Топография и слабые места брюшной стенки
Подреберный треугольник располагается на передней стенке брюшной полости - вверху, латеральнее прямой мышцы живота. Медиальной его границей является латеральный край прямой мышцы живота, верхнелатеральная граница соответствует реберной дуге, а нижней служит верхний край сухожилия внутренней косой мышцы живота. Описываемый треугольник укреплен слабее других участков, так как здесь стенка живота не имеет сухожильного растяжения внутренней косой мышцы живота. Треугольник занят клетчаткой, спереди прикрыт сухожилием, реже мышечными волокнами наружной косой мышцы живота и проецируется на кожу передней стенки живота в виде подреберной ямки. В подреберном треугольнике проходят VII - IX межреберные нервы, распространяющиеся в толще передней брюшной стенки. Подреберный треугольник используется в практической медицине в качестве ориентира для их отыскания. Топографические сведения о подреберном треугольнике необходимы при проведении пластических операций соответствующих отделов брюшной стенки.
Белая линия живота представляет собой фиброзную пластику, расположенную по срединной плоскости и ограниченную медиальными краями прямых мышц живота. Белая линия простирается от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза. Протяженность ее у детей первых 6 месяцев жизни колеблется в пределах 9.5-15.5 см, у детей 2 лет – 11-16.3 см и к 40 годам жизни она составляет 30-40 см; ширина варьирует от 2 до 4 см, причем книзу она убывает до 2-3 см, а толщина ее в сагиттальной плоскости нарастает.
Название «белая» связано с цветом сухожильных волокон, из которых она состоит. Белая линия образована переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех широких мышц живота. Значительная прочность, которая характеризует белую линию, достигается переплетением сухожилий наружной косой мышцы с сухожилием внутренней косой мышцы противоположной стороны. Внизу и сзади белая линия подкрепляется «подпоркой» - пучком волокон треугольной формы, который вплетается в верхнюю лонную связку. Почти на середине линии находится разрыхленная ткань, соответствующая пупочному кольцу.
Наличие на всем протяжении белой линии живота сухожильной ткани и отсутствие в ней мышечных волокон уменьшают возможность сопротивления внутрибрюшному давлению. Перерастяжение сухожильных волокон под влиянием длительного напряжения передней брюшной стенки сопровождайся расхождением волокон, в результате чего в белой линии живота формируются ромбической, трапециевидной и овальной формы щели. Последние располагаются обычно не вдоль, а поперек длинника белой линии. Чаще всего они соответствуют местам прохождения через белую линию сосудистых и нервных стволов (ветви межреберных нервов, мелкие артериальные веточки верхней надчревной артерии). Эти щели заполняются, кроме сосудисто-нервных образований, жировой тканью, связанной с подбрюшинной клетчаткой. При неблагоприятных условиях (постоянно повышенном внутрибрюшном давлении) щели увеличиваются, а количество находящейся в ней жировой клетчатки возрастает. При этом они могут заполняться жировыми выпячиваниями округлой формы - жировичками. Это состояние следует расценивать как определенное предрасположение к грыже белой линии, так как подобный жировичок «вытянет» за собой брюшину, а по мере расширения щели сюда устремится сальник и кишечник. Грыжевые ворота не всегда располагаются строго по средней линии, они могут лежать по обеим сторонам от нее. Верхняя половина белой линии живота в связи с тем, что она тонкая и широкая, является наиболее частым местом образования грыж. Грыжи в нижней части белой линии, где она имеет значительную толщину, бывают очень редко.
Пупочное кольцо представляет собой отверстие, лежащее приблизительно на середине белой линии живота между мечевидным отростком и верхним краем симфиза. У взрослого пупочное кольцо обычно располагается на уровне межпозвонкового диска между III и IV поясничными позвонками. Спереди оно имеет неправильную четырехугольную форму, сзади - форму круга. Волокна, лежащие более поверхностно, связаны с пучками волокон сухожильного растяжения наружной и внутренней косых мышц живота, более глубокие волокна имеют круговое направление.
