Слайд 12-2-33 Рекомендации ВОЗ по вскармливанию детей у ВИЧ позитивных женщин

Модуль 12A

Послеродовой уход

Активность 1. Вступление

Слайд 12А-1-1 Послеродовой уход

В ходе данного модуля будут рассмотрены следующие темы:

· Принципы вскармливания новорожденного

· Методы планирования семьи в послеродовом периоде

· Особые случаи: послеродовая депрессия, трагедии и утраты

· Синдром внезапной детской смерти

Активность 2. Презентация «Принципы вскармливания новорожденного»

Слайд 12-2-1 Принципы вскармливания новорожденного

Основной целью данного модуля является обсуждение современных подходов к эффективному и безопасному вскармливанию новорожденного.

К концу работы над данной темой участники должны:

· Понимать важность грудного вскармливания

· Знать основные механизмы продукции и выделения молока

· Знать основные свойства грудного молока

· Уметь консультировать женщину по вопросам вскармливания новорожденного

· Знать правильные позиции при грудном вскармливании

· Уметь наблюдать за грудным вскармливанием

· Уметь консультировать/обучать мать по вопросам вскармливания новорожденного

· Уметь своевременно распознавать проблемы, связанные со вскармливанием ребенка, и помогать матери решать их

Слайд 12-2-2 Как Вы назовете эти виды вскармливания?

Рисунок 1: Исключительно грудное вскармливание: ребенок не получает никакой жидкости или пищи, кроме грудного молока.

Рисунок 2: Преимущественно грудное вскармливание: ребенок получает немного воды или другую жидкость, кроме грудного молока.

Рисунок 3: Искусственное вскармливание: кормление ребенка молочной смесью.

Рисунок 4: Смешанное вскармливание: ребенок получает грудное молоко и другую пищу.

Рисунок 5: Прикорм: введение полутвердой или твердой пищи в питание ребенка с возраста шести месяцев.

Breastfeeding counselling: Training course. WHO, UNICEF,1993.

Слайд 12-2-3 Преимущества грудного вскармливания

Грудное молоко содержит все жизненно важные вещества, макро- и микроэлементы, необходимые для оптимального физического, психомоторного, интеллектуального, эмоционального и социального развития ребенка. Грудное вскармливание экономически выгодно и для семьи, и для общества.

Breastfeeding counselling: Training course. WHO, UNICEF,1993.

Feeding and nutrition of infants and young children. Guidelines for the WHO European Region, with emphasis on the former Soviet countries. WHO Regional Publications, European Series, No. 87, 2003.

Слайд 12-2-4 Как помочь матери поддерживать высокий уровень пролактина

Когда ребенок сосет грудь, возникающие при этом сенсорные импульсы направляются от рецепторов соска в головной мозг матери. В ответ на действие этих импульсов из передней части гипофиза секретируется гормон пролактин, который способствует увеличению выработки молока. В течение 30 минут после кормления в крови сохраняется большое количество пролактина, что способствует выработке молока для следующего кормления. Следовательно, чем чаще ребенок сосет грудь, тем больше молока будет вырабатываться у матери.

В беседе с кормящими матерями необходимо подчеркнуть, что ЧАСТОЕ СОСАНИЕ РЕБЕНКОМ ГРУДИ УВЕЛИЧИВАЕТ КОЛИЧЕСТВО МОЛОКА. Кроме того, необходимо объяснить следующее:

· Пролактин в большом количестве секретируется ночью, поэтому ночные кормления особенно важны для лучшей выработки молока.

· Пролактин подавляет овуляцию; таким образом кормление грудью помогает избежать наступление незапланированной беременности. Поэтому необходимо кормить грудью и днем и ночью.

Breastfeeding counselling: Training course. WHO, UNICEF,1993.

Feeding and nutrition of infants and young children. Guidelines for the WHO European Region, with emphasis on the former Soviet countries. WHO Regional Publications, European Series, No. 87, 2003.

