Артериальный пульс-78 уд/мин
Границы сердечной тупости:
| относительной | абсолютной | |
| правая | По середине между правой парастернальной линией и правой стернальной | Левая стернальная линия |
| верхняя | Третье ребро | Третий межреберный промежуток |
| левая | На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии | Ближе к левой парастернальной линии (с нижней стороны) |
Поперечник сердца :10 см
Длинник сердца: 12 см
Ширина сосудистого пучка 5,5 см
При аускультации тоны ясные, ритмичные.
Пищеварительная система :
Язык обложен белым налетом, влажный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, неба, зева- естественной розовой окраски, чистые.
Зубная формула :
6 V 4 III 2 1 1 II III 4 V 6
6 V 4 III 2 I 1 II III 0 V 6
Твердое небо правильной формы, без деформаций, изменений слизистой нет.
Мягкое небо симметрично, подвижно.
Небные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, умеренно гиперимированны.
Форма живота круглая, живот симметричен, не вздут.
Пальпация:
При поверхностной пальпации живот мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга-отрицательный.
Печень пальпируется у края реберной дуги: край печени острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненная.
Размеры печени по Курлову: 9см-8см-7см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи-отрицательный.
Поджелудочная железа:
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и точке Дежардена не отмечается.
Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система :
При осмотре поясничной области гиперемий, припухлости, выбуханий нет. Почки не пальпируются. Места их проекции и мочеточников безболезненны при пальпации.
Симптом покалачивания-отрицательный.
Диурез повышенный, мочеиспускание безболезненное, задержки мочеиспусканий нет.
Эндокринная система:
Нарушений задержки роста нет. Щитовидная железа не пальпируется. Первичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Половые органы развиты по женскому типу.
По срокам созревания вторичные половые признаки имеют формулу:
Ма0,Р0,Ах0,Ме(-)
Ма0- детская стадия развития молочных желез.
Р0-отсутствие волос.
Ах0-отсутствие волос.
Ме(-)-минархе нет.
Нервная система:
Сознание ясное. Интеллект соответствует уровню развития и возрасту.
Поведение больной адекватное. Девочка общительная.
Диагностический процесс:
| симптомы | синдромы |
| 1.сухость во рту; 2.частое мочеиспускание; 3.чувство жажды; 4.язык сухой обложен налетом (белым); 5.слабость; 6.быстрая утомляемость; 7.снижение массы тела. | 1.синдром диабетических признаков (1,2,3,4,7) 2.астено-вегетативный синдром (5,6) |
Обоснование предварительного диагноза:
На основании жалоб больной: сухость во рту, частое мочеиспускание, тошнота, головные боли, недомогание, снижение массы тела.
Учитывая анамнез заболевания: болеет в течении последнего года, беспокоит постоянное чувство сухости во рту, частое мочеиспускание, тошнота, потеря массы тела. Уровень глюкозы в крови на момент первичного осмотра 16 ммоль/л.
В течении последних двух недель состояние ухудшилось, в следствии чего обратились в ЦРБ по месту жительства, откуда была направлена на плановую госпитализацию в ДКБ г. Краснодара для обследования и дальнейшего лечения.
Можно поставить диагноз: сахарный диабет 1 типа, длительность течения 1 год. Стадия будет уточнена в ходе дообследования.
План обследования:
1.ОАК;
2.ОАМ;
3.соскоб на энтеробиоз (3-х кратный);
4.кал на яйца глистов;
5.кровь на МОР;
6.БХ крови ( глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин);
7.УЗИ органов ЖКТ;
8.Консультация невролога, офтальмолога с целью выявления осложнений.
9.гликимический профиль;
План лечения:
1.диетотерапия ( стол №9);
2. заместительная терапия:
-инсулин терапия;
-ферменты;
3.витаминотерапия.
Результаты параклинических исследований :
1. ОАК (8.09.2010)
Лейкоциты(WBC)-6,16х10 /л (N=5,0-10,0 х 10 /л);
Эритроциты (RBC)-4,53х10 /л (N=3,5-4,5х10 /л);
Гемоглобин (HGB)-132 г/л (N=110-120 г/л);
Гематокрит (BCT)-0.89
Средний объем эритроцита (MCV)-84.1фл (N=75-95 фл);
Тромбоциты (PLT)-349х10 /л (N=150-350х10 /л);
Лимфоциты (LYM)-44,8% (N=35-40%);
Нейтрофилы(NEU)-41.8% ;
Моноциты (MONO)-7.38% (N=5-8%);
Эозинофилы (EOS)-4.74 % (N=3-6%);
Базофилы (BAS)-1.17% ;
СОЭ-3 ммоль/л;
Гликозилированный гемоглобин-7,5%;
Заключение: отмечается повышение гликозилированного гемоглобина, что свидетельствует о декомпенсации сахарного диабета.
