Перечень практических умений

1. Студент должен уметь собрать анамнез, провести обследование больного, проанализировать имеющуюся информацию, поставить предварительный диагноз.

2. Студент должен уметь вести историю болезни (анамнез, дневниковые записи, эпикризы), заполнять выписки.

3. На основании знаний патогенеза болезни, лабораторной симптоматики и характеристики висцеральных поражений уметь составить программу лабораторного и инструментального обследования больного для подтверждения диагноза.

4. Уметь определять характер прогрессирования болезни, фазу процесса, степень его активности, наличие осложнений.

5. Уметь провести дифференциальный диагноз.

6. Уметь использовать полученные клинико-инструментальные данные для постановки клинического диагноза и разработки лечебной тактики.

7. Выбрать оптимальный вариант лечения у конкретного больного, назначить медикаментозную и немедикаментозную терапию.

8. Уметь оказать неотложную помощь при конкретной ургентной ситуации.

9. Обследование больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы.

Студент должен уметь провести обследование и поставить диагноз у больного с заболеванием сердца и сосудов.

Расшифровать ЭКГ, трактовать данные ЭхоКГ, показатели центральной гемодинамики, Холтеровского мониторинга, ЧпЭФИ.

Интерпретировать показатели проб с физической нагрузкой, данные суточного мониторинга АД и ЭКГ.

Оценить клиническую значимость электролитного и кислотноосновного баланса крови.

Оценить выявленные при обследовании больного с артериальной гипертензией изменения со стороны органов-мишеней.

Обследовать больного с нарушениями сердечного ритма и проводимости, уметь выявить и оценить изменения со стороны различных органов и систем.

Студент должен уметь поставить диагноз системного заболевания соединительной ткани и заболевания суставов в начальном периоде болезни и в периоде развернутых клинических проявлений и назначить больному правильное лечение.

Оказать экстренную помощь при ангинозном статусе, при осложнениях ИМ (кардиогенный шок, сердечная астма и отек легких, нарушениях ритма), при ТЭЛА.

Оказать квалифицированную помощь при гипертоническом кризе.

Оказать неотложную помощь при приступе МЭС, приступе тахикардии (наджелудочковой и желудочковой), фибрилляции предсердий, асистолии желудочков.

10. Обследование больного с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Трактовка выявленных при обследовании изменений.

Использование данных физикального, инструментального, лабораторного исследования для постановки диагноза в амбулаторных и стационарных условиях.

Постановка диагноза и оказание неотложной помощи при синдроме острого живота и желудочно-кишечном кровотечении.

Оценка анализов мочи (желчные пигменты, уробилин и амилаза), анализов крови (содержание общего белка и его фракций, активность печеночных ферментов, мочевина), основных показателей тромбоэластограммы; данных дуоденального и желудочного содержимого, рН-метрии, УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, селезенки; копрологического исследования.

Уметь выбрать оптимальный вариант лечения, назначить медикаментозную терапию с учетом фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, предупреждения их нежелательных побочных действий, рекомендовать немедикаментозную терапию.

11. Обследование больного с патологией печени, использование клинических и лабораторно-инструментальных данных для постановки диагноза.

Оценка анализов крови на маркеры цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, мезенхимального воспаления, вирусного поражения, онкопатологии, а также – гематологической картины и времени жизни эритроцита.

Оказание квалифицированной помощи при пищеводном кровотечении, печеночной коме.

12. Обследование больных с патологией системы дыхания.

Студент должен уметь проводить пункцию плевральной полости, пользоваться индивидуальным ингалятором, пользоваться пикфлуометром.

13. Перечень практических навыков и умений по обследованию нефрологического больного.

Студент должен уметь использовать данные физического, инструментального, рентгенологического обследования, лабораторных показателей для постановки диагноза и выбора лечебных мероприятий.

Оказать неотложную помощь при приступе почечной колики, острой почечной недостаточности.

Оценить показатели периферической крови, содержание мочевины, креатинина, белков и липидов крови, показателей электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Оценить и знать практическую ценность общего клинического анализа мочи, исследования мочи по Нечипоренко, проб Зимницкого и Реберга-Тареева, преднизолонового теста, посевов мочи.