Слайд 12-2-5 Как помочь матери поддерживать высокий уровень окситоцина

Когда ребенок сосет грудь, возникающие при этом сенсорные импульсы направляются от сосков в мозг матери. В ответ на воздействие этих импульсов задняя доля гипофиза секретирует гормон окситоцин. Окситоцин вызывает сокращение мышечных клеток вокруг альвеол. Вследствие этого накопленное в альвеолах молоко попадает в протоки и начинает выделяться из груди. Это называется рефлексом окситоцина или рефлексом выделения молока.

Другой важной особенностью окситоцина является то, что окситоцин вызывает сокращение матки после родов, тем самым способствуя профилактике послеродовых кровотечений. Иногда эти сокращения болезненны для матерей и сопровождаются усилением выделений в течение нескольких дней после родов.

Успех грудного вскармливания имеет и эмоциональную составляющую. Было обнаружено, что если женщина испытывает позитивные эмоции во время грудного вскармливания, у нее сильнее окситоциновый рефлекс и молоко лучше выделяется из груди. Прикосновение к ребенку, позитивные мысли о ребенке, общение с ребенком, его голос, а также уверенность матери в том, что грудное молоко является наилучшей пищей для ребенка – вот факторы, влияющие на позитивные эмоции женщин, пытающихся кормить грудью. Отток молока может, напротив, ухудшаться, если мать плохо себя чувствует, ощущает боль или испытывает беспокойство или переживания по поводу грудного вскармливания.

Breastfeeding counselling: Training course. WHO, UNICEF,1993.

Слайд 12-2-6 Другие факторы, способствующие грудному вскармливанию:

С помощью простых приемов можно помочь матери избежать проблем, связанных с недостаточной секрецией окситоцина.

Breastfeeding counselling: Training course. WHO, UNICEF,1993.

Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO EURO, 2002.

Слайд 12-2-7 Процесс сосания

Механизм сосания груди: ребенок делает волнообразные, «сдаивающие» движения языком. Молоко из млечных синусов поступает в рот ребенка; во рту собирается определенное количество молока, и только затем ребенок глотает. Для того, чтобы ребенок эффективно высасывал молоко, очень важно правильно приложить его к груди.

Michael W. Woolridge. The anatomy of infant sucking. Midwifery. 1986. Dec; 2(4): 164-71.

Слайд 12-2-8 Незаменимые компоненты грудного молока

Среди антиинфекционных белков, содержащихся в грудном молоке, наиболее важными являются: железосвязывающий лактоферрин, угнетающий рост и размножение бактерий; лизоцим, также уничтожающий бактерии; а также антитела – иммуноглобулин А. Другим важным антиинфекционным фактором является бифидум-фактор, который способствует росту лактобацилл, ингибирующих размножение патогенных бактерий. Грудное молоко также содержит антивирусные факторы. Ребенок, находящийся на исключительно грудном вскармливании, получает 0,5 г секреторного Ig А в день на протяжении всего периода грудного вскармливания. Секреторный IgА защищает ребенка от болезнетворных микроорганизмов, таких как кишечная палочка, а также защищает от проникновения антигенов.

Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO EURO,2002.

Слайд 12-2-9 Защита от инфекции

Если у матери имеется инфекция, ее организм вырабатывает антитела для борьбы с этой инфекцией. Эти антитела поступают с грудным молоком к ребенку, таким образом защищая его.

Breastfeeding counselling: Training course. WHO, UNICEF,1993.

Слайд 12-2-10 Молозиво и грудное молоко

Состав молока изменяется по мере того, как ребенок становится старше, а также от начала и до конца кормления. Первое молоко, которое вырабатывается организмом женщины, называется молозиво. Оно содержит антитела и лейкоциты, которые обеспечивают ребенку первичную иммунизацию, факторы роста, а также витамин А. Молозиво обладает легким слабительным эффектом, что помогает ребенку очистить организм от мекония и билирубина. Через несколько дней после рождения ребенка, начинает вырабатываться переходное молоко, которое состоит из переднего и заднего. В переднем молоке, которое ребенок получает в начале кормления, больше воды; переднее молоко прозрачно и имеет голубоватый оттенок. Заднее молоко, которое ребенок получает ближе к концу кормления, более калорийно и выглядит белее. Заднее молоко содержит больше жиров, таким образом, оно особенно важно для детей с низкой массой тела при рождении.

