В доступной для меня форме и в полном объеме мне разъяснены все состояния и исходы

Я,________________________________________________________________,

Соглашаюсь на проведение профилактической прививки против ___________________________________________________________________

Отказываюсь от проведения профилактической прививки против _____________________________________________________

Приложение № 1

К приказу УЗЦАО № 175 от 07.08.09г.

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

1.Я, нижеподписавшийся (аяся)_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя, (иного Законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до и

старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией

в возрасте до и старше 16 лет.

___________________________________ года рождения, настоящим (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте до и старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до и старше 16 лет) подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:

а)о том, что профилактическая прививка – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), которое входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:

Запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами РФ требует конкретных профилактических прививок;

Временный отказ в приеме граждан в общеобразовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий:

Отказ в приеме граждан на работы или отстранение от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями ( постановления Правительства РФ от 15 июля 1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»).

Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против гриппа,

(название прививки)

Возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и

(название прививки)

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ	ДОБРОВОЛЬНО СОГЛАСЕН	НЕ СОГЛАСЕН	ПРИМЕЧАНИЕ
ГРИППА			ЕЖЕГОДНО.

несовершеннолетнему _________________________

(указывается фамилия, имя, отчество ( иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте

до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Я, нижеподписавшийся (аяся)____________________

(фамилия, имя, отчество родителя, (иного Законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до

15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет / несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Дата___________________________

Подпись________________________________

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач_________________________Подпись________________________Дата__________________________

Собрание законодательства РФ,1998,№38, ст.4736,2000,ст.3348;2003,№2 с.167;2004, №35,ст.3607;2005, №1 (ч.1),ст.25;2006, №27,ст 2879;2007,Xs43,ст5084;; №49,ст6070;2008,№30(ч.2),ст.6236;2009,Xs1,ст.21.

Собрание законодательства РФ,1999,№29,ст.3766. Нужное подчеркнуть

1. В случае отказа от вакцинации противгриппа: развитие острых бронхопневмоний, отека легкого с летальным исходом, трахеита, крупа, миокардита, вирусного миозита.