Интерпретировать и использовать для диагностики следующие методы исследования:

а) УЗИ почек;

б) рентгенологические (экскреторная урография, ангиография почек, ретроградная пиелография, пневморетроперитонеум);

в) радионуклидные (ренография);

г) компьютерная томография почек;

д) биопсия почек.

Знать показания и принцип проведения острого и хронического гемодиализа.

14. Студент должен уметь оформить выписку больного на ВТЭК для определения степени стойкой нетрудоспособности или трудоустройства больного.

2 этап аттестации (аттестационное тестирование)

Сборник аттестационных задач – Москва, 2006 г. прилагается.

3 этап аттестации (итоговое собеседование)

ЗАДАЧИ

для междисциплинарной государственной аттестации

выпускников по специальности «Лечебное дело»

(по Терапии)

Задача 1

Больной С., 40 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на постоянные ноющие боли в подложечной области, усиливающиеся до сильных через 1,5-2 часа после приема пищи, ощущение быстрого насыщения, полноты в желудке независимо от количества съеденной пищи, изжогу, отрыжку кислым, тошноту и рвоту желудочным содержимым с примесью небольшого количества крови и желчи, неустойчивый, иногда дегтеобразный стул, общую слабость, похудание, повышенную раздражительность, тревожность.

Начало заболевания относит к середине апреля 1994 года, когда, будучи в командировке, впервые почувствовал боль в подложечной области, чувство распирания в животе, тошноту, что связывал с употреблением в пищу «недоброкачественной» рыбы. Впоследствии сезонно беспокоили боли в эпигастрии.

Иногда на высоте болей появлялась рвота кислым желудочным содержимым. В рвотных массах больной замечал «комочки черной крови». Характер стула не менялся. Анализ крови: Hb – 100 г/л, Л – 8,1*10⁹/л, СОЭ – 35 мм/ч. При исследовании желудочного содержимого значения свободной HCl в период базальной секреции достигали 45 титрационных единиц.

При осмотре состояние больного средней тяжести, положение в постели большей частью на правом боку с согнутыми ногами к животу. Выражение лица страдальческое, болезненное. Число дыхательных движений 20 в минуту. Больной ограничивает глубину дыхания из-за болей в животе. При аускультации легких – везикулярное дыхание. АД – 110/70 мм рт.ст., ЧСС 68 в минуту. Тоны сердца ритмичные, I >II, шумов и акцентов нет. Язык умеренно влажен, слегка обложен беловатым налетом. Расстройства акта глотания нет. Живот правильной конфигурации, слегка втянут, ограниченно участвует в акте дыхания, особенно в эпигастральной области. Выпячиваний, западаний не наблюдается. При поверхностной и глубокой пальпации отмечаются выраженная мышечная защита и значительная болезненность в пилородуоденальной зоне. В эпигастральной области отмечается повышенная чувствительность. Отчетливо пальпируется слепая и сигмовидная кишка. Печень умеренно плотная с ровной поверхностью, не выступает из-под правого края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Определяется положительный симптом Менделя. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный.

ВОПРОСЫ:

1. Какие диагностические мероприятия следовало бы еще включить для подтверждения диагноза?

2. Провести дифференциальную диагностику абдоминального болевого синдрома?

3. Какая кислотопродуцирующая функция желудка у данного больного?

4. Сформулируйте клинический диагноз и определите принципы лечения.

Задача 2

Больная С., 52 лет, доставлена в приемное отделение утром в 4¹⁵ бригадой СМП. Жалобы на интенсивные давящие боли в правом подреберье и за грудиной, многократную рвоту, не приносящую облегчения. Проснулась в 3 ч. 05 мин от внезапного приступа боли в животе. Накануне вечером ела жирную пищу с одновременным употреблением алкоголя. Работает бухгалтером, имеет троих детей. Ранее беспокоили приступы умеренных болей в правом подреберье после приема жирной пищи и помидор, сопровождающиеся потемнением цвета мочи. Обычно принимала 2-3 дня но-шпу, боли проходили. По поводу приступов болей за медицинской помощью не обращалась и не обследовалась.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Возбуждена. Повышенное питание. Кожные покровы бледные, холодные, повышенной влажности. Температура тела 38,2°. Дыхание поверхностное, ЧДД – 36 в минуту. АД – 160/100 мм рт.ст., пульс – 102 в мин. Язык обложен желтоватым налетом. Живот участвует в акте дыхания, вздут, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, резкая болезненность в правом подреберье при пальпации, положительные симптомы Ортнера, Лепене.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Какие дополнительные лабораторно-инструментальные исследования следовало бы включить в план клинического обследования?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Врачебная неотложная помощь и консервативное лечение. Определите тактику ведения больной.