Даже если мать получает ограниченное число калорий, она может вырабатывать грудное молоко. Хотя характер питания матери не оказывает сильного влияния на состав молока, это питание, тем не менее, должно быть полноценным и здоровым.

Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO EURO, 2002.

Слайд 12-2-11 Как оценить грудное вскармливание (1)

Поведение матери: расстроена ли она? Уставшая ли она?

Как мать держит ребенка: соблюдены ли все признаки правильного прикладывания ребенка к груди?

Поведение ребенка: спокоен ли ребенок у груди? Активно ли он сосет?

Реагирует ли ребенок на кормление плачем, отказом от груди?

Кормит ли мать в удобной позе и соблюдены ли признаки правильного прикладывания к груди?

Необходимо обратить внимание: поддерживает ли мать грудь во время кормления? Использует ли такое положение ладони, как «ножницы»?

Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO EURO, 2002.

Слайд 12-2-12 Как оценить грудное вскармливание (2)

Соблюдены ли признаки правильного прикладывания ребенка к груди?

Эффективно ли сосет ребенок: слышны ли глотательные движения?

Как закончилось кормление: ребенок сам отпустил грудь или мать отняла ребенка от груди?

Удовлетворен ли ребенок после кормления: не плачет ли он, не беспокоен ли?

Нет ли нагрубания/лактостаза, трещин/ссадин на груди у матери?

Оцените настроение и состояние матери (усталость, неудовольствие) после кормления.

Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO EURO, 2002.

Слайд 12-2-13 Как проводить наблюдение:

На слайде приведены основные организационные моменты наблюдения за кормлением грудью.

Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO EURO, 2002.

Слайд 12-2-14 4 признака правильного прикладывания ребенка к груди

Медработник должен проверять признаки правильного прикладывания ребенка к груди как можно чаще. Если ребенок приложен к груди неправильно, помогите матери сделать это правильно.

Breastfeeding counselling: Training course. WHO, UNICEF,1993.

Слайд 12-2-15 Оцените прикладывание (1)

На слайде показаны следующие признаки неправильного прикладывания ребенка к груди:

· Рот ребенка недостаточно широко открыт;

· Нижняя губа не вывернута ;

· Подбородок не касается груди;

· Ареола видна одинаково как снизу, так и сверху;

· Губы вытянуты вперед.

Действия, которые может сделать мать для правильного прикладывания ребенка к груди:

· Плотно прижать ребенка к своему телу

· Коснуться губ или щек ребенка

· Подождать, пока ребенок широко откроет рот

· Расположить ребенка у груди так, чтобы его нижняя губа была ниже соска матери

Слайд 12-2-16 Оцените прикладывание (2)

На первом рисунке видны следующие признаки прикладывания ребенка к груди:

· Нижняя губа вывернута наружу;

· Подбородок не касается груди;

· Ребенок сосет только сосок;

· Губы вытянуты вперед;

· Ребенок не прижат к телу матери;

· Голова и туловище ребенка находятся не в одной плоскости с туловищем матери.

Рекомендации матери:

· Отнять ребенка от груди и приложить заново;

· Прижать ребенка к туловищу матери;

· Расположить ребенка так, чтобы он видел грудь;

· Убедиться в том, что нос и губы ребенка находятся напротив соска матери.

На второй фотографии видны признаки правильного прикладывания к груди:

· Рот широко открыт;

· Нижняя губа вывернута;

· Подбородок касается груди;

· Верхняя часть ареолы видна больше, чем нижняя.

Integrated Management of Childhood Illness (IMCI), Training Course, WHO, 1997.

Слайд 12-2-17 Некоторые положения при кормлении грудью

Мать может выбрать любое положение, которое ей удобно. Например, она может лежать на спине или на боку, также она может сидеть на стуле, скрестив ноги, кормить, наклонясь над ребенком или стоя. Мать может кормить ребенка лежа в ночное время и сидя – днем.