Брюшная поверхность пупочного кольца прикрыта пупочной фасцией в виде пластинки, в которой хорошо заметны пучки поперечно направленных соединительнотканных волокон. Пупочная фасция является участком внутрибрюшной, выстилающей всю внутреннюю поверхность стенок живота. У мужчин она выражена лучше. На поверхности пупочной фасции удается выявить различной величины округлые, отверстия, часть которых пропускает кровеносные сосуды, а другие заполнены жировыми комочками, проникающими в пупочный канал.
Наружная поверхность пупочного кольца прикрыта поверхностной фасцией живота, которая прирастает к внутреннему краю пупочного отверстия. Сразу же под ней лежат наружные волокна пупочного кольца, имеющие разнообразное направление волокон. В основе пупочного кольца находится мощный слой круговых соединительнотканных волокон, составляющих стенку пупочного кольца. Снаружи и изнутри пупочное кольцо подкрепляется описанными выше соединительнотканными пластинками
В зародышевом периоде через пупочное кольцо проходит пуповина, или пупочный канатик, длиной 50 - 60 см, который у человека и плацентарных млекопитающих соединяет зародыш с матерински организмом. В пуповине заложены две пупочные артерии и одноименная вена, желточный и два мочевых протока. Все эти органы претерпевают в дальнейшем сложный процесс редукции. Свободное пространство между перечисленными выше элементами пупочного канатика заполнено видоизмененной соединительно» тканью (мезенхимой), которая получила название вартонова студня. Наружная оболочка пуповины образована амнионом. После рождения ребенка и перевязки пупочного канатика остаток его отпадает, а пупочное кольцо заполняется рубцовой тканью в виде конического утолщения, окруженного плотными высокими краями.
Возрастные изменения пупочного кольца особенно характерны для раннего периода жизни. Сосуды пупочного канатика прорастают соединительной тканью, остаток пуповины превращается в рубец. Соединительнотканные волокна, окаймляющие пупочное кольцо на протяжении 1-го года жизни, обладают значительной растяжимостью. Число циркулярных волокон, лежащих в глубоких слоях пупочного кольца, превышает число поверхностных волокон, срастающихся с апоневрозом косых мышц живота. В этом периоде в ткани пупочного кольца выявляются мелкого калибра артериальные стволики, представляющие собой конечные разветвления нижней и верхней надчревных артерий.
С началом хождения ребенка волокна пупочного кольца грубеют. У взрослых они превращаются в толстые малоизвитые и малорастяжимые волокна. Резко сокращается число кровеносных и лимфатических сосудов, большинство из которых облитерируется. В старческом возрасте лимфатические сосуды обнаруживаются с трудом.
Несмотря на казалось бы основательное укрепление пупочного кольца и ближайшей к нему территории, оно - одно из самых слабых мест передней брюшной стенки, так как при неблагоприятных условиях может стать местом наименьшего сопротивления и спровоцировать пупочную грыжу. Предрасполагающими причинами пупочных грыж могут служить особенности строения самого пупочного кольца: увеличение диаметра кольца сравнительно с обычными его размерами, слабое развитие пупочной фасции, наличие в пупочном канатике дивертикула брюшины. Последний может играть роль предсуществующего грыжевого мешка, который благодаря отрицательному давлению способствует присасыванию внутренностей.
Большое значение имеют те нарушения, которые выступают следствием различных болезней пупка у новорожденных. Особенно неблагоприятные структурные изменения возникаю после воспалительных процессов (гангрена остатка пупочного канатика, изъязвление пупочной ранки, «мокнущий» пупок). Благодаря обилию отводящих лимфатических сосудов в пупочном кольце у новорожденных эти процессы легко переходят на ткани соседних областей, вызывая в них деформацию волокнистых структур, потерю эластичности волокон и понижение механических качеств. Значительные структурные изменения пупочной области выбывают также заболевания пупочных сосудов (периартериит, перифлебит, тромбофлебит, тромбоартериит), пупочные кровотечения, возникающие в результате плохо наложенной на пуповину лигатуры, отсутствие нормальной облитерации сосудов, развитие кровоточащих грануляций и т.п.
