлечения больных устраивается отдельный зал с роялем и подмостками для сцены, в котором силами самих больных или приглашенных артистов организуются спектакли и концерты. Современная психиатрия много внимания уделяет активной рабочей терапии, и поэтому всякая благоустроенная больница должна быть снабжена достаточным количеством мастерских, именно: столярной, переплетной, сапожной, корзиночной, швейной и т. д. Весь режим психиатрической больницы должен быть построен так, чтобы, с одной стороны, с самого начала поступления душевнобольного оказывать на него большое моральное воздействие, с другой стороны—обеспечить ему надлежащий уход и безопасность. Система нестеснения (no-restraint): отсутствие решеток, связывания больных и применения смирительных рубашек, всего того, что создало печальную репутацию прежним «домам для умалишенных», подбор соответствующего среднего и низшего медицинского персонала, правильная организация надзора—вот те условия, которым должна удовлетворять современная психиатрическая больница. Надо упомянуть, что в отношении мер нестеснения наша русская школа еще со времени покойного С. С. Корсакова идет впереди Запада, где во многих психиатрических больницах до сих пор употребляются камзолирование, запирание на замок, особые кровати с сетками и даже связывание возбужденных больных. В целях безопасности больных из отделений должно быть удалено все то, что может при случае служить орудием самоубийства или нападения на окружающих, как например все острые предметы: вилки, ножи, ножницы, шпильки, иголки, булавки, а также всевозможные тесемки, шнурки, веревки и пр. Само собой разумеется, что в зависимости от широкой индивидуализации больных должна проводиться и некоторая индивидуализация режима в различных отделениях. Свидание и переписка больных подлежат строгому контролю врача, который в каждом отдельном случае руководится как состоянием больного, так и различными внешними моментами, могущими вызвать ухудшение его психического состояния. Необходимость тщательного надзора за душевнобольными служит основанием для введения постов беспрерывного дневного и ночного дежурства. Количество постов обусловливается внутренним устройством отделения, а также количественным и качественным составом больных.
Приемно-наблюдательные и беспокойные отделения требуют большего количества постов, чем спокойные отделения. Большое значение имеет достаточное количество постов в наблюдательной палате, куда обычно помещаются все больные для более тщательного выяснения их психического состояния. Правильный подход к душевнобольному со стороны персонала, находящегося при нем неотлучно и днем и ночью, может быть осуществлен только при усвоении правильных взглядов на психические заболевания и при наличии необходимых психиатрических навыков. Поэтому является вполне желательной организация при психиатрических больницах санитарных курсов по уходу за душевнобольными и курсов для поднятия квалификации низшего и среднего медицинского персонала.
Помимо психиатрических больниц, предназначенных главным образом для лечения остробольных, для больных-хроников, нуждающихся в длительном пребывании в психиатрическом учреждении, организуются колонии и патронажи. Ввиду особого контингента больных, обычно призреваемых в колониях, последние рассчитываются на большее количество больных, чем больницы (1 000—1 500): они устраиваются преимущественно далеко за городом и располагают большим участком земли для ведения собственного сельского хозяйства, устройства садов, огородов, пашен, молочной фермы и пр. Относительная свобода, которой пользуются спокойные хроники, дает им возможность проводить большое количество времени на воздухе, а сельский и иной труд, который широко практикуется в колониях, служит чрезвычайно полезным средством для тонизирования их угасающей психической жизни. Ввиду того что и у больных-хроников временами наблюдаются ухудшения психического состояния, которые могут привести к новой вспышке болезненных явлений, в колониях необходимо выделить небольшое отделение лечебного типа. Призрение душевнобольных раньше осуществлялось также путем устройства патронажа— помещения за известную плату в чужую семью. Для патронажа обычно избирается семья невдалеке от больницы, что диктуется необходимостью постоянной связи последней с патронажем. Значение патронажа сводится к благотворному воздействию, которое оказывает здоровая среда на психику больного, к возможности использовать посильный для больного труд в лечебных целях. При патронажах устраивается небольшой приемный покой, оборудованный ванной, куда эвакуируются больные при ухудшении их психического состояния. Постоянная связь, которая существует между патронажем и больницей, дает возможность по мере необходимости направлять больного обратно в больницу.
Изменившиеся за последнее время условия жизни, в особенности жилищные стеснения, делают пребывание душевнобольных в населении, тем более в чужих семьях, затруднительным и заставляют иначе ставить вопрос об организации патронажа и в частности о контингенте больных, наиболее подходящих для этой формы борьбы с нервно-психической заболеваемостью. Но положительные стороны и как лечебной меры и как дешевой формы призрения настолько очевидны, что несомненно могут быть выработаны какие-то особые формы, подходящие и к новым формам жизни.