Очень важно дать матери возможность выбрать наиболее удобную для нее позу для кормления, поскольку после родов у некоторых женщин могут быть боли в промежности, женщина может быть уставшей, у нее может быть нагрубание груди, мастит, а также плоские или втянутые соски. У детей также могут быть некоторые особенности, которые могут влиять на грудное вскармливание: они могут быть недоношенными, могут иметь физические проблемы или проблемы ротовой полости, например, расщелина губы или неба. Такие особенности могут также затруднять выбор удобной позиции для грудного вскармливания.

Слайд 12-2-18 Что может беспокоить мать

На слайде перечислены основные причины трудностей в начале кормления грудью. К состояниям молочных желез, беспокоящих мать, относятся лактостаз, нагрубание, наличие трещин и ссадин.

Breastfeeding counselling: Training course. WHO, UNICEF,1993.

Слайд 12-2-19 «Не хватает молока»

Гипогалактия (состояние, когда у женщины недостаточно молока) встречается только у 1% женщин. Эту информацию необходимо предоставить матери как можно раньше после родов, чтобы она не беспокоилась.

Breastfeeding counselling: Training course. WHO, UNICEF,1993.

Слайд 12-2-20 Состояния молочных желез, вызывающие трудности в кормлении грудью

На слайде дан перечень состояний груди, которые могут быть причиной проблем со вскармливанием.

Breastfeeding counselling: Training course. WHO, UNICEF,1993.

Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO EURO, 2002.

Слайд 12-2-21 Дети могут вскармливаться грудью любой формы

В случаях анатомических особенностей груди:

· Убедите мать, что она сможет кормить ребенка грудью;

· Помогите ей выбрать позицию, наиболее удобную для нее и для ребенка: попробуйте несколько вариантов;

· При плоских или втянутых сосках попробуйте использовать шприц или молокоотсос; также можно сцеживать молоко и кормить ребенка из чашечки или сцеживать молоко непосредственно в рот ребенка.

Breastfeeding counselling: Training course. WHO, UNICEF,1993.

Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO EURO, 2002.

Слайд 12-2-22 Тактика при плоских или втянутых сосках

Дородовой уход:

· Большинство мероприятий по «подготовке» груди во время беременности, например, вытягивание сосков или ношение специальных накладок, не эффективно. У большинства женщин форма соска улучшается к моменту родов.

Сразу после родов:

· Придайте матери уверенность;

· Помогите матери правильно расположить ребенка у груди;

· Пробуйте кормление в разных положениях;

· Научите мать вытягивать соски перед кормлением и пользоваться шприцом или молокоотсосом;

· Научите мать сцеживать молоко и кормить ребенка из чашки;

· Сцеживайте молоко прямо в рот ребенка.

Breastfeeding counselling: Training course. WHO, UNICEF,1993.

Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO EURO, 2002.

Слайд 12-2-23 Факторы, затрудняющие грудное вскармливание

На слайде приведен перечень факторов, которые могут препятствовать грудному вскармливанию.

The optimal duration of exclusive breastfeeding. A Systematic Review. WHO, 2001.

Слайд 12-2-24 Риск при искусственном вскармливании

Риск недоедания и дефицита витамина «А» у ребенка. Недостаточность питания (недоедание) зачастую связана с тем, что ребенку дают четко определенное количество молока, которого ему может не хватать для роста/развития (покрывает только энергетические затраты организма). Дефицит витамина «А» связан с тем, что в смесях этого витамина нет. Матери могут забеременеть вскоре после родов, т.к. в организме вырабатывается слишком мало пролактина для подавления овуляции (количество пролактина высоко у кормящих грудью матерей). Повышается риск развития анемии, рака груди и яичников

Breastfeeding counselling: Training course. WHO, UNICEF,1993.

Feeding and nutrition of infants and young children. Guidelines for the WHO European Region, with emphasis on the former Soviet countries. WHO Regional Publications, European Series, No. 87, 2003.

Слайд 12-2-25 Однако…

Существуют определенные состояния матери, при которых, риски превышают пользу от грудного вскармливания.

Слайд 12-2-26 Виды вскармливания и риск передачи ВИЧ инфекции

Влияние вида вскармливания на риск передачи ВИЧ от матери к ребенку.

До шести месяцев риск передачи ВИЧ при грудном вскармливании и без грудного вскармливания практически не отличается.

При смешанном вскармливании риск значительно выше.

Чем продолжительнее период кормления грудью, тем выше риск трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку.

Слайд 12-2-27 Консультирование женщин с ВИЧ по вопросам вскармливания (1)

ВИЧ-положительная женщина должна пройти консультирование по вопросам вскармливания, которое включает:

• информацию о риске ПМР при грудном вскармливании

• информацию о преимуществах и недостатках каждого метода вскармливания

• помощь в выборе наиболее подходящего для нее метода вскармливания и обучение навыкам, необходимым для применения выбранного метода вскармливания

При обсуждении различных методов вскармливания необходимо учитывать и уважать местные традиции, обычаи и убеждения.

Слайд 12-2-28 Консультирование женщин с ВИЧ по вопросам вскармливания (2)

Если женщина на позднем сроке беременности: выполните 1–5-й этапы.

Если женщина кормит ребенка грудью: выполните 1–5-й этапы сообразно ситуации.

Если женщина кормит ребенка заменителями грудного молока: выполните 5-й и 6-й этапы сообразно ситуации.

Если женщина уже была проконсультирована, выбрала метод вскармливания, а также еще беременна или только что родила, но еще не обучена навыкам, необходимым для осуществления выбранного метода вскармливания: начинайте с 5-го этапа.

Если женщина уже родила и кормит ребенка: начинайте с 6-го этапа.

Если это плановая встреча с консультантом для наблюдения за процессом вскармливания: начинайте с 6-го этапа.

Слайд 12-2-29 Аргументы в пользу заменителей грудного молока при ВИЧ у матери

Готовые молочные смеси устраняют риск заражения ребенка ВИЧ.

Кормить ребенка смогут разные члены семьи.

Состав готовых молочных смесей разработан специально для детей.

Готовые молочные смеси содержат большинство питательных веществ, в которых нуждается ребенок.

Слайд 12-2-30 Аргументы против заменителей грудного молока при ВИЧ у матери

Готовые молочные смеси не содержат антител. У детей, которые получают только готовые молочные смеси, чаще развиваются диарея и пневмония, повышен риск истощения.

Готовые молочные смеси дороги.

Семье необходимо приобрести чашки для кормления и моющие средства для чашек и других кухонных принадлежностей, используемых при приготовлении смеси.

Для безопасного приготовления готовой смеси требуется чистая прокипяченная вода,

Если нет холодильника, то смесь необходимо готовить перед каждым кормлением, строго соблюдая все правила.

Члены семьи, друзья или соседи могут заинтересоваться ВИЧ-статусом матери, не кормящей своего ребенка грудью.

Искусственное вскармливание не защищает от нежелательной беременности.

Слайд 12-2-31 Аргументы в пользу исключительно грудного вскармливания при ВИЧ у матери

Грудное молоко хорошо переваривается и обеспечивает ребенка всеми необходимыми питательными веществами и водой. В первые 6 месяцев жизни ребенок не нуждается в дополнительном питании и питье. Грудное молоко всегда доступно и не требует приготовления

Грудное молоко защищает детей от различных заболеваний, особенно диареи и пневмонии. Грудное вскармливание способствует установлению тесного эмоционального контакта между матерью и ребенком.

Исключительно грудное вскармливание в первые месяцы жизни ребенка сопряжено с более низким риском передачи ВИЧ по сравнению со смешанным вскармливанием.

Грудное вскармливание снижает риск развития некоторых злокачественных опухолей у матери и уменьшает вероятность наступления новой беременности.

Слайд 12-2-32 Аргументы против грудного вскармливания при ВИЧ у матери

Если мать ВИЧ-инфицирована, то в течение всего периода кормления грудью ребенок подвергается риску заражения ВИЧ.

Риск инфицирования ребенка ВИЧ при грудном вскармливании повышен, если у матери есть воспаление молочных желез (мастит) или трещины сосков, особенно кровоточащие.Родственники, друзья или соседи могут настаивать на необходимости давать ребенку воду или другие напитки, какую-либо еду.

