Хирургиялық науқастардың диспансеризациясы.

Диспансеризация — бұл тұрғындардың денсаулық жағдайын бақылауға алатын белсенді әдіс және де денсаулық сақтау және жедел қалыпқа келтіруге, аурушаңдылықты төмендетуге, еңбектік және қоғамдық реабилитацияға бағытталатын эпидемияға қарсы, емдік-профилактикалық, санитарлық-сауықтыру, құрылымдық,ғылыми негізделген іс шаралар жүйесі.

o Науқастарды санаторлы-курортты емге жолдау;

o Санитарлы-гигиеналық ағарту іс шараларын құру және жүргізу

o Салауатты өмір салтын ұстануға шақыру.

Диспансеризацияның негізгі мақсаты : тұрғындарлың денсаулығын сақтау,өмірлік көрсеткіштерді жоғарылату,аурулардың бастапқы формаларын белсенді анықтау және емдеу арқылы еңбекпен қамтуды жоғарылату,ауру тудыратын себептерді жою,қоғамдық, санитарлы-гигиеналық,алдын алу және емдік-сауықтыру кешенді іс шараларын кеңінен жүргізу.

Барлық тұрғындарды диспансеризацияға көшірілуі жалпы тәжірибелік дәрігерлер үшін ерекше маңызды мәселе болып табылады.Әрі қарай диспансеризация келесі сұрақтармен шешілуі керек:

- жыл сайын әрбір жеке тұлғаның денсаулығын анықтау және жастық,жыныстық, профессионалды топтар бойынша тұрғындардың денсаулық жағдайына баға беру.

- ауру себебін анықтау және қоғамдық,санитарлы-гигиеналық,эпидемияға қарсы,емдік-профилкатикалық іс шаралар көмегімен оларды жою.

- диспансеризацияда әртүрлі дәрігер мамандарының кеңінен қатысуы,диагноздың нақталануы, аймақтық дәрігермен диспансеризацияланғандарға динамикалық бақылау жүргізу,

- Тұрғындардың диспансеризациясына стационарлық мамандардың қатысуы

- Тұрғындардан әртүрлі патологияларды анықтау программаларын, тесттерін арттыру.

- Әртүрлі этаптарда міндетті статистикалық есеппен және нақтылықпен қамту.

- Көлемдік көрсеткіштерді,сапасын,медициналық және экономикалық тиімділігін өңдеу және енгізу.

- Әртүрлі типті мекемелер жұмысын байланыспен және әртүрлі техникалық құрылғыларды пайдалану арқылы аймақтық дәрігерді науқастар туралы ақпарат көзімен қамту.

- Қалалық және ауыл тұрғындарын әртүрлі аймақтарда,мекемелерде бірдей сапалы диспансеризациямен қамту.

- Жыл сайын жүргізілетін диспансерлік бақылауды техникалық қамтамасыз ету және тұрғындар денсаулығын динамикалық бақылау.

- Аймақтар,мекемелер,аудандар бойынша диспансерлік бақылауға әртүрлі топтарды алу этаптылығын жоспарлау.

- Жеке тұлғалардан отбасылық бақылауға біртіндеп көшу.

Сау және тәжірибелік сау адамдарды бақылаудың динамикалық формасы болып жылсайынғы профилактикалық бақылаулар болып табылады.Олар диспансеризацияның бірінші этапы болып саналады. Диспансеризацияны жүргізу түрі және ауқымы тұрғындар денсаулығын,демографиялық көрсеткіштерін, физикалық дамуын зерттеуге,жалпы және еңбекке қабілетін жоғалтумен,госпитализацияланған аурушаңдылықты (бұл кезде аурушаңдылық статистикасы басты болып табылады) зерттеуге негізделген.Науқастардың өздігінен келуіне байланысты контингенттерге бөлу практикалық сау адамдар тобын анықтауға мүмкіндік береді.Ауруды бастапқы сатыларында анықтау үшін және емдеу-сауықтыру іс шараларын жүргізу үшін біздің елімізде алдын ала,периодты түрде және мақсатты профессионалдық қарау жүргізіледі.Тұрындардың басқа да профессионалды топтарын алдын ала қарау жұмысқа орналасу алдында жүргізіледі.