Большой интерес, который привлекают к себе в последнее время пограничные состояния; психоневротики и психопаты требует устройства для них специальных учреждений типа открытых психиатрических стационаров, где больным при известных условиях обеспечивается свободный выход и где отсутствует строгий режим психиатрических больниц. Эти стационары должны быть в широких размерах снабжены аппаратурой для гидро- и электротерапии и мастерскими для рабочей терапии. К этому типу относятся и невро-психиатрические отделения, первый опыт организации которых принадлежит Донской лечебнице. Наконец нужно упомянуть еще об учреждениях для криминальных психически больных в Москве. Тот взрывчатый материал, который представляют собой обычно душевнобольные-преступники, принадлежащие в большинстве случаев к различного рода психопатам, является малопригодным для обычных психиатрических больниц, где большое скопление их может внести дезорганизацию в больничный режим. Поэтому в некоторых городах организованы институты судебно-психиатрической — экспертизы, куда направляются все подсудимые, требующие заключения об их психическом здоровье. Принудительное лечение криминальных душевнобольных как мера социальной защиты осуществляется пока в психиатрических больницах. Надо надеяться, что в ближайшем будущем для них будут созданы особые пенитенциарные отделения с соответствующим лечебно-трудовым режимом. Принципы дифференцированной помощи и ступенчатости сети выдвинули в самое последнее время необходимость создания специальных стационаров для лечения алкоголиков и наркоманов, где наряду с гидротерапией, лекарственной терапией, подкожным вдуванием кислорода и гипнозом широко практиковался бы метод лечения трудовыми процессами. Лечение алкоголизма и наркотизма может быть и принудительным. Показанием для последнего служит антисоциальное поведение больных.
Сеть учреждений для детей и подростков также должна быть построена по принципу ступенчатости с учетом особенностей отдельных групп и в наиболее развернутом виде должна бы иметь тот вид, какой она приняла на конференции в Москве по детской психоневрологии в марте 1934 г.
1. Невро-психиатрические стационары—детские отделения при психиатрических больницах, детские психиатрические больницы, детские психиатрические клиники, невро-психиатрические отделения при педиатрических больницах.
2. Санаторные учреждения для пограничных состояний для дошкольников, школьников 1-й ступени и школьников 2-й ступени.
3. Невро-психиатрические учреждения для хроников различных типов: лечебные школы для эпилептиков, для тяжелых психопатов и постэнцефалитиков, лечебно-трудовые колонии для трудоспособных, но не могущих обучаться грамоте хроников.
4. Учреждения типа убежищ для нетрудоспособных и неизлечимых хроников.
Работа всех этих учреждений должна протекать в контакте с развитой школьной сетью, с детскими домами трудновоспитуемых, детскими садами для невротиков, для умственно отсталых, детскими садами-интернатами для трудновоспитуемых и социально запущенных.
Идеологические сдвиги, происшедшие в психиатрии за последние десятилетия, огромное значение, придаваемое экзогенным факторам, чрезвычайно расширили рамки психиатрической работы, вызвав к жизни целый ряд новых лечебно-профилактических учреждений. Изучение так называемых пограничных состояний, а также и начальных форм некоторых психических заболеваний, где на первый план в картине болезни выступают невротические явления, делают вполне понятной ту эволюцию психиатрических воззрений, которая привела к вопросу о необходимости лечения такого рода больных в учреждениях иного типа, чем психиатрические стационары. Больные этой группы должны быть предметом особой заботы государства, так как при соответствующем и своевременном лечении они могут быть необходимыми и полезными членами общества, принимающими активное участие в строительстве жизни. К этой группе также тесно примыкают и наркоманы. Лечение неврозов и начальных форм психических заболеваний является в то же время важным профилактическим средством по отношению к тяжелым формам. Для осуществления психопрофилактических и психогигиенических мероприятий и для лечения больных описанной выше группы и у нас и на Западе в последнее время основаны новые учреждения—невро-психиатрические диспансеры. Тесная и живая связь, которая существует между диспансерами и диспансеризуемыми предприятиями, создает чрезвычайно благоприятные условия для своевременного уловления и лечения самых ранних форм психических заболеваний и для научной разработки разнообразных профилактических мероприятий. По такому же принципу построены и диспансеры для наркоманов, наркодиспансеры, целью которых является не только лечение заведомых наркоманов, но главным образом воспитание масс, оздоровление труда и быта и борьба с теми социальными факторами, которые вызывают наркоманию. Является вполне правильным стремление, ясно обозначившееся в московской организации, объединить деятельность нарко-, туб- и вендиспансеров с невро-психиатрическими диспансерами в единые диспансеры, каждый из которых обслуживает в лечебно-профилактическом: отношении небольшой район приблизительно с 40 тыс. населения. Немаловажное значение для правильной организации лечебно-профилактической психиатрической помощи играет районная психиатрия, которая сконструирована в СССР сравнительно недавно и имеется в Москве, в Ленинграде и Ростове н/Д. Работа районных психиатров определяется следующими моментами: учет душевнобольных района, амбулаторный прием и вызовы на дом, направление по мере необходимости больных в различные психиатрические учреждения, наблюдение за душевнобольными, выписываемыми из больницы, защита прав душевнобольного, психиатрическая экспертиза на суде, участие в психогигиенической работе районных здравотделов. С организацией единых диспансеров функции районных психиатров подверглись изменениям, но как определенная организация они будут продолжать приносить свою пользу. Большое значение, которое имеют с точки зрения профилактики нервно-психические изменения детского возраста, служит определяющим моментом для организации соответствующих психоневрологических амбулаторий и стационаров и для расширения невро-психиатрической диспансеризации детей (обследование школ, фабзавучей и пр.).