Среди причин, способствующих возникновению пупочных грыж, большую роль играют травматические повреждения пупочного кольца и ближайшей к нему территории передней брюшной стенки. Чрезмерные физические напряжения приводят к разрыву соединительнотканных волокон пупочной фасции и самого кольца. Частое повышение внутрибрюшного давления (длительные запоры, кашель, трудные роды, частое поднятие больших тяжестей, у грудных детей крик и т.п.) приводят к тому, что соединительнотканные волокна расходятся друг с другом, многие из них разрываются. Сопротивление внутрибрюшному давлению со стороны передней брюшной стенки в области пупочного кольца резко снижается, что влечет образование пупочной грыжи.
Наличие дефектов передней брюшной стенки в области пупочного кольца может в зародышевом периоде привести к формированию грыж пупочного канатика. При этом у новорожденного наблюдается образование округлой формы, которое иногда достигает размеров кулака взрослого человека. Нарушение передней брюшной стенки иногда ограничивается расхождением пупочного кольца. В отдельных случаях отмечено полное отсутствие участка передней брюшной стенки.
Поверхность грыжи пупочного канатика покрыта тонкой амниотической оболочкой, иногда вместе с брюшиной. Содержимым грыжевого мешка пупочного канатика чаще всего служат петли кишок, но может быть и печень, желудок, сальник и другие органы.
Дефекты пупочного кольца и передней брюшной стенки, наблюдаемые при грыжах пупочного канатика, сочетаются обычно с нарушением процессов эмбрионального перемещения (поворота) кишечника, при котором петли средней кишки не могут самостоятельно выйти из пределов пупочного кольца и канатика.
Влагалище прямой мышцы живота является парным образованием и представляет собой сухожильное вместилище для прямых мышц живота. Оно формируется апоневрозами трех широких мышц живота, которые охватывают прямую мышцу живота со стороны ее передней и задней поверхностей. Строение передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота неодинаково. На протяжении верхнего отдела прямой мышцы, выше поперечной линии (дугообразной линии), проведенной между верхними передними подвздошными остями, апоневроз внутренней косой мышцы живота расщепляется на 2 пластинки - переднюю и заднюю. Передняя пластинка апоневроза вместе с апоневрозом наружной косой мышцы живота образует переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Задняя пластинка, срастаясь с апоневрозом поперечной мышцы живота, формирует заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.
Ниже этого уровня (на 4-5 см ниже пупка) апоневрозы всех трех широких мышц живота переходят на переднюю поверхность прямой мышцы живота и формируют переднюю стенку ее влагалища. Поэтому ниже указанной поперечной линии прямая мышца живота сзади покрыта только поперечной фасцией. Такая анатомическая особенность строения задней стенки влагалища прямой мышцы живота непосредственно над малым тазом, по-видимому, обусловлена изменениями размеров и положением тазовых органов, которым они подвергаются при различных физиологических состояниях: смещение наполненного мочевого пузыря, матки при беременности вверх в направлении брюшной полости.
В медиальном направлении сухожильные волокна обоих влагалищ, переплетаясь между собой, образуют описанную выше белую линию живота.
Связь прямой мышцы живота с влагалищем не на всех участках мышцы одинакова. Передняя поверхность мышцы сращена с сухожильными ее перемычками. В остальных местах передней и на всем протяжении задней стенки между мышцей и влагалищем заложена рыхлая клетчатка, которая у латерального и медиального краев прямой мышцы значительно уплотняется.
Область прямых мышц живота и их сухожильных влагалищ в нормальных условиях - хорошо укрепленный участок вентральной стенки туловища. Тем не менее, и здесь при определенных условиях могут обнаружиться слабые места. В частности, это происходит обычно в области сухожильных перемычек, особенно тех из них, которые располагаются в различных местах прямых мышц живота и являются как бы добавочными. Большое значение имеют также аномалии развития прямых мышц, выражающиеся в полном или частичном их отсутствии. Расхождение прямых мышц живота, сопровождающееся, как правило, формированием очень широкой белой линии живота, тоже может привести к слабости мышечно-апоневротического участка определенной зоны вентральной стенки туловища.