2.ОАМ(8.09.2010):
Цвет-светло-желтый;
Розрачность- не полная;
Удельный вес-1020 (N=1005-1030);
Лейкоциты-не обнаружено;
Эритроциты-0-1-1 в п/з;
Билирубин – не обнаружено;
Реакция-6,0
Глюкоза-14 мг;
Заключение: в анализе обнаружена гликозурия, что свидетельствует о наличии сахарного диабета стадии декомпенсации.
3. соскоб на энтеробиоз (3-х кратный)-отрицательный.
4.кал на яйца глистов-яйца глистов не обнаружены.
5.кровь на МОР-отрицательный.
6.БХ крови:
Общий билирубин-7,11 ммоль/л (N=8.5-20.5 ммоль/л)
Триглицириды-0,86 ммоль/л (N=0,5-3,4 ммоль/л)
Холестерин-3,68 ммоль/л (N=0,78-2,2 ммоль/л)
Амилаза -148 ед/л (N=17-115 ед/л)
АСТ-21,00 ед/л (N=10-30 ед/л)
АЛТ-29,00 ед/л (N=7-40 ед/л)
Глюкоза-17,63 ммоль/л (N=3,5-5,5 ммоль/л)
Заключение: повышенный уровень глюкозы свидетельствует о гипергликемии.
7.УЗИ органов ЖКТ:
Заключение: структурных изменений органов брюшной полости не выявлено.
8.Консультация невролога:
Заключение: в неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. Невральных нарушений нет. На момент осмотра признаков диабетической полинейропатии нет.
Консультация окулиста:
На глазном дне диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, на периферии без очаговой патологии.
9.гликимический профиль:
| дата | 7:30 | 10:15 | 12:30 | 15:15 | 17:30 | 20:15 | 22:00 | 3:00 |
| 7.09 | 8,1 | 9,1 | 4,2 | 4,9 | 6,1 | 10,7 | 4,8 | |
| 8.09 | 14,8 | 13,5 | 3,0 | 2,8 | 14,8 | 3,5 | 3,5 | 8,0 |
| 9.09 | 9,8 | 17,2 | 5,8 | 15,6 | 10,6 | 7,8 | 8,2 | 7,5 |
Дифференциальный диагноз:
Симптомы характерные для сахарного диабета 1 типа : полиурия, чувство сухости во рту, глюкозурией, снижение массы тела, так же характерны и для ряда других заболеваний, поэтому сахарный диабет 1 типа дифференцируют с такими заболеваниями как: несахарный диабет, почечный диабет, так называемой «невинной» глюкозурией, сахарным диабетом 2 типа.
Несахарный диабет так же проявляется полиурией. Но отличается низкой относительной плотностью мочи, аглюкозурией и нормогликемией, что не соответствует клинической картине сахарного диабета 1 типа.
Почечный диабет сопровождается глюкозурией, но концентрация глюкозы в крови не выходит за приделы нормальных показателей, в отличии от сахарного диабета 1 типа.
«невинная» глюкозурия может возникать в следствии незрелости ферментативных систем почечных канальцев только у детей первых месяцев жизни, сахарный диабет 1 типа проявляется более в поздние сроки жизни и носит постоянный, длительный характер.
Сахарный диабет 2 типа так же проявляется полиурией, снижением массы тела, постоянным чувством жажды, но в отличие от сахарного диабета 1 типа пациенты не нуждаются в инсулинотерапии.
Обоснование клинического диагноза:
На основании жалоб больной: сухость во рту, частое мочеиспускание, тошнота, головные боли, недомогание, снижение массы тела.
Учитывая анамнез заболевания: болеет в течении последнего года, беспокоит постоянное чувство сухости во рту, частое мочеиспускание, тошнота, потеря массы тела. Уровень глюкозы в крови на момент первичного осмотра 16 ммоль/л.
На основании объективного обследования: состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает за счет повышенной полиурии, чувства сухости во рту, слабости, недомогание, чувства тошноты, головные боли.
На основании данных клинических и параклинических обследований: ОАК (8.09.2010)- отмечается повышение гликозилированного гемоглобина, ОАМ(8.09.2010)- анализе обнаружена гликозурия, БХ крови - повышенный уровень глюкозы.
Учитывая вышеперечисленные данные можно поставить диагноз: сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации, длительность заболевания 1 год.
