Форма №148 – 1/у – 06 (л) для отпуска лекарств за 50% стоимости.

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ

ШТРИХ-КОДА

┌─ - - - - - ┐

│ │ УТВЕРЖДЕНА

└─ - - - - - Приказом Министерства

Лечебно-профилактическое здравоохранения и социального

учреждение развития Российской Федерации от 12февраля 2007г.N110

┌─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

Штамп

Код ОГРН

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код формы по ОКУД 3108805

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

^ Форма N 148-1/у-06 (л)

┌─────────────────────┬───────────┬──────┐

Код Код нозологи- │Источник финанси- │% оплаты из│Рецепт│

категории ческой формы │рования: │источника │дейст-│

граждан (по МКБ-10) │1) федеральный бюджет│финансиро- │вите- │

│2) бюджет субъекта │вания: │лен в │

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │Российской Федерации │1) 100% │тече- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │3) муниципальный │2) 50% │ние 1 │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ │бюджет │(нужное по-│месяца│

│(нужное подчеркнуть) │дчеркнуть) │ │

└─────────────────────┴───────────┴──────┘

РЕЦЕПТ Серия ________________ N _________ от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

Ф.И.О. пациента __________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

рождения └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

N страхового ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полиса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

N медицинской карты амбулаторного больного (история развития

ребенка) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (фельдшера) _________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌────────────────────────────

Код врача (фельдшера) │ │ │ │ │ │ │ │ │

Выписано: └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ (заполняется специалистом │

│ аптечного учреждения) │

Rp: │Отпущено по рецепту: │

___________________________________ │Дата отпуска _______________│

___________________________________ │Код лекарственного │

D.t.d. │средства ___________________│

Дозировка _________________________ │Торговое наименование ______│

Количество единиц _________________ │____________________________│

Signa _____________________________ │____________________________│

Подпись врача (фельдшера) _________ │Количество _________________│

и личная печать врача │На общую сумму _____________│

(фельдшера) _______________________ │____________________________│

М.П. └────────────────────────────┘

---------------------------(линия отрыва)-------------------------

__________________________________________________________________

Корешок РЕЦЕПТА Серия _______________ N ___________ от _________

Способ применения:

Продолжительность ______________ дней Наименование лекарственного

Количество приемов в день: _____ раз средства: _________________

На 1 прием: _____________________ ед. Дозировка: ________________

Источник финансирования (федеральный бюджет [1], бюджет субъекта Российской Федерации [2], муниципальный бюджет [3]) и процент оплаты (бесплатно [1], 50% [2]) указываются подчеркиванием.

Рецептурный бланк выписывается в 3-х экземплярах, имеющих единую серию и номер.

При выписке лекарственного средства по решению врачебной комиссии на обороте рецептурного бланка ставится специальная отметка (штамп).

На рецептурном бланке внизу имеется линия отрыва, разделяющая рецептурный бланк и корешок.

Корешок выдается больному в аптечном учреждении (организации), на корешке делается отметка о наименовании лекарственного средства, дозировке, количестве, способе применения, и он остается у больного.

На оборотной стороне рецептурного бланка печатается таблица следующего содержания:

Приготовил

Проверил

Отпустил

Обозначение количеств в рецепте

•

• Твердые лекарственные средства дозируются в граммах или долях грамма, доли грамма отделяются от целого числа запятой (в виде десятичной дроби):

1,0 - 1 грамм

0,1 - 1 дециграмм

0,01 - 1 сантиграмм

0,001 - 1 миллиграмм

0,0001 - 1 децимиллиграмм

0,00001 - 1 сантимиллиграмм

0,000001 - 1 микрограмм (мкг)

Например: Recipe: Analgini 0,5

•

• Жидкие лекарственные вещества дозируются:

А) в миллилитрах (ml),

Б) в граммах,

В) если количество жидкого вещества меньше 1 миллилитра, то оно дозируется каплями.

Число капель обозначается римскими цифрами после слова «капля» или «капель» в винительном падеже: guttam I, или guttas II, III и т.д..

Например: Recipe: Olei Menthae guttas IX .

•

• При прописывании лекарственных средств, дозируемых в биологических единицах действия (ЕД) или в международных единицах действия (МЕД), количество обозначается арабскими цифрами в десятках, сотнях, тысячах, миллионах единиц.

Например: Recipe: Сontrykal 10000 EД

6 Если два или более лекарственных вещества прописываются подряд в одинаковой дозе, то количество указывается только один раз – после названия последнего ингредиента со словом «аnа»-«поровну, по» перед обозначением весового количества.

Например: Recipe: Bismuthi subnitratis

Magnesii оxydi aa 0,25