Белгіленген нұсқаулыққа сәйкес хирург дәрігерінің бақылауында диагнозбен 100-120 науқастан кем болмауы керек:

- туа пайда болған және жүре пайда болған жарықтар,

- аяқ артерияларының облитерациялық аурулары,

- аяқ веналарының аурулары,

- созылмалы остеомиелит,

- әртүрлі орналасуы бар қатерсіз ісіктер,

- созылмалы геморрой және басқа да аурулар.

Хирургтардағы диспансерлік бақылаудың ерекшелігі оның кейбір нозологиялық түрлер бойынша қысқа мерзімділігі – операцияға дейін және одан кейін,басқа дәрігер мамандарымен бірге кейбір науқастарға бақылау жүргізу. Бұл асқазан және он екі елі ішек жарасымен,холециститпен,холангитпен,созылмалы панкреатитпен,өкпе абсцессі бар,бронхоэктатикалық аурумен,зобпен ауыратын науқастар.

Динамикалық бақылау жүйесіне тек ауру науқастар ғана емес,біртіндеп сау адамдар да кіреді.Бақылау нысаны ауру емес, ауру адам және сау адам болып табылады.Әртүрлі аурулары бар науқастарға динамикалық бақылау жүргізу үш топқа бөлінеді:

- созылмалы аурулары бар науқастарды диспансерлік бақылау,

- жедел ауруды басынан өткергендерді диспансерлік бақылау ,

- туа пайда болған (генетикалық) аурулары бар науқастарды диспансерлік бақылау.

Тиімді динамикалық бақылау құру үшін келесілер қажет:

- диспансерлік есепке алу және аурудың бастапқы сатысын ерте анықтау мақсатында белсенділік жүргізу .

- кейбір нозологиялық түрі бар науқастардың денсаулық жағдайына жүйелі бақылау жүргізу.

- диспансерлік бақылауда тұрған науқастардың белсенді шақыртулары,

- лабораторно-диагностических зерттеулердің уақытылы жүргізілуі,

- амбулаторлы-емханалық мекемелерге келген кезде науқастарды жүйелі түрде қарау,

- науқастардың денсаулығын,еңбекке қабілеттілігін қалпына келтіру үшін емдеу және алдын алу іс шараларын жүргізу,уақытылы госпитализация.

- қоршаған ортаны,өндірістік және тұрмыс жағдайларын зерттеу,оларды жақсарту үшін шаралар жүргізу,

- диспансеризацияда санитарлы-эпидемиологиялық станциялардың қатысуы,

- науқастарға белсенді бақылау жүргізуге диспансеризация жүргізетін барлық мекеме және барлық маман дәрігерлердің қатысуы,

- әкімшілік компаниялардың, кәсіподақтық және басқа да қоғамдық ұйымдардың, тұрмыстық, еңбек және қоршаған ортаны қорғау жағдайларын жақсартуға қызығушылық танытқан министерстволардың қатысуы.

- документация жүргізу, мәліметтерді өңдеу және сақтау.

Диспансеризация кезінде негізгі құжаты амбулаторлық науқастың жеке картасы болып табылады.(№ 25 форма).Ол тиянақты түрде хирургпен толтырылып,амбулатория немесе емханада,медико-санитарлық бөлімде сақталады.Диспансеризацияланушы науқастардың амбулаториялық картасын үлкен «Д» (диспансеризация) әріпімен белгілеп қойған жөн.Сонымен қатар, әрбір диспансеризацияланушыға диспансерлік бақылаудың қорытынды картасы (№30 форма) толтырылады.Ол қорытынды мәнді болып табылады,және науқастардың келуін қадағалау мен диспансерлік бақылауға алынған науқастар арасында дәрігердің жедел бағыт-бағдары үшін қажет. Диспансерлік бақылаудың ұзақтығы емдік-профилактикалық іс шаралардың тиімділігіне,аурудың ағымына және ақырына байланысты.Кеуде клеткасы және ішқуысы ағзаларына операциялар жасалған науқастарға жүргізілетін бақылау мерзімі 6-12 айдан кем болмауы тиіс.

Сау тұрғындардың диспансеризация тиімділігінің критериі болып табылады: аурулардың болмауы, денсаулық және еңбекке қабілеттіліктің сақталуы,жедел ауруларды басынан өткергендерде толық жазылуы , сау адамдар тобына қосылуы.

Созылмалы аурулары бар науқастар үшін диспансерлік бақылау тиімділігінің көрсеткіштері:

- белгісіз аурулары бар науқастарды ерте анықтау – алғаш анықталған аурулары бар науқастар санының жалпы қаралған науқастар санына қатынасы, нозологиялық форма бойынша ( %),

- диспансеризацияланушылардың денсаулығын жақсару дәрежесі – жақсару байқалған диспансеризацияланушылар санының жалпы диспансеризацияланушылар санына қатынасы.( %),

- денсаулық жағдайының өзгеріссіздігі және нашарлау дәрежесі – белгілі бір бақылау ұзақтығы кезінде денсаулығында өзгерістер болмаған немесе нашарлаған диспансеризацияланушы науқастар санының дәл осы бақылау ұзақтығымен жалпы диспансеризацияланушы науқастар санына қатынасы.

- инвалидизация – 1000 адамға шаққанда диспансерлік науқастардың ішінде мүгедектік алған жағдайлар саны.

- қалыпқа келтіру емінің қорытындысы – еңбекке қайта оралуы - 1000 диспансеризацияланушыға шаққандағы жағдайлар саны

- еңбекке қабілеттілігін жоғалту дәрежесі – негізгі ауры бойынша еңбекке қабілеттілігін уақытша жоғалтқан күндер санының осы ұзақтықпен бақылау кезіндегі диспансерлік науқастың жалпы жұмыс күніне қатынасы. Толық жазылу болған жағдайда диспансеризацияланушы есептен алынып,картотекасында белгіленеді.

ГИНЕКОЛОГИЯ. 1-35.

1 Физиологическая беременность. Наблюдение физиологической беременности согласно клиническому протоколу.

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Физиологическая беременность – течение беременности без осложнений соответственно сроку гестации.
Беременность высокого риска - беременность, которая с большой вероятностью потребует в дальнейшем или потребовала уже вмешательства специалистов. Следовательно, все остальные беременности предлагается отнести к беременностям низкого риска, нормальным или неосложненным беременностям (определение ВОЗ).

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: "Ведение физиологической беременности"
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
Z34 – наблюдение за течением нормальной беременности:
Z34.8
Z34.9

Сокращения, используемые в протоколе:
АД — артериальное давление
ВУИ — внутриутробная инфекция
ИМТ — индекс массы тела
ИППП — инфекции, передаваемые половым путем
ПМСП – первичная медико - санитарная помощь
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
УЗИ – ультразвуковое исследование
ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека

Дата разработки протокола:апрель 2013 год

Категория пациентов: беременные женщины

Пользователи протокола: акушерки амбулаторно- поликлинической службы, ВОП, акушеры гинекологи

Указание на отсутствие конфликта интересов: разработчики не сотрудничают с фармацевтическими компаниями и не имеют конфликта интересов

ДИАГНОСТИКА

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии: наличие сомнительных и достоверных признаков беременности.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