Задача 3

Больная С., 17 лет, поступила в терапевтическое отделение по поводу острой правосторонней очаговой пневмонии.

В анамнезе – заболевание сердца (находилась на диспансерном наблюдении у педиатра).

При осмотре – кожные покровы физиологической окраски, физически хорошо развита, нормального питания. ЧДД – 22 в мин. Перкуторный звук над легкими не изменен. Дыхание везикулярное, справа в н/боковых отделах – жесткое, здесь же мелкопузырчатые влажные хрипы. Левая граница относительной тупости сердца – по срединно-ключичной линии. Выслушивается интенсивный непрерывный систоло-диастолический шум («машинный шум») с максимальной интенсивностью во II межреберье справа у края грудины. Шум распространяется на сосуды шеи, к левой ключице, в яремную ямку. Акцент IIт. на легочной артерии. АД=110/40 мм рт.ст. Пульс – 90 уд. В мин., высокий, быстрый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Анализ крови: эр.- 4,2х10⁹ /л; Hb-129 г/л; ЦП=0,9; Л – 9,4х10⁹ /л, СОЭ – 27 мм в час.

Анализ мокроты: характер – слиз., ВК – 0; Л-12-14 в п/зр. эпит.кл. – 4-6 в п/зр.

R-графия грудной клетки: Легочный рисунок усилен. Пребронхиальная инфильтрация справа в нижней доле S6 – S7. Умеренное увеличение левого желудочка сердца.

ЭКГ – ритм синусовый, правильный. Горизонтальная позиция сердца. Гипертрофия левого желудочка.

ВОПРОСЫ:

1. Укажите, предположительно, каким заболеванием сердца страдает больная?

2. Назовите необходимые дополнительные методы исследования для уточнения диагноза. Какие данные вы ожидаете получить?

3. Возможные осложнения этой сердечной патологии.

4. Варианты хирургической коррекции порока?

Задача 4

Больная И., 38 лет, предъявляет жалобы на ноющие боли в животе, преимущественно в левой половине, сопровождающиеся вздутием живота. От времени приема пищи, ее характера и положения тела не зависят. При отхождении газов или стула боли уменьшаются. Стул частый (до 3-4 раз в сутки), жидкий. Акт дефекации болезненный, не приносящий чувства полного опорожнения кишечника. Кал неоформленной консистенции, обычного коричневого цвета, на поверхности содержит слизь. Следов крови нет. Первый акт дефекации, как правило, по утрам после приема пищи. Ночного стула или ложных позывов нет.

Считает себя больной на протяжении 7-8 лет. Поносы и боли в животе появились после смены места работы – больная имеет малоподвижную работу, связанную с нервным напряжением (диспетчер аэропорта). Отмечает, что после стрессов частота стула и боли в животе увеличиваются. Употребление в большом количестве овощей и фруктов нередко приводит к ухудшению самочувствия.

При объективном обследовании: кожные покровы кистей мраморной окраски, слизистые физиологической окраски, язык чист, гипергидроз кожи ладоней. Со стороны дыхательной системы – дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Со стороны сердечно-сосудистой системы – границы не изменены, тоны ритмичные ясные, изменений тонов по тембру, форме и конфигурации нет, АД – 100/60, пульс – 90 в минуту. При пальпации живота – умеренная болезненность в области сигмовидной кишки, сигма диаметром 1 см, плотная, подвижная, не урчащая. Со стороны мочевыделительной системы без особенностей.

Анализ крови: Эр.-4,5*10¹²/л, Hb – 135 г/л, лейк. – 7,2*10⁹/л, Э. – 1%, П. – 1%, С – 63%, Л – 20%, М. – 4%, СОЭ – 5 мм/час.

Анализ кала: неоформленный, коричневый, содержит незначительное количество слизи, реакция на скрытую кровь отрицательная, лейк. – 1-2 в п/з; простейшие и яйца глистов не обнаружены.

Ректороманоскопия: анальный сфинктер без особенностей, осмотрено 25 см., прохождение ректоскопа болезненно; слизистая кишечника розовая, сочная; сосудистый рисунок сохранен, на стенках кишечника слизь.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Перечислите критерии, подтверждающие предварительный диагноз.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для дифференциальной диагностики?

4. Тактика лечения.

Задача 5

Больная К., 52 лет, госпитализирована в терапевтическое отделение с жалобами на чувство тяжести и распирания в правом подреберье, усиливающееся при резких движениях, при работе в наклон. Помимо этого беспокоят отрыжка воздухом после приема пищи, тошнота, не заканчивающаяся рвотой, горечь во рту по утрам, запоры по 3-4 дня.

Объективно: Больная повышенного питания, кожные покровы физиологической окраски, склеры субиктеричны. Артериальное давление 160/100 мм рт.ст. Язык влажный, по спинке обложен желтоватым налетом, с отпечатками зубов. Живот участвует в акте дыхания, слегка вздут, при поверхностной пальпации – выраженная болезненность в правом подреберье, отмечается чувствительность в левой подвздошной области. При глубокой пальпации – сигмовидная кишка спазмирована, диаметром 3 см, болезненная. Отмечаются положительные симптомы Ортнера, Кера-Гаусмана, Мерфи. В дуоденальном содержимом в порции «В» желчь мутная, при микроскопическом исследовании – со значительным количеством лейкоцитов.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные лабораторно-инструментальные исследования следовало бы включить в план клинического обследования?
3. Лечебная тактика.
4. Профилактические мероприятия.

Задача 6

В приемный покой на машине скорой помощи доставлена больная 45 лет, заболела внезапно ночью, проснувшись от резких, опоясывающих болей в верхней половине живота. Одновременно возникла частая рвота, вначале съеденной пищей, а затем желудочным содержимым и желчью. Облегчения рвота не принесла. Накануне вечером ела жареную картошку со свининой. Все члены семьи, ужинавшие вместе с ней, здоровы. В анамнезе хронический холецистит имеется отвращение к жирной пище, проявляющееся кратковременной тошнотой и отрыжкой. Ранее таких приступов у больной не было.

Объективно: больная повышенного питания, ведет себя в момент осмотра беспокойно, мечется в постели. Бледна, кожа покрыта липким потом. Температура тела 38°. Пульс 100 в минуту, мягкий, ритмичный. АД – 100/60 мм рт.ст. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык влажен, обложен желтоватым налетом. Живот слегка вздут, при пальпации передняя брюшная стенка мягкая, отмечается выраженная болезненность в эпигастрии, зоне Шоффара и левом подреберье. Стула не было, мочеиспускание не изменено.

ВОПРОСЫ:

1. Назовите предположительный диагноз.

2. Какие дополнительный исследования помогут уточнить диагноз?

3. Врачебная неотложная помощь.

4. Специализированное лечение в стационаре.

5. Предполагаемые осложнения.

Задача 7

Больная Е., 15 лет, с детства кашляет с отделением гнойной мокроты до 100 мл в сутки, периодически мокрота бывает с неприятным запахом. Мокрота легче отходит по утрам в горизонтальном положении на правом боку. С раннего детства многократно болела воспалением легких, преимущественно левосторонним. Настоящее обострение связано с простудой.

Девочка астенического сложения, ногти в виде «часовых стекол». Грудная клетка не изменена, голосовое дрожание обычное. Перкуторный звук над легкими легочной, дыхание справа везикулярное, слева сзади и сбоку – жесткое с удлиненным выдохом, сухие жужжащие хрипы. В подмышечной области в 3-5 межреберьях – мелкопузырчатые влажные хрипы. Со стороны сердца отклонений от нормы нет. Температура 37,5°С. Анализ крови: лейк. 13,2*10⁹/л, Э-0, П-8%, С-76%, Л-10%, СОЭ – 38 мм/час.

Рентгенография: усиление бронхо-сосудистого рисунка, больше слева внизу. В проекции язычковых сегментов (4 и 5) негомогенное затемнение с нечеткими контурами. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. ЖЕЛ – 76%, тест Тиффно – 70%. Предварительный диагноз врача-интерна: обострение хронической пневмонии в нижней доле слева.

ВОПРОСЫ:

1. Согласны ли Вы с диагнозом, если нет – какой Ваш диагноз, его обоснование?

2. Согласны ли с тем, что процесс в нижней доле? На какую часть грудной клетки проецируются язычковые сегменты?

3. Какие исследования, кроме исследования мокроты на ВК, эластические волокна, атипические клетки, бронхоскопии, следует провести для уточнения диагноза? Какие изменения ожидаете от необходимых исследований?

4. Ваша тактика?

Задача 8

В приемный покой доставлена женщина 45 лет с жалобами на интенсивные боли в верхней половине живота, иррадиирующие в поясницу. Боли имеют жгучий характер, сопровождаются неоднократной рвотой. Рвота съеденной пищей не облегчает состояние. Беспокоят общая слабость, вздутие и урчание в животе. Из анамнеза выясняется, что накануне употребляла спиртные напитки. Подобное состояние беспокоит в течение последних 10 лет, возникает в основном после употребления жирной и жареной пищи или после употребления алкоголя.

Объективно: повышенного питания, субинтеричность склер и кожи, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота дыхательных движений – 20, пульс – 100 ударов в минуту, артериальное давление – 100/70 мм рт. ст. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, правом подреберье, левом подреберье. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара, точках Дежардена и Мейо-Робсона.

Увеличен уровень амилазы крови, в моче – диастазы.

ВОПРОСЫ:

1. Назовите предположительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования могут уточнить диагноз?

3. Дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома.

4. Генез изменения цвета кожных покровов.

5. Основные принципы лечения.

Задача 9

Больной 50 лет предъявляет жалобы на периодические запоры, сменяющиеся поносами, примесь крови в каловых массах. При ирригоскопии, колоноскопии с биопсией обнаружена опухоль верхне-ампулярного отдела прямой кишки, циркулярно-суживающая ее просвет. Гистологическая картина – аденокарцинома. По данным УЗИ – в паренхиме печени множество изоэхогенных узлов от 1,5 до 4 см в диаметре. Находится на больничном листе с 04.04. по 07.06.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш диагноз?

2. Тактика ведения больного.

3. Предполагаемые виды оперативного вмешательства.

Задача 10

Больная А., 22 года. Обратилась к врачу-терапевту с жалобами на усиление одышки при ходьбе, а также на ее появление по ночам во время сна. Ухудшение самочувствия наступало постепенно, связать его ни с чем не может.

Из анамнеза. Многократно болела ангиной. 10 лет назад, после перенесенной ангины, отекали суставы, беспокоила слабость, одышка, перебои в работе сердца. Лечилась в детском отделении стационара, после этого находилась под наблюдением детского ревматолога.

Объективно: кожа бледная, выражен акроцианоз, ЧДД=20-21 в мин., дыхание жесткое, хрипов нет. АД-115/75 мм рт.ст., ЧСС=82 уд. в мин. при пальпации на верхушке сердца определяется диастолическое «кошачье мурлыканье», выявлен симптом Попова. При перкуссии: правая граница сердца определяется на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 0,5 кнутри от lim. m/cl. sin., верхняя – верхний края третьего ребра. Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, первый тон усилен с хлопающим оттенком, ритм «перепела», пресистолический шум, акцент II тона над легочной артерией. Печень не увеличена, отеков нет.

Лабораторно-биохимические анализы крови: L- 5.0x10⁹ /л; СОЭ-7 мм/час; СРБ-0; фибриноген-2,5 г/л; общий белок-75г/л; фракции: альбумины-61%; α₁-глобулины-4%; α₂-глобулины-7%; β-глобулины-12%; γ-глобулины-16%, антистрептолизин 0 – отрицает.

ЭКГ: ритм синусовый, предсердные экстрасистолы единичные, вертикальное положение эл./оси, зубец Р-0,13, в отведениях I и AVL его вершина расщеплена, желудочковый комплекс в отведениях V_1,2-деформирован по типу rSr.

ЭхоКГ: ЛП-4,3см; митральный клапан-симптом «рыбьего зева», площадь отверстия-1,7 см². Аорта-1,8 см, легочная артерия – 2 см. ФВ=63%.

R-графия грудной клетки. В прямой проекции: кардиоторакальный индекс-47%, индекс Мура-37%. В левой боковой проекции: тень левого предсердия доходит до тени позвоночника.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз и опишите возможные осложнения.

2. Укажите особенности гемодинамики при данном заболевании.

3. Какие из указанных инструментальных данных свидетельствует об увеличении отделов сердца и повышении давления в одном из сосудистых бассейнов.

4. Предложите лечение данного заболевания, определите тактику ведения.

5. Какие оперативные вмешательства возможны при данной патологии?

6. Какие виды искусственных клапанов используются в настоящее время?

Задача 11

Мужчина 32 лет, геолог, жалуется на постоянные ноющие боли в правой подвздошной и пупочной областях, периодически – приступообразные боли, жидкий стул (до 10-12 раз в сутки), иногда с наличием слизи, гноя, вздутие живота, субфебрильную температуру, ноющие боли в суставах и поясничной области, незначительную слабость. Болен около 5 лет, настоящее ухудшение состояния 2 недели.

Объективно: пониженного питания, бледность, сухость пастозность кожи, узловатая эритема. Дыхание везикулярное, побочных шумов нет. Границы сердца не изменены. Тоны ритмичные, систолический шумок на верхушке. Пульс 80 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичен, АД – 105-65 мм рт.ст. Язык влажный, сосочки сглажены. Живот несколько напряжен, безболезненный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина отрицателен. Пальпируется слепая кишка диаметром 2,5 см, гладкая, безболезненная, смещаемая, конечный отрезок подвздошной кишки диаметром 2 см, болезненный, урчит, несмещаем. Печень не увеличена, пузырные симптомы отрицательные. Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются. Симптом Поргеса слабо положителен.

Анализ крови: Эр.-2,7*10¹²/л, Hb – 105 г/л, ц.п. – 0,79, Л – 12*10⁹/л, Э. – 3%, П. – 9%, С – 58%, Л – 26%, М. – 3%, СОЭ – 30 мм/час. Общий белок крови 76%, альбумины 46%, - альфа 1 глоб.3%, альфа 2-глоб 15%, бета-глоб. 10%, гамма-глоб. 26%. Сахар крови 2,8 ммоль/л. Кальций крови 0,8 ммоль/л.

R-графия органов грудной клетки: без патологий.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта: выявлены изменения преимущественно дистальных отделов тонкого кишечника: ячеистый рисунок слизистой, симптом «шнура».

ВОПРОСЫ:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие исследования необходимы для уточнения характера поражения?

3. Каковы гистологические признаки заболевания?

4. Рекомендации по лечебной тактике?

5. Какие могут быть осложнения при этой патологии?

6. Показания и методы хирургического лечения.

Задача 12

Больная, 48 лет. Доставлена в стационар в тяжелом состоянии: сознание спутанное. АД 80/30 мм рт.ст., ЧСС = 120 уд./мин, ЧДД = 32 в минуту.

Утром почувствовала удушье, слабость, появился холодный пот, через 2 часа боли средней интенсивности в верхней трети грудины, больше связанная с дыханием. К вечеру того же дня отметила кашель с прожилками крови, повышение t до 38,5°.

В анамнезе: хронический бронхит, гипертоническая болезнь. 10 дней назад была выписана из хирургического отделения, где находилась на лечении по поводу тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей.

При осмотре: бледные кожные покровы, разлитый цианоз с желтым оттенком, влажные. При аускультации ослабление везикулярного дыхания справа в нижней доле, шум трения плевры, рассеянные единичные сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные (тахикардия, ЧСС – 120 в мин.), I тон ослаблен, глухой. Шумов нет. Акцент II тона на а. Рulmonalis. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги.

ЭКГ: синусовая тихикардия, патологический зубец Q отведениях III, (AVF) отрицательные и зубцы T в V₁-V₃, признаки перегрузки правых отделов сердца, глубокий зубец S в V₄ –V₅ –V₆.

Анализ крови: лейкоцитов – 17х10⁹/л, СОЭ – 22 мм/час.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Укажите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику.

3. Какие современные исследования необходимы для постановки достоверного диагноза.

4. Объясните патогенез заболевания и укажите его возможные осложнения.

5. Определите основные принципы терапии.

Задача 13

Больная И., 27 лет. Предъявляет жалобы на головокружение при перемене положения тела, одышку при физической нагрузке, ощущение усиленных сердечных сокращений и пульсацию во всем теле.

Полгода назад проедено искусственное прерывание беременности, после чего в течение месяца беспокоила потливость, фебрильная температура, боль в области сердца. Лечилась в терапевтическом стационаре в течение 3 месяцев с диагнозом инфекционный эндокардит. Предполагалось оперативное лечение.

Объективное исследование. При осмотре определяется бледность кожных покровов, симптом Альфреда де Мюссе, пульсация подключичных артерий, «пляска каротид», псевдокапиллярный пульс Квинке. Верхушечный толчок находится в VI межреберье на 2 см влево от lin. m/cl. sin. разлитой, усиленный. При перкуссии левая граница сердца на 1 см кнаружи от правого края грудины. При аускультации - в I точке первый тон ослаблен, в III и V точках – второй тон ослаблен, протодиастолический шум. Над бедренной артерией выслушивается «двойной» шум Дюрозье. P = 80 уд/мин.; АД= 140/60 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет.

ЭКГ: RV6 > RV5 > RV4, отклонение электрической оси сердца влево. Двухфазный зубец TV4-V6.

Эхо-КГ: КДО = 200 мл, ФВ – 60%; расхождение створок АК – 2,0 см, регургитация на АК – IIIст.

R –графия грудной клетки. В левой косой проекции отмечается выраженное выпячивание дуги левого желудочка. Контур восходящей аорты выступает вперед.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз и укажите возможные причины и факторы риска данного состояния.

2. Объясните гемодинамические аспекты компенсации порока.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

4. Укажите меры профилактики инфекционного эндокардита.

5. Сформулируйте показания к оперативному вмешательству.

Задача 14

Больной С., 36 лет, доставлен в терапевтическое отделение.

Во время автомобильной аварии почувствовал сильный удар в область грудины о рулевое управление. Через 20 минут после удара появились боли за грудиной давящего характера с иррадиацией под левую лопатку и левую руку, головокружение, сердцебиение.

При поступлении больной возбужден, разлитая бледность кожных покровов, цианоз губ. Частота дыхания 28 в 1 минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница относительной тупости сердца смещена влево на 0,5 см. Тоны сердца ритмичные, первый тон усилен 12х10 ⁹/л, эр. – 4х10 ⁹/л, СОЭ - мм/час, Hb – 136 г/л, АСТ – 58 ед/л, АЛТ – 45 ед/л.

ЭКГ: B I, II, AVL, V5-V6 – ST – выше изоэлектрической линии, зубец QS с формированием отрицательного зубца Т. диагностирован «Травматический» трансмуральный передне-боковой инфаркт миокарда. За время стационарного лечения состояние улучшилось, больной готовился к выписке. Внезапно на 25-ый день наступило ухудшение: поднялась температура до 38,6, появились боли в области верхушки сердца, одышка. Одышка сопровождалась сухим кашлем. Усиливалась в положении лежа и уменьшалась в положении сидя. Больной старался облегчить свое состояние, наклоняя туловище вперед.

При объективном исследовании набухлость шейных вен.

Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно определяется увеличение границ относительной тупости сердца во все стороны. Тоны сердца резко ослаблены, тахикардия. Пульс 95 в 1 минуту, ритмичный, АД – 90/60 мм рт.ст. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.

На ЭКГ в динамике синусовая тахикардия, снижен вольтаж, выявлен подъем интервала ST над изолинией во всех отведениях. Ан. Крови: лейкоциты 14х10⁹/л; СОЭ – 20 мм/час, СРБ (++++), γ-глобулины – 22%.

ВОПРОСЫ:

1. Можно объяснить ухудшение состояния больного. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования целесообразно провести для уточнения диагноза и предположительные результаты?