Внимание, которое уделяют в последнее время экзогениям, сближает психиатрию с соматической медициной, причем вскрывается тесная причинная зависимость различных реактивных состояний от инфекций, болезней обмена и расстройств эндокринного аппарата. В связи с этим является весьма желательным устройство небольших невро-психиатрических отделений при соматических больницах. Аналогичные отделения имеются з Стокгольме, в Глазго в Шотландии, в Берлине и Мюнхене. За последнее время в осуществление плана НКЗдрава. невро-психиатрические отделения при соматических больницах стали открывать и в нашем Союзе.
18. ПРАВОВЫЕ ОТНОШЕНИЯ ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ
| Закон стоит на страже интересов душевнобольных, учитывая их беспомощное положение и налагая наказание за оставление без соответствующего надзора, что и предусматривает ст. 156 Уголовного кодекса:.«Заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни состоянии, лишенного возможности принять меры самоохранения по малолетству, дряхлости, болезни или вообще вследствие своей беспомощности, в случае, если оставивший без помощи обязан был иметь заботу об оставленном и имел возможность оказать помощь—принудительные работы на срок до шести месяцев или штраф до трехсот рублей». Глубокое изменение личности, являющееся следствием психического заболевания, лишает душевнобольного правильной оценки совершаемых им действий и делает его неправоспособным и недееспособным. Определение недееспособности; вследствие душевной болезни имеется в ст. ст. 8 и 31 Гражданского кодекса, которые гласят: ст. 8: «Лица совершеннолетние могут быть подлежащими учреждениями объявлены недееспособными, если они. вследствие душевной болезни или слабоумия не способны рассудительно вести свои дела»; ст. 31—«Недействительна сделка, совершенная лицом, вполне лишенным дееспособности или временно находящимся в таком состоянии, когда оно не может понимать значения своих действий». Признавая душевнобольного недееспособным, для защиты его личности и интересов закон выдвигает положение об учреждении над ним опеки, что и находит свое выражение в ряде статей. Ст. 68 Кодекса законов о браке, семье и опеке: «Опека и попечительство устанавливаются для защиты личности недееспособного, его законных прав и интересов, а равно для охраны имущества в случаях, законом предусмотренных». Ст. 69. Опека учреждается над несовершеннолетними до 14 лет, над лицами, признанными в установленном порядке слабоумными или душевнобольными. Ст. 72 говорит, что органами опеки и попечительства являются президиумы краевых и областных исполнительных комитетов, которые осуществление функции опеки возлагают в отношении слабоумных и душевнобольных на отделы здравоохранения. Ст. ст. 79, 84 и 89 стремятся обеспечить опекаемым должные условия содержания и медицинский уход. Вполне понятно, что установление недееспособности больного, т. е., иначе говоря, определение душевного заболевания, может быть возложено только на врача-специалиста-психиатра, который в каждом отдельном случае выступает во всеоружии своих знаний и специальных методов исследования. В дореволюционное время наложение опеки на душевнобольного сопровождалось большими формальностями и производилось при участии лиц совершенно некомпетентных, носило бюрократический характер и часто нарушало интересы больного. Советское законодательство облегчило разрешение этого вопроса, передав его в ведение органов здравоохранения. Правила об освидетельствовании по вопросу о наложении опеки мы находим в ст. ст. 103—110, из которых приводим основную 103: «Краевые, областные, губернские, окружные и уездные органы опеки и попечительства при наличии достаточных данных о необходимости установления опеки над душевнобольными и слабоумными назначают для освидетельствования специальную комиссию под председательством заведующего отделом здравоохранения краевого, областного, губернского, окружного или уездного исполнительного комитета или лица, им уполномоченного, и в составе не менее двух врачей, из которых один должен быть психиатром». Наложение опеки может носить временный характер, и при выздоровлении больного она может быть снята, о чем говорит ст. 107. Наложение опеки делает ответственным за все личные и имущественные интересы душевнобольного его опекуна, который берет на себя все заботы о личности больного и обязан ежегодно отчитываться перед соответствующими органами опеки и попечительства (ст. 101). Ст. 61 УК говорит о том, что душевнобольные не могут быть привлекаемы к даче показаний в качестве свидетелей. Психическое