Лечение:
1. суточная калорийность пищи: 1000+(100+8)=1800 ккал
завтрак-25%-450 ккал
обед-35%-630 ккал
полдник-15%-270ккал
ужин-25%-450ккал
2.соотношение белков, жиров и углеводов в суточной дозе:
Углеводы-50%-900 ккал:4=225 гр=18,7 ХЕ
Белки-30%-540 ккал-135 гр=11 ХЕ
Жиры-20%-360 ккал-90 гр-7,6 ХЕ
3.заместительная терапия:
А) инсулинотерапия:
Базисная: 0,5 ЕД/кг х 26=13 ЕД
Инсулин пролонгированного действия: Левемир -8:00 и 22:00-6,5 ЕД
Инсулин ультракороткого действия: Новоропид-6,5 ЕД
Завтрак-50%-3,25 ЕД
Обед-20%-1,3 ЕД
Полдник-10%-0,65 ЕД
Ужин-20%-1,3 ЕД
4. витаминотерапия:
5. Rp: « Neuromultivit»
D.t.d. № 20 in tab.
S. внутрь по 1 таб. 1 раз в сутки
Дневник:
| дата | Течение болезни | лечение | ||||||||||||||||
| 8.09.2010 t=36,6с ЧСС=76 уд/мин ЧДД=18 в мин | Состояние средней степени тяжести. Больная жалуется на сухость во рту, учащённое мочеиспускание, жажду, слабость, утомляемость, головную боль. При осмотре: кожные покровы чистые, сухие. Слизистая рта розовой окраски, язык обложен белым налетом. При пальпации: живот мягкий, безболезненный. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, патологических шумов нет. Гликемический профиль:
| 1.режим общий 2.диета 3.препараты: Новоропид:6,5 ЕД/сут-4 раза в день, Левемир-6,5 ЕД в 8:00 и 22:00 4.нейромультивит 1 таб/сут | ||||||||||||||||
| 9.09.2010 t=36.5c ЧСС=78 уд/мин ЧДД=20 уд/мин | Состояние средней степени тяжести. Больная жалуется на сухость во рту, учащенное мочеиспускание, жажду. При осмотре: кожные покровы чистые, сухие. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, патологических шумов нет. Гликемический профиль:
| 1.режим общий 2.диета 3.препараты: Новоропид:6,5 ЕД/сут-4 раза в день, Левемир-6,5 ЕД в 8:00 и 22:00 4.нейромультивит 1 таб/сут | ||||||||||||||||
| 10.09.2010 t=36,6с ЧСС=75 уд/мин ЧДД=18 в мин | Состояние средней степени тяжести. Больная жалуется на сухость во рту, учащенное мочеиспускание, жажду, слабость, утомляемость. Слизистая рта розовой окраски, язык обложен белым налетом. | 1.режим общий 2.диета 3.препараты: Новоропид:6,5 ЕД/сут-4 раза в день, Левемир-6,5 ЕД в 8:00 и 22:00 4.нейромультивит 1 таб/сут |
Выписной эпикриз:
ФИО,8 лет, проживающая по адресу*****, находилась на лечении в ДКБ, куда поступила на плановое лечение по направлению ЦРБ, с диагнозом сахарный диабет 1 типа, длительность заболевания 1 год.
Больная предъявляла жалобы на сухость во рту, частые мочеиспускания, повышение аппетита, недомогание слабость, снижение массы тела, снижение внимания.
Впервые ребенка стали беспокоить выше перечисленные симптомы год назад, на фоне чего обратилась в ЦРБ по месту жительства откуда были направлена в ДКБ г.Краснодара с целью уточнения диагноза и дальнейшего лечения.
На основании объективного обследования: состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает за счет повышенной полиурии, чувства сухости во рту, слабости, недомогание, чувства тошноты, головные боли.
На основании данных клинических и параклинических обследований: ОАК (8.09.2010)- отмечается повышение гликозилированного гемоглобина, ОАМ(8.09.2010)- анализе обнаружена гликозурия, БХ крови- повышенный уровень глюкозы.
На основании вышеперечисленных данных был поставлен диагноз : сахарный диабет первого типа, стадия декомпенсации, длительность заболевания 1 год.
Рекомендации :
1. Соблюдение диеты ( стол № 9);
2. Соблюдение режима приема препаратов (инсулинотерапия, витаминотерапия, ферментотерапия);
3. Консультация окулиста, невролога с целью наблюдения динамики развития осложнений на фоне основного диагноза;
4. Регулярное стационарное лечение ( не менее 2-х раз в год),для наблюдение динамики заболевания;
5. Санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии заболевания;
6. Физические нагрузки (соответствующие возрасту и степени заболевания).
Литературная справка: