Дифференциально-диагностические критерии ринитов.
| Критерии | Аллергический ринит | Вазомоторный ринит | Инфекционный ринит |
| Анамнез | Начинается с раннего детства | В старшем возрасте | Начинается с раннего детства |
| Другие аллергические болезни | Часто присутствуют | Отсутствуют | - |
| Семейный анамнез | Отягощен по аллергии | Не отягощен | - |
| Причинные факторы | Контакт с причинно-значимым аллергеном | Аллерген не выявляется | Симптомы ринита в клинике вирусной инфекции |
| Сезонность | Может быть связан с периодом цветения | Сезонность не характерна | Чаще отмечается в холодное время года |
| Эффект элиминации | Присутствует | Отсутствует | Отсутствует |
| Риноскопия | Бледная, цианотичная слизистая оболочка | Гипертрофия и «мраморность» слизистой, пятна Воячека | Гиперемированная, отечная, зернистая слизистая оболочка |
| Кожные тесты | Выявляют аллергены | Отрицательны | Не проводятся |
| Анализ крови | Эозинофилия | Не изменен | Лимфоцитоз, ускорение СОЭ |
| Общий IgE | Повышен | Нормальный | Нормальный |
| Антигистаминные препараты/ местные ГКС | Выраженный положительный эффект | Отсутствует или менее выражен | Отсутствует |
| Симптомы ринита, сохраняющиеся более 2 недель, требуют исключения аллергического ринита! |
Медикаментозный ринит– это состояние, которое развивается на фоне бесконтрольного применения деконгестантов (вдыхания кокаина). Характерные симптомы:
· значительное постоянное затруднение носового дыхания
· ярко-красная сухая слизистая оболочка носа при риноскопии
· эффект от применения интраназальных ГКС, которые назначаются для отмены сосудосуживающих препаратов, вызвавших заболевание.
Неаллергический ринит с эозинофильным синдромомвключает все характерные клинические симптомы и выраженную эозинофилию в назальном секрете у пациентов с «пустым» семейным и личным анамнезом по аллергическим заболеваниям, отрицательными результатами кожного тестирования. Характерны:
· скудные катаральные явления,
· склонность к образованию назальных полипов,
· отсутствие ответа на терапию антигистаминными препаратами,
· эффективность интраназальных ГКСА.
Односторонний ринит требует исключения инородного тела, опухоли, полипов носа, хронического бактериального или аллергического грибкового синусита, иногда данные симптомы встречаются при муковисцидозе, синдроме неподвижности ресничек.
Таким образом, в круге заболеваний дифференциального диагноза находятся:
· Риносинусит с полипами или без полипов
· Механические факторы
- Искривление перегородки
- Гипертрофия раковин
- Гипертрофия аденоидов
- Анатомические варианты остиомиатрального комплекса
- Инородные тела
- Атрезия хоан
· Опухоли
- Доброкачественные
- Злокачественные
· Гранулемы
· Гранулематоз Вегенера
· Саркоидоз
· Инфекции
· Средняя деструктивная гранулема
· Дефекты ресничек
· Цереброспинальная ринорея
Лечение.Лечение ребенка с АР проводится амбулаторно, предполагает элиминацию аллергенов, лекарственную терапию, специфическую иммунотерапию, обучение пациентов и родителей правилам профилактики обострений заболевания.
Контроль окружающей среды (элиминация аллергенов) – уменьшение контактов с причинно значимыми аэроаллергенами – достигается с помощью комплекса мероприятий:
· группа пыльцевых аллергенов (пыльца цветущих растений) требует ограничения пребывания пациента в период цветения в сухую, жаркую и ветреную погоду на улице, особенно за городом,
· ограничения проветривания квартиры в этот период, душ после каждой прогулки, смена одежды;
· устранение спор плесневых грибов возможно при проведении обработки жилых помещений антифунгицидными препаратами, снижении влажности воздуха с помощью кондиционеров, терморегуляторов;
· устранение клещей домашней пыли, насекомых (тараканов, моли и блох) проводится благодаря использованию специальных постельных принадлежностей – чехлов на матрасах, подушек и одеял, а также их регулярной стирке (при t=60°, или заморозке), ограничению числа и обработке мягких игрушек, ликвидации ковров и ковровых покрытий, хранению книг за стеклом, обработку помещений акарицидными препаратами;
· использование пылесосов с HEPA-фильтрами и толстыми пылесборниками;
· мытье домашних животных 2 раза в неделю при невозможности удаления животного из семьи;
· исключение контактов ребенка с табачным дымом, максимальное ограничение – с другими ингаляционными аллергенами.
Лекарственная терапия.
Рекомендуется ступенчатая терапия больного с АР с учетом тяжести и длительности болезни. Схему лечения следует подбирать индивидуально. Оптимальная фармакотерапия позволяет добиться контроля средне-тяжелого/тяжелого аллергического ринита не у всех пациентов.
При лечении ринита лекарственные средства чаще всего назначают интраназально или внутрь. Их эффективность может оказаться вариабельной. После отмены лекарственных средств их действие прекращается. Следовательно, пациентам с персистирующим АР необходима поддерживающая терапия.
Важной частью лекарственной терапии являются топические ГКС. Сравнительный анализ терапевтической эффективности различных групп противовоспалительных препаратов выявил неоспоримые преимущества интраназальных ГКС по степени влияния на симптомы АР (табл. 60).
Следует отметить, что препараты данной группы не только обеспечивают максимальное противовоспалительное действие, но и купируют весь спектр клинических проявлений.
Таблица №60.