Анатомические особенности взаимоотношений прямой мышцы живота и ее влагалища объясняют тот факт, что гнойники, появившиеся на передней поверхности мышцы, обычно ограничиваются пространством между двумя соседними сухожильными перемычками. Гнойники же, образующиеся на задней поверхности, свободно распространяются по всему протяжению мышцы.
Полулунная линия - это переход мясистой части поперечной мышцы живота в ее апоневротическую (сухожильную) часть. В верхнем отделе эта линия на каждом стороне не только достигает наружного края прямой мышцы живота, но часто заходит и на ее заднюю поверхность. В среднем отделе она уже отстоит на некотором расстоянии от края прямой мышцы живота. Наконец, в нижнем отделе полулунная линия вновь приближается к средней линии. Очертания полулунной линии на той и другой стороне не всегда бывают симметричными.
Полулунная линия при неблагоприятных условиях может стать слабым местом вентральной стенки туловища. Поперечная мышца живота - это самая тонкая среди других широких мышц живота. Будучи наиболее глубокой из них, она первая противостоит внутрибрюшному давлению. При дряблости, растянутости вентральной стенки живота (многочисленные роды, чрезмерная полнота и т.д.) могут создаться условия, облегчающие образование дефектов на ее поверхности, которые в дальнейшем могут стать грыжевыми воротами. Грыжи полулунной линии (спигелиевы грыжи) формируются, как правило, на протяжении половины полулунной линии. Они обнаруживаются часто даже при незначительных увеличениях внутрибрюшного давления (сверхбыстрое поднятие умеренных тяжестей). Больные обычно сами легко вправляют эти грыжи.
Паховый канал представляет собой косо расположенный над медиальной половиной паховой связки щелевидный промежуток, в котором у мужчин заключен семенной канатик, у женщин - круглая связка матки. Образование этой щели связано с особенностями развития половых желез и, в частности, с процессом их эмбрионального перемещения. Паховый канал имеет длину 4-5 см. У женщин он несколько длиннее, но уже, у детей более короткий и прямой.
Паховый канал располагается в пределах пахового треугольника, границами которого сверху являются горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой складки до наружного края прямой мышцы живота, снизу – паховая складка, изнутри – наружный край прямой мышцы живота. Канал проецируется над внутренней половиной паховой связки и направлен сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед.
По отношению к семенному канатику (или к круглой связке матки) в паховом канале различают 4 стенки и 2 отверстия.
Нижняя стенка пахового канала - это желоб паховой связки, подвернутый внутрь нижний край сухожильного растяжения наружной косой мышцы живота, расположенный между верхней передней остью подвздошной кости и лонным бугорком.
Верхняя стенка пахового канала образована нижним краем поперечной мышцы живота, а в медиальной его части и внутренняя косая мышца живота. Мышечные волокна этих двух мышц в описываемом участке передней стенки живота составляют одно целое. Вблизи лонного бугорка мышечные волокна указанных мышц становятся сухожильными, направляясь затем к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. У мужчин в области пахового канала от нависающего над семенным канатиком края внутренней косой и поперечной мышц отходит пучок мышечных волокон, который вместе с семенным канатиком следует в мошонку (мышца, поднимающая яичко). В пределах пахового канала описываемая мышца лежит на боковой поверхности семенного канатика.
Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота. Толщина апоневроза неравномерная - он истончается при наличии грыжи.
Задняя стенка пахового канала представлена фасцией поперечной мышцы живота. Она тоньше других его стенок. Тем не менее, два ее участка значительно плотнее остальных. В медиальном отделе задняя стенка пахового канала подкрепляется сухожильными волокнами, отделяющимися от апоневроза поперечной мышцы. Пучок этих волокон на каждой стороне следует вдоль латерального края прямой мышцы, имеет дугообразное направление, в связи с чем называется паховым серпом.
Латеральный отдел задней стенки пахового канала несколько утолщен за счет присутствия здесь пучка дугообразных сухожильных волокон, который хорошо выделяется соответственно медиальному краю глубокого пахового кольца, - он называется межъямковой связкой.