I посещение – (рекомендовано в сроке до 12 недель)
Консультирование	- сбор анамнеза, выявление риска - выявление перенесенных инфекционных заболеваний (краснуха, гепатит) (см. Приложение А) - Рекомендовать школу подготовки к родам - Рекомендовать посещение специалиста с представителем семьи - Предоставлять информацию с возможностью обсуждать проблемы и задавать вопросы; предложить устную информацию, подкрепленную занятиями по подготовке к родам и печатной информацией. (см. пример Приложение Ж)
Обследование:	- росто-весовые показатели (подсчитать индекс массы тела (ИМТ) (2a); ИМТ= вес (кг) / рост (м) в квадрате: - низкий ИМТ – <19,8 - нормальный – 19,9-26,0 - избыточный – 26,1-29,0 - ожирение – >29,0 - пациентки с ИМТ, отличным от нормального, направляются на консультацию к врачу акушеру-гинекологу - измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - осмотр в зеркалах – оценка состояния шейки матки и влагалища (формы, длины, рубцовые деформации, варикозное расширение вен); - внутреннее акушерское обследование; - рутинный осмотр молочных желез проводится для выявления онкопатологии; - УЗИ в 10-14 недель беременности: для пренатальной диагностики, уточнения срока беременности, выявления многоплодной беременности.
Лабораторные исследования: Обязательные:	- общий анализ крови и мочи - сахар крови при ИМТ выше 25,0 - группа крови и резус-фактор - бак. посев мочи - скрининг (до 16 недель беременности) - исследование на половые инфекции только при клинических симптомах (см. Приложение А) - мазок на онкоцитологию (приложение) - ВИЧ (100% претестовое консультирование, при получении согласия - тестирование), (см. Приложение В) - RW - биохимические генетические маркеры - HBsAg (проводить обследование на HBsAg при внесении иммунизации иммуноглобулином новорожденного рожденного от носителя HBsAg в ГОБМП приложение В)
Консультация специалистов	- Терапевт/ВОП - Генетик при возрасте старше 35 лет, ВПР у плода в анамнезе, 2 выкидыша в анамнезе, кровнородственный брак
Лечебно-профилактические мероприятия:	- фолиевая кислота 0,4 мг ежедневно в течение первого триместра
II посещение - в сроке 16-20 недель
Беседа	- Обзор, обсуждение и запись результатов всех пройденных скрининговых тестов; - выяснение симптомов осложнений данной беременности (кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж) - Рекомендовать занятия по подготовке к родам
Обследование:	- измерение АД - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки с 20 нед (нанести на гравидограмму) (см. Приложение Д)
Лабораторное обследование:	- анализ мочи на белок - биохимические генетические маркеры (если не проводились при первом визите)
Инструментальное исследование:	- скрининговое УЗИ (18-20 нед.)
Лечебно-профилактические мероприятия:	- прием кальция 1 г в сутки с факторами риска преэклампсии, а также у беременных с низким потреблением кальция до 40 недель - прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75 -125 мг 1 раз в сутки с факторами риска преэклампсии до 36 недель
III посещение - в сроке 24-25 недель
Консультирование	- выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж)
Обследование:	- измерение АД. - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) (см. Приложение Д) - сердцебиение плода
Лабораторные обследования:	- Анализ мочи на белок - Антитела при резус-отрицательном факторе крови
Лечебно-профилактические мероприятия:	- Введение анти-Д иммуноглобулин человеческий с 28 нед. беременным с резус-отрицательным фактором крови без титра антител. В последующем определение титра антител не проводится. Если биологический отец ребенка имеет резус-отрицательныую кровь, данное исследование и введение иммуноглобулина не проводится.
IV посещение - в сроке 30-32 недели
Беседа	- выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода), тревожные признаки - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и консультирование врача акушер – гинеколога, при наличии осложнений - госпитализация - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; «План родов» ( см. приложение Е)
Обследование:	- Повторное измерение ИМТ у женщин с исходно низким показателем (ниже 18,0) - измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - сердцебиение плода - оформление дородового отпуска
Лабораторные исследования:	- RW, ВИЧ - анализ мочи на белок - общий анализ крови
V посещение - в сроке 36 недель
Беседа	- выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция»
Обследование:	- наружное акушерское обследование (положение плода); - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение АД; - измерение высота дна матки (нанести на гравидограмму) - наружное акушерское обследование - сердцебиение плода - анализ мочи на белок
VI посещение- в сроке 38-40 недель
Беседа	- выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; - «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция»
Обследование:	- измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - наружное акушерское обследование (положение плода); - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - наружное акушерское обследование - сердцебиение плода - анализ мочи на белок
VII посещение - в сроке 41 недель
Беседа	- выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода), тревожные признаки - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; - Обсуждение вопросов о госпитализации для родоразрешения.
Обследование:	- измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - наружное акушерское обследование (положение плода); - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - наружное акушерское обследование - сердцебиение плода - анализ мочи на белок

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: Физиологическое течение беременности и рождение живого доношенного новорожденного.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет

Медикаментозное лечение: фолиевая кислота, ацетилсалициловая кислота, препараты кальция

Другие виды лечения: нет
Хирургическое вмешательство: нет

Профилактические мероприятия: прием фолиевой кислоты

Дальнейшее ведение: роды

Первый патронаж проводится акушеркой/медсестрой/ ВОП в течение первых 3 суток после родов (По приказу №593 от 27.08.12 г. «Положение о деятельности организации здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь»). Осмотр через 6 недель после родов для определения группы диспансеризации, согласно приказа №452 от 03.07.12г. «О мерах совершенствования медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и женщинам фертильного возроста».