заболевание, делая больного неответственным за свои преступления, тем самым исключает возможность применения к нему обычных форм социальной защиты, что и предусматривается ст. ll Уголовного кодекса: «Меры социальной защиты судебно-исправительного характера не могут быть применены в отношении лиц, совершивших преступление в состоянии хронической душевной болезни или временного расстройства душевной деятельности или в ином болезненном состоянии, если эти лица не могли отдавать себе отчета в своих действиях или руководить им, а равно и в отношении тех лиц, которые хотя и действовали в состоянии душевного равновесия, но к моменту вынесения приговора заболели душевной болезнью. К этим лицам могут быть применены лишь меры социальной защиты медицинского характера. Примечание. Действие настоящей статьи НР распространяется на лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения. Там, где возникает сомнение в психическом здоровье обвиняемого как во время суда, так и во время предварительного следствия, закон предоставляет право для решения этого вопроса вызывать эксперта-психиатра, что находит свое отражение в следующих статьях Уголовно-процессуального кодекса. Ст. 63. Вызов эксперта обязателен для определения психического состояния обвиняемого или свидетеля в тех случаях, когда у суда или следователя по этому поводу возникают сомнения. Ст. 298. Допрос эксперта производится с соблюдением правил, изложенных в ст. ст. 171 и 173. Заключение, — данное экспертом, после его устного изложения затем должно быть представлено экспертами в письменном виде и приобщено к делу. Заключение экспертов для суда необязательно, однако несогласие суда с экспертизой должно быть подробно мотивировано в приговоре или в особом определении. Ст. 458 говорит о досрочном освобождении в случае неизлечимости душевной болезни, причем циркуляр Наркомюсга No 59 указывает на возможность распространения его на тяжелых психоневротиков и психопатов. В том случае, если для суда является доказанным наличие психического заболевания, ст. 322 УПК предоставляет ему право или временно приостановить дело или прекратить его. «Если судом будет признано, что подсудимый во время совершения приписываемого ему деяния находился в невменяемом состоянии, то суд выносит определение о прекращении дела, причем входит в обсуждение вопроса о необходимости применения по отношению к подсудимому мер социальной защиты. Если судом будет признано, что подсудимый впал в болезненное расстройство душевной деятельности после совершения приписываемого ему деяния, то суд выносит определение о приостановлении дела впредь до выздоровления подсудимого или о прекращении дела производством, если болезнь признана неизлечимой». Таким образом ст. 322 УПК предусматривает также меры социальной защиты по отношению к душевнобольному. В ст. 24 УК мы находим указания на эти меры социальной защиты медицинского характера: а) принудительное лечение, б) помещение в лечебное заведение в соединении с изоляцией. Ст. 25 УК уточняет их в отношении несовершеннолетних. Мерами социальной защиты медико-педагогического характера являются: а) отдача несовершеннолетнего на попечение родителей, усыновителя, опекунов, попечителей, родственников, если таковые имеют возможность его содержать, или иных лиц и учреждений; б) помещение в специальное лечебно-воспитательное заведение. Ст. 26 УК говорит о том, что «меры социальной защиты медико-педагогического и медицинского характера могут быть применены судом, если он признает несоответствующим данному случаю при- — менение мер социальной защиты судебно-исправительного характера, а равно и в дополнение к последним, если при этом меры социальной защиты медико-педагогического характера или медицинского характера не были применены соответствующими органами до судебного разбирательства». Итак, на основании вышеприведенных статей УПК и УК можно видеть, какую громадную роль при решении вопроса о приостановлении, прекращении дела и мерах социальной защиты по отношению к душевнобольным должна играть судебнопсихиатрическая экспертиза. Там, где дело касается оценки криминальных душевнобольных о выраженными формами психозов, обычно судебно-психиатрическая экспертиза не встречает никаких затруднений. Если душевнобольной недееспособен, то он в своих действиях и невменяем, или, как предпочитают говорить некоторые криминалисты, заменяя неудачный термин «невменяем»,—ненаказуем. Признание душевной болезни влечет за собой или прекращение дела или направление больного для лечения в общем порядке в психиатрическое учреждение. Гораздо