Респираторный дисстресс-синдром

Новорождённый ребёнок: основные физиологические характеристики и организация вскармливания.

Минск 2016

МИНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Новорождённый ребёнок: основные физиологические характеристики и организация вскармливания.

Учебно-методическое пособие

Минск 2014

УДК

ББК

А в т о р ы: заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней БГМУ, доцент, канд. мед. наук В.И.Твардовский, доцент кафедры пропедевтики детских болезней БГМУ, канд. мед. наук О.Н. Назаренко.

Р е ц е н з е н т ы: доц. каф. педиатрии БелМАПО, канд. мед. наук Колупаева Е.А.; доц. 1-й каф. детских болезней БГМУ, канд. мед. наук Мирутко Д.Д.

Утверждено Научно-методическим советом университета

в качестве учебно-методического пособия _______2016 г., протокол №___

Новорождённый ребёнок: основные физиологические характеристики и организация вскармливания.– Мн.:БГМУ, 2016. 21 с.

В учебно-методическом пособии представлена характеристика анатомо-физиологических особенностей основных органов и систем новорождённого ребёнка, критерии доношенности и недоношенности, а также пограничные состояния периода новорождённости в соответствии с программой практических занятий по пропедевтике детских болезней. Вторая часть пособия посвящена современным подходам к налаживанию вскармливания ребёнка первых месяцев жизни с акцентом на грудное вскармливание. Описана тактика педиатра при подозрении на гипогалактию с примерами решения ситуационных задач, а также современные критерии адаптации молочных смесей.

Пособие предназначено для студентов 2 – 3 педиатрического факультета медицинских ВУЗов, а также врачей-педиатров.

УДК

ББК

Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2014

Период новорождённости (от рождения до 28 суток) включает ранний неонатальный – от рождения до 7 дня жизни и поздний неонатальный – от 7 до 28 дня жизни. Выделяют также перинатальный период – с 22-ой недели внутриутробного развития до 7-го дня жизни ребенка, который подразделяется на антенатальный – с 22-х недель внутриутробного развития до начала родов, интранатальный – от начала родовой деятельности до рождения ребёнка.

Основные физиологические характеристики новорождённого ребёнка представлены в таблице 1. В ней же представлена общая характеристика недоношенного ребёнка. Основными критериями доношенности являются срок гестации (доношенный новорождённый – ребёнок, родившийся в срок беременности от 37 до 42 недель (260 -294 дни гестации), недоношенный – родившийся в срок беременности от 22 до 37 недель (до 260 дня гестации), переношенный – родившийся в срок беременности более 42 недель (с 295–го дня гестации), а также длина и масса тела при рождении (у доношенного новорождённого длина тела при рождении – не менее 45 см (средняя – 50 см), масса тела – не менее 2500 г. (средняя – 3400 – 2600 г.).

Следует отметить, что критерий доношенности – длина и масса тела при рождении не является абсолютным, посколькумогут быть:

1. Внутриутробная гипотрофия –массо-ростовой показатель составляет менее 60 (отношение массы в г. к росту в см, в норме 60 – 80).

2. Избыточная масса у недоношенного ребёнка.

3. Ребёнок может быть«маловесный к сроку гестации»:несоответствие веса сроку беременности < 10 интервала центильной таблицы.

Для расчёта соответствия массы тела сроку гестации используют следующие данные. На 8-й неделе гестации масса плода составляет 1 г, длина тела – 2,5 см; на 12-й неделе – 14 г и 7,5 см; на 28-й неделе – 1000 г и 35 см соответственно. Максимальное увеличение массы тела плода приходится на последние недели беременности (обычно, начиная с 32-й недели гестации): в 32 недели гестации масса составляет 1300 г, в каждую предыдущую неделю отнимается 100 г., в каждую последующую – прибавляется 200 г.

Таблица 1. Сравнение доношенного и недоношенного ребёнка по основным критериям.