Слайд 12-2-33 Рекомендации ВОЗ по вскармливанию детей у ВИЧ позитивных женщин

В случаях, когда искусственное вскармливание приемлемо, осуществимо и доступно, а обеспечить его непрерывность и безопасность возможно, ВИЧ-положительным матерям рекомендуется отказаться от грудного вскармливания

В других случаях в первые месяцы жизни ребенку рекомендуется исключительно грудное вскармливание.

Чтобы свести к минимуму риск ПМР, ВИЧ-инфицированная мать должна отказаться от грудного вскармливания при первой возможности, приняв во внимание местные особенности, личные обстоятельства и недостатки искусственного вскармливания (риск неполноценного, несбалансированного питания, а также риск развития других инфекций).

Все ВИЧ-положительные матери должны пройти консультирование, во время которого им предоставляют общую информацию о преимуществах и недостатках различных методов вскармливания и помогают выбрать наиболее целесообразный в данной ситуации метод.

Независимо от выбранного матерью метода вскармливания, ее следует поддержать.

Оптимальный ранний срок прекращения грудного вскармливания не установлен – для каждой матери он свой и определяется обстоятельствами.

Слайд 12-2-34 Вскармливание сцеженным кипяченным грудным молоком при ВИЧ у матери

Вскармливание сцеженным кипяченым грудным молоком является альтернативным способом вскармливания ребенка при ВИЧ у матери

Преимущества

• кипячение молока убивает ВИЧ.

• грудное молоко — наилучшая еда для детей, после кипячения в нем сохраняется основная часть питательных веществ.

• грудное молоко всегда есть у матери.

• кормить ребенка может любой член семьи.

Недостатки

• кипяченое грудное молоко защищает ребенка от инфекций хуже обычного грудного молока, хотя и лучше, чем искусственные смеси.

• сцеживание и кипячение молока требуют определенного времени и должны проводиться часто. Ребенка следует кормить из чашки; освоение этого метода требует времени.

• грудное молоко необходимо хранить в прохладном месте и использовать в течение часа после кипячения.

• необходимо иметь источники энергии для нагревания молока и чистую воду для мытья чашки ребенка и посуды для хранения молока.

• окружающие могут задавать матери неприятные вопросы, выясняя, почему она сцеживает молоко.

Слайд 12-2-35 Правила приготовления молочных смесей

Необходимо уделять особое внимание соблюдению строгих правил гигиены, технологии приготовления молочной смеси и методу кормления ребенка.

Даже в самых идеальных условиях, кормление ребенка заменителями грудного молока сопряжено с повышенным риском диареи, поэтому лица, ухаживающие за ребенком должны приложить все усилия для снижения этого риска.

Такие усилия включают обязательное обучение матери и членов ее семьи правилам гигиены.

Слайд 12-2-36 Заключение (1)

Основные рекомендации по вскармливанию новорожденных.

В первые 6 месяцев жизни исключительно грудное вскармливание дает ребенку все необходимые питательные вещества и нет необходимости допаивать его водой, чаями и т.д.

С 6 месяцев одного грудного молока ребенку становиться недостаточно. Все дети старше 6 месяцев в дополнение к грудному молоку должны получать дополнительную пищу, которая называется «прикорм».

Однако, грудное молоко продолжает оставаться важным источником энергии и высококачественных питательных веществ в течение всего второго года жизни ребенка и после.

Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO EURO, 2002.

Слайд 12-2-37 Заключение (2)

Основные рекомендации по вскармливанию новорожденных.

Лица, осуществляющие уход за женщиной во время беременности и родов, играют важнейшую роль в успешном становлении грудного вскармливания.

Становлению и поддержанию грудного вскармливания можно помочь различными путями. Однако, полученные доказательства демонстрируют, что персональная поддержка специалиста, обученного по вопросам грудного вскармливания, является наиболее эффективной.

Murray W. Enkin et al., A guide to effective care in pregnancy and childbirth.

Oxford university press. Third edition. 2000.