сложнее обстоит дело с судебно-психиатрической экспертизой в отношении большой группы пограничных состояний, различных психопатических личностей и наркоманов. Все эти состояния явно не подходят под вышеприведенную ст. 11 УК. Чрезвычайно широкие и расплывчатые рамки этой группы, усложняя экспертизу, требуют помимо медицинского критерия еще судебно-психиатрической оценки каждого случая, иначе говоря, решения вопроса о социальной опасности, что должно лечь в основу принятия или непринятия тех или других мер социальной защиты, одним из видов каковой является принудительное лечение. Твердых положений о психопатах и наркоманах в действующих законах современного Уголовного кодекса не имеется. В особой плоскости4 л°жит вопрос о социально опасных наркоманах и психопатах, не совершивших уголовно-наказуемого преступления. Возможность совершения такового диктует необходимость выработки соответствующих профилактических мероприятий, «предупредительного лечения», выдвигаемого некоторыми авторами, что и нашло свое отражение в инструкции, выработанной НКЮстом совместно с НКЗдравом и с НКВнуделом согласно постановлению СНК от 11 сентября 1926 г. о принудительном лечении алкоголиков, представляющих социальную опасность. Представляет большое значение для психиатра хорошее ознакомление с вопросами трудовой экспертизы. Они в настоящее время трактуются совершенно иначе, чем это было еще недавно, благодаря изменению взгляда на генез душевного расстройства и на роль труда для здорового и больного человека. В прежнее время слишком большое значение придавалось необходимости предоставления полного покоя и отдыха и притом чуть не на все протяжение болезни. Теперь врачи указывают на необходимость возможно раннего возвращения к работе как лечебному методу. В то же время ликвидация безработицы и нужда в квалифицированных сотрудниках иногда заставляет считать целесообразным оставление на производстве даже и не совсем полноценного работника. Естественно, что наличие душевного расстройства, требующего для больного постоянного ухода, делает необходимым перевод на инвалидность именно I группы. Значительная часть больных, не требующих за собой ухода, переводится во II группу, но здесь нередко приходится решать вопрос, не является ли более целесообразной III группа, предусматривающая неответственный и нерегулярный труд, так как оставление больного в условиях полной бездеятельности может оказаться для него вредным. Очень существенный вопрос о переводе на другую работу. Здесь приходится считаться с сущностью заболевания, его особенностями, степенью сохранности квалификации и трудовых навыков. В случае ремиссии при параличе, даже глубокой, желателен перевод на менее ответственную и менее напряженную работу. Если речь идет не о более тяжелых формах, требующих интернирования, нередко приходится колебаться между II и Ш группами. При артериосклерозе мозга перевод на другую по существу работу как правило нецелесообразен, так как такие больные с трудом втягиваются в новые условия. Естественно имеются показания к переводу на более легкую работу той же квалификации. В такой же мере для них нецелесообразны кратковременные отпуска и предпочтительнее при невозможности дать длительный отпуск перевод на временную инвалидность, который и в других случаях может быть использован в качестве лечебной меры. Для тяжелых случаев невротических реакций на фоне патологического характера часто целесообразнее II группа, которую следует чередовать с III группой или даже с выпиской на работу. Перевод больных этой группы, в частности больных с травматическим неврозом, показан главным образом в тех случаях, когда есть что-либо травматизирующее в самых условиях работы или когда отношения с окружающими особенно осложнены. Большие трудности часто представляют шизофреники. Основным при решении вопроса нужно считать более или менее значительное сохранений трудоспособности при этой болезни и большое значение труда для сохранности личности. Здесь в особенности нужно помнить о III группе, не забывая также, что нередко тяжелые по психическим проявлениям пациенты по отзыву своих товарищей и фабзавкомов оказываются хорошими работниками. Отсюда ясно, что по крайней мере в виде опыта возможно оставление на работе шизофреника даже с ясными признаками болезни. Врач может принести большую пользу своим пациентам, равно как и производству, если основательно ознакомится со всеми вопросами трудовой экспертизы, использовав опыт последнего времени, нашедший себе отражение в многочисленных специальных работах. Наши рекомендации |