Строение отверстий пахового канала зависит от особенностей нижней половины вентральной стенки живота. На задней ее поверхности, внизу, брюшина образует ряд складок и ямок. Непарная складка, идущая от вершины мочевого пузыря к пупку, известна как срединная пупочная складка. Она содержит остатки мочевого протока. Несколько латеральное предыдущей складки располагается парная медиальная пупочная складка с остатками пупочных сосудов. Еще латеральнее (на той и другой стороне) лежит латеральная пупочная складка, в толще которой находится нижняя надчревная артерия.
На внутренней поверхности передней стенки живота видны ямки. По сторонам от срединной пупочной складки, между ней и медиальной пупочной складкой, расположена надпузырная ямка, между медиальной и латеральной пупочными складками на каждой стороне - медиальная паховаяямка. Наконец, кнаружи от латеральной пупочной складки на каждой стороне лежит латеральная паховая ямка.
Глубокое паховое кольцо называют также брюшным, или внутренним, отверстием пахового канала. Это кольцо соответствует латеральной паховой ямке и расположено на 1-1.5 см выше паховой связки. Края кольца имеют четкие контуры. Оно представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Отверстие возникает в процессе опускания яичка в мошонку путем выпячивания листка поперечной фасции, которая впоследствии образует внутреннюю оболочку семенного канатика (fascia spermatica interna). Таким образом, внутреннее отверстие пахового канала представляет собой воронкообразное выпячивание поперечной фасции. У мужчин высота глубокого отверстия пахового канала 1 см, ширина 1.5 см, оно пропускает кончик II пальца. Снаружи глубокое паховое кольцо ограничивает паховая связка, изнутри – межъямковая связка (lig. interfoveale seu Hesselbachii).
Поверхностное паховое кольцо служит отверстием пахового канала, через которое у мужчин выходит семенной канатик, а у женщин - круглая связка матки. Поверхностное паховое кольцо ограничено сверху медиальной, снизу - латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Латеральную стенку наружного пахового кольца образуют поперечно расположенные межножковые волокна, перекидывающиеся от медиальной ножки к латеральной. Медиальной стенкой кольца служит загнутая связка (ligamentum reflexum), образованная ответвлением паховой связки и волокнами латеральной ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. Размеры поверхностного пахового кольца здорового мужчины позволяют ввести в него кончик II пальца при пальпации путем инвагинации мошонки.
Взаимное расположение и выраженность ножек и межножковых волокон оказывают существенное влияние на форму, размеры и местоположение поверхностного пахового кольца. Иногда межножковые волокна малочисленны и едва обозначены. Это приводит к тому, что поверхностное паховое кольцо далеко распространяется в латеральном направлении, что крайне неблагоприятно отражается на прочности всей этой области. При хорошо выраженных межножковых волокнах поверхностное паховое кольцо превращается в сравнительно небольшое, овальной формы отверстие, не превышающее диаметра указательного пальца.
Паховый канал среди других слабых мест передней брюшной стенки является местом наименьшего сопротивления. Фактически передняя стенка живота в области пахового канала представлена лишь фиброзными листками: спереди апоневрозом наружной косой мышцы, а сзади - фасцией поперечной мышцы живота. Между этими двумя листками заложены семенной канатик или круглая связка матки. Все это объясняет, почему паховой канал - наиболее частое место образования и выхода грыж.
Паховые грыжи, могут возникнуть на обеих сторонах через каждую из трех ямок, имеющихся на внутренней стенке живота. Образование грыжи из надпузырной ямки происходит довольно редко. Такая возможность, однако, не исключена при расхождении прямых мышц живота или их необычной форме.
Из медиальной паховой ямки формируются так называемые прямые паховые грыжи. Они характеризуются более коротким путем, так как медиальная паховая ямка находится обычно против поверхностного пахового кольца. Грыжи, идущие через латеральную паховую ямку, именуются косыми паховыми, так как они повторяют косой ход семенного канатика и пахового канала.
Часто встречаются врожденные паховые грыжи. В отличие от приобретенных они являются следствием нарушения нормального хода развития брюшины.