Цели послеродового осмотра:
- Определение существующих проблем при грудном вскармливании, необходимости использования средств контрацепции и выбора метода контрацепции.
- Измерение АД.
- При необходимости определения уровня гемоглобина в крови, СОЭ направить в поликлинику;
- При наличии признаков инфекции следует направить к врачу акушер-гинекологу.
- При подозрении на наличие у ребёнка какой-либо патологии наследственного характера необходимо направить женщину на консультацию к врачу.

Активности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
- отсутствие осложнений во время беременности;
- своевременное выявление, консультирование, при необходимости госпитализация при осложнениях;
- отсутствие перинатальной смертности.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

I. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013

1. 1. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating 2. Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for 3. Clinical Excellence. 2nd edition © 2008 National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. 1st edition published in 2003 4. Клинический протокол «Ведение нормальной беременности (беременности низкого риска, неосложненной беременности)», Проект «Мать и Дитя», Россия, 2007 5. Routine Prenatal Care ICSI Management of Labor Guidelines for hospital-based care. August 2005, 80 р. 6. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка.. Энкин М, Кейрс М, Нейлсон Д и др. перевод с английского под редакцией Михайлова А.В, С-П «Петрополис», 2007 7. Руководство ВОЗ по эффективному перинатальному уходу. 2009. 8. Кокрановское руководство. Беременность роды. 2010г 9. Приказы МЗРК №452 03.07.12г.«о мерах совершенствования медицинской помощи беременным,роженицам,родильницам и женщинам фертильного возраста» 10. Приказ №593 от 27.08.12г. «Об утверждении положения деятельности организаций здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь»

ИНФОРМАЦИЯ

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Майшина М.Ш. – врач акушер-гинеколог высшей категории, старший ординатор отделения акушерство 2 АО «ННЦМД».

Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Кобзарь Н. Н. - к.м.н., врач высшей категории по специальности акушерства и гинекологии, по социальной гигиене и организации здравоохранения, зав. кафедрой акушерства и гинекологии КРМУ.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Приложение А

Краснуха
· заболевание не представляет опасности для матери;
· имеется риск дефектов развития у плода, если у матери возникают симптомы инфекции до 16-й недели беременности;
· для профилактики наиболее эффективна государственная программа универсальной всеобщей вакцинации детей первого года жизни и девочек-подростков, а также женщин в послеродовом периоде;
· скрининг необходимо предлагать всем беременным во время первого посещения, не имеющим документального подтверждения о вакцинации (2a);
· случайная вакцинация женщин, в последующем оказавшимися беременными не является показанием для прерывания беременности из-за безопасности для плода живой вакцины;
· женщины с подозрением развития инфекции краснухи должны быть изолированы от других беременных (или потенциально беременных) женщин, но после исчезновения клинических признаков инфекции опасности для других не представляют
· Если женщина не вакцинирована против краснухи или, рекомендовать введение вакцины после родов

Приложение В

Вагинальный кандидоз - инфекция, не влияющая на беременность.
· Диагноз вагинального кандидоза ставится на основании микроскопии выделений из влагалища. Для подтверждения диагноза используется посев.
· Скрининг на наличие вагинального кандидоза не рекомендуется.
· Лечение инфекции показано только при наличии клинических проявлений: бутоконазол, клотримазол, эконазол, терконазолом или нистатином. Однако, очень важно помнить, что воздействие препаратов, принятых матерью per os, на ребенка неизвестно.
· Нет необходимости в госпитализации или изоляции женщин с вагинальным кандидозом от других женщин.
· Новорожденный должен находиться на совместном пребывании со своей метерью, а также может вскармливаться грудным молоком.

Бессимптомная бактериурия
· распространенность – 2-5% беременностей;
· увеличивает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей, острых пиелонефритов у беременных (в среднем, развиваются у 28-30% среди не получавших лечения по поводу бессимптомной бактериурии);
· определение – наличие колоний бактерий – >10⁵ в 1 мл средней порции мочи, определяемом культуральным методом (золотой стандарт) без клинических симптомов острого цистита или пиелонефрита;
· диагностическое исследование – посев средней порции мочи - должно предлагаться всем беременным