Критерии	Показатели	Доношенный	Недоношенный
Основные критерии доношенности	Срок гестации	от 37 до 42 недель (260 -294 дни гестации)	от 22 до 37 недель (до 260 дня гестации)
Длина тела	45 см и более	44 см и менее
Масса тела	2500 г и более	Менее 2400 г
Внешние признаки	Пропорции тела	Голова составляет ¼ от длины тела	Более 1/4
Расположение пупка	По центру живота	Смещён ближе к симфизу
Половые органы	Большие половые губы прикрывают малые, яички в мошонке	Не прикрывают; может быть неопущение яичек
Ладони и стопы	Имеется поперечная исчерченность	Уменьшена или отсутствует
Ногти	Достигают конца фаланги пальца	Не достигают
Лануго (пушковые волосы)	Занимает межлопаточное пространство	Занимает большую площадь
Кожа	Снижение защитной функции	3 – 5 слоёв эпидермиса, высокая рН (4-5), мало иммуноглобулинов, лизоцима, плохо представлены соединительнотканные структуры подкожно-жировой клетчатки	Ещё более выражено
Терморегуляция	Снижена (поверхностно расположенные сосуды, тонкий эпидермис)	Выраженное снижение (то же + несовершенная регуляция тонуса сосудов)
Дыхательная	Повышена	Повышена
Выделительная	Повышена	Повышена
Всасывательная	Повышена	Повышена
Рефлексы	Безусловные рефлексы новорождённых	Присутствуют практически все, хорошо выражены, постепенно угасают	Снижены, некоторые могут отсутствовать, быстро угасают
Основные безусловные	Присутствуют	Угнетены
Условные	Отсутствуют, начинают формироваться	Отсутствуют, формируются медленнее.
Состояние костно-мышечной системы	Роднички	Большой – 1,5х1,5 см – 2,5х2,5 см, малый – у 15%	Большая величина большого родничка, присутствует малый, боковые
Швы	Есть, быстро закрываются	Сохраняются дольше
Мышечный тонус	Хорошо выражен, гипертонус сгибателей	Может быть мышечная гипотония
Двигательная активность	Хаотичные движения	Снижена
Состояние дыхательной системы	Первый вдох	Адекватный	Могут быть нарушения механизма, играющие роль в возникновении РДС-синдрома
Число дыханий (ЧД)	40 – 60 с мин	Более широкий диапазон колебаний ЧД, могут быть эпизоды апное
Состояние сердечно-сосудистой системы	Фетальные коммуникации: пупочные сосуды	Облитерируются к 5 – 7 дню	Облитерируются к 5 – 7 дню
Овальное окно	Перестаёт функционировать. Сроки закрытия вариабельны.	Из-за нестабильности гемодинамики могут наблюдаться право-левый или лево-правый шунты
Боталлов проток	Спазмируется, облитерируется к концу периода новорождённости	Спазмирован, может функционировать
Число сердечных сокращений (ЧСС)	120 - 140	100 - 160
Периферический кровоток	В основном достаточный, несовершенство регуляции тонуса сосудов	Мраморность кожи
Состояние мочевыделительной системы	Регуляция водно-солевого обмена	Недостаточная, низкий удельный вес мочи, быстро совершенствуется	Несовершенна, высокий риск эксикоза и гипергидратации
Состояние почечного фильтра	Недостаточность. Физиологическая альбуминурия	Недостаточность. Возможны потери белка и гематурия
Детоксикационная функция	Недостаточная, лёгкость развития токсикозов	То же
Характеристи-ка системы крови	Красная кровь	Высокий уровень эритроцитов (5,5 – 6 млн) и нВ (фетальный гемоглобин, 180 - 220). К месяцу - 140	То же, ещё выше. Высокий риск гемолитической вначале, далее – железодефицитной анемии из-за недостаточности депо железа
Белая кровь	Лейкоцитоз (до 24 тыс), нейтрофилёз до 5 дня, далее – лимфоцитоз.	То же, но дольше нейтрофилёз.
Тромбоциты, система свёртывания	Риск гиперкоагуляции. Недостаточность факторов. Риск геморрагической болезни.	То же, более выражено.