3. Патогенез этого осложнения инфаркта миокарда.

4. Определите тактику ведения и принципы терапии данного состояния.

Задача 15

Больной К., 57 лет, поступил на стационарное лечение с жалобами на постоянные тупые, ноющие боли в подложечной области без иррадиации. Беспокоят вздутие живота, тяжесть, урчание, чувство переливания по всему животу, тошнота, периодическая горечь во рту. Стул кашицеобразный, 2-3 раза в сутки. После приема пищи (в особенности молочной) появляется повышенная потливость, сердцебиение, общая слабость. В последнее время вынужден принимать пищу из-за возникающей слабости полулежа.

В анамнезе язвенная болезнь 12 п/к с 1987 года. С середины 90-х годов обострения язвенной болезни участились до 3-4 раз в год, затем болезнь осложнилась декомпенсированным стенозом. В 1999 году выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот-2.

Приведенные выше жалобы у больного появились через 1 год после оперативного вмешательства. При осмотре врача в период приступа слабости больного после приема пищи: состояние средней тяжести, больной пониженного питания, кожные покровы бледные, влажные на ощупь. АД – 160/100 мм рт.ст., пульс – 120 ударов в минуту. Язык у корня облажен белым налетом. При поверхностной и глубокой пальпации живота отмечает умеренную болезненность в эпигастрии, слепая и сигмовидная кишка раздуты, болезненные. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Фиброгастроскопия: гастрит культи резецированного желудка. Анастомозит.

Интрагастральная рН-метрия: рН в желудке натощак – 6,8 (0 титрационных единиц свободной HCl).

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. С нарушением какой функции желудочно-кишечного тракта связана основная причина болезни?

3. Ваши рекомендации больному по диете.

4. Какая кислотопродуцирующая функция культи желудка у данного больного?

5. Имеются ли показания к реконструктивной операции?

Декан лечебного факультета В.В. Брындин

Комплексная аттестация (3 этап): терапия + акушерство и гинекология

ЗАДАЧИ

для междисциплинарной государственной аттестации

выпускников по специальности «Лечебное дело»

Терапия + акушерство/гинекология

1. Ревматизм + тромбоз + беременность (3-х дисциплинарная)
2. Анемия + острый панкреатит + беременность + угроза преждевременных родов (3-х дисциплинарная)
3. Обострение хр.пиелонефрита + анемия + угроза преждевременных родов + плацентарная недостаточность (3-х дисциплинарная)
4. Гломерулонефрит + беременность + предлежание плаценты + внутриутробная гипоксия плода
5. Тромбоэмболия легочной артерии + варикозная болезнь + беременность + поздний гестоз + плацентарная недостаточность (3-х дисциплинарная)
6. Анемия + беременность + угроза преждевременных родов + плацентарная недостаточность
7. О.холецистит + анемия + беременность + угроза преждевременных родов (3- х дисциплинарная)
8. Хр.пиелонефрит + анемия + беременность + угроза преждевременных родов + предлежание плаценты
9. Метаболический синдром (гипертоническая болезнь + ожирение) + нарушение менструальной функции (атипическая гиперплазия).
10. Острый пиелонефрит + анемия + беременность + угроза преждевременных родов + плацентарная недостаточность (3-х дисциплинарная)
11. Обострение хр. пиелонефрита + беременность + угроза прерывания + анемия
12. Ревматизм, митральный порок, сердечная недостаточность + беременность + плацентарная недостаточность.
13. Гипертоническая болезнь + беременность + поздний гестоз + узкий таз.
14. Ревматизм, недостаточность митрального клапана + анемия + беременность + угроза преждевременных родов.
15. Гипертоническая болезнь + гинекологическая больная с нарушением менструальной функции
16. Анемия + ювенильное маточное кровотечение
17. Ревматизм + анемия + ювенильное маточное кровотечение
18. Острая жировая дистрофия печени + анемия + плацентарная недостаточность.
19. Гестационный пиелонефрит + угроза прерывания + плацентарная недостаточность
20. Гломерулонефрит + анемия + беременность + плацентарная недостаточность.
21. Стенокардия + ИБС + метаболический синдром + сах. диабет + о.холецистит + миома матки (3-х дисциплинарная)

З а д а ч а