Как известно, зачатки половых желез первоначально закладываются в брюшной полости на уровне I - II поясничного позвонка. Отсюда они по мере своего развития перемещаются вниз в полость таза или мошонку. Процесс опускания совершается по определенному пути с помощью специального направляющего тяжа, который простирается от нижнего конца зачатка половой железы вниз до паховой области. Прежде чем произойдет опускание половой железы, по ходу направляющего тяжа формируется пальцевидное выпячивание брюшины, известное под названием влагалищного отростка. Он постепенно проникает в паховую область и впоследствии у плодов мужского пола доходит до дна мошонки. Опускаясь, яичко к концу зародышевого периода достигает мошонки. В эмбриональном состоянии брюшная полость сообщается с полостью мошонки посредством влагалищного отростка. В дальнейшем последний постепенно зарастает, за исключением самой нижней части, где располагается яичко. Вокруг яичка образуется замкнутая щелевидная полость. Если к концу зародышевого периода влагалищный отросток не зарастет, то он может превратиться в готовый грыжевой мешок. В связи с тем, что этот участок брюшной стенки легко деформируется под влиянием внутрибрюшного давления, внутренности (кишечник) свободно проникают во влагалищный отросток и затем в мошонку. При этом яичко оказывается на дне грыжевого мешка вместе с внутренностями. Описанное выше состояние получило название врожденной паховой грыжи. Иногда влагалищный отросток брюшины зарастает над яичком, но в верхней своей части все же остается открытым, незаращенным. При этом тоже может возникнуть врожденная паховая грыжа, однако внутренности, проникающие в грыжевой мешок, не доходят до яичка. Такая врожденная паховая грыжа очень похожа на косую приобретенную грыжу. Врожденные паховые грыжи изредка отмечаются и у женщин, так как на определенной стадии зародышевого развития влагалищный отросток формируется и у них.
В наружном отделе задней стенки живота, там, где начинаются апоневроз поперечной и первые мышечные пучки косых мышц живота, имеются два «слабых места», практическое значение которых издавна связывается с возможностью возникновения поясничных грыж: треугольник Пти (trigonum lumbale Petit) и промежуток Грюнфельда – Лесгафта (spatium tendineum lumbale Grunfeld).
Поясничный треугольник Пти представлен небольшим участком задней стенки, ограниченным сзади передним краем широчайшей мышцы спины, спереди - пучком наружной косой мышцы живота, отходящим от XII ребра, и снизу - гребнем подвздошной кости. На дне поясничного треугольника лежат внутренняя косая и поперечная мышцы живота.
Начальный отдел широчайшей мышцы спины (так же как и участок прикрепления наружной косой мышцы живота к гребню подвздошной кости) подвержен индивидуальным различиям, поэтому форма поясничного треугольника изменчива. Он напоминает узкую щель между краями образующих его широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. По данным П.Ф.Лесгафта, поясничный треугольник встречается только у 75% людей.
Поясничный четырехугольник Грюнфельда – Лесгафта ограничен с верхнелатеральной стороны нижней зубчатой мышцей и XII ребром. Латеральную его сторону составляет задний край наружной косой мышцы живота. Нижнюю (точнее, нижнелатеральную) сторону четырехугольника образует край внутренней косой мышцы живота, а медиальную - край крестцово-остистой мышцы. Ограниченная указанными структурами поверхность представлена сухожильным растяжением поперечной мышцы живота и смещаемой тонкой пластинкой широчайшей мышцы спины. Внутри этот участок частично прикрыт квадратной мышцей поясницы. Форма и размеры поясничного четырехугольника находятся в зависимости от общего типа телосложения. При удлиненном туловище этот участок напоминает треугольник, при кротком туловище и широкой грудной клетке - правильный четырехугольник. У мужчин поясничный четырехугольник имеет большие размеры, чем у женщин.
В связи с тем, что наружная и внутренняя косые мышцы живота не прикрывают собой поясничный четырехугольник, он укреплен слабее соседних участков и может служить местом образования поясничный грыж. Этому способствуют такие предрасполагающие моменты, как старческая атрофия мышц, резкое похудание, травматические повреждения в этой области и слабое физическое развитие всего организма.