Механизм первого вдоха.

В процессе нормальных родов и далее после перевязки пуповины имеет место физиологическая гипоксия и гиперкапния (парциальное давление кислорода падает с 80 до 20 – 30 мм.рт.ст., углекислого газа – повышается с 30 – 40 до 60), что оказывает воздействие на хеморецепторы синокаротидной зоны, от них импульсы идут к дыхательному (и сосудодвигательному) центру (дополнительную роль играют импульсы от тактильных, болевых и температурных рецепторов кожи). В ответ на раздражение дыхательного центра эфферентные импульсы обеспечивают стимуляцию сокращения диафрагмы и межрёберных мышц (объём вдоха на 40 мл больше обычного). В процессе первого вдоха происходит расправление альвеол и удержание их формы под действием качественного сурфактанта. Кроме того, вслед за началом работы малого круга кровообращения рассасывание жидкости, заполнявшей лёгкие внутриутробно.

Респираторный дисстресс-синдром.

Респираторный дистресс-синдром (РДС) –это полиэтиологичное заболевание, обусловленное первичным или вторичным нарушением сурфактантной системы лёгких. Состояние характеризуется нарушением дыхания у новорождённых, формируется в пренатальном и неонатальном периодах развития ребёнка, чаще регистрируется у недоношенных детей (60% — при 28 недельном сроке гестации, 15-20% — при сроке 32-36 недель). При рациональном и своевременном лечении младенцев летальность исхода составляет примерно 1%. Причинами более высокой вероятности развития респираторного дисстресс-синдрома у недоношенных детей являются: более высокая частота гипоксии в родах (может быть первый вдох – внутриутробно, что повышает вероятность развития аспирационной пневмонии); незрелость ЦНС, в т.ч. дыхательного и сосудодвигательного центра (может привести к первичным ателектазам); недостаточность системы сурфактанта (вторичные ателектазы, болезнь гиалиновых мембран); неадекватный кровоток в малом круге с последующим недостаточным рассасыванием внутриутробной жидкости; бронхо-лёгочная дисплазия. РДС может наблюдаться у новорождённых детей от матерей с сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, маточными кровотечениями, при наличии внутриутробной гипоксии, асфиксии и гиперкапнии, на фоне которых легче развивается нарушение лёгочного кровообращения, происходит пропитывание межальвеольных перегородок серозной жидкостью с просветлением альвеол плазмы. Определённое значение в возникновении синдрома имеет нехватка плазминогена, α2-микроглобулина и развитие локального или диссеминированного свертывания крови.

Основными симптомами РДС являются: одышка с частотой дыхания более 60 дыхательных движений в минуту; цианоз; бледность кожных покровов; ригидность грудной клетки; втяжение межреберий, западение грудины. При прогрессировании болезни усиливается цианоз, может возникнуть рассеянная крепитация, эпизоды апноэ, пенистые и кровянистые выделения изо рта.

Диагностика РДС основывается на клинической картине. Заболевание можно предположить на основании содержания лецитина или тромбопластической активности околоплодных вод. При отношении уровней лецитин-сфингомиелин в околоплодных водах более 2:0, то процент возникновения и развития дистресс-синдрома равен 2, если менее 2:0, то 50 %, а если же отношение менее 1:0, то данное заболевание будет точно (риск развития 100 %).

Лечение респираторного дистресс-синдрома новорождённых необходимо начинать как можно раньше, оно заключается во введении сурфактанта в трахею ребёнка в первые минуты жизни и использовании респираторной поддержки.

Профилактика. Все беременные в срок между 22-й и 34-й неделями гестации при наличии угрожающих и начинающихся преждевременных родов рассматриваются как пациентки, которым показана антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами, способствующая созреванию сурфактанта лёгких плода. Схемы приема: 2 дозы по 12 мг бетаметазона в/м через 24 ч или 4 дозы по 6 мг дексаметазона в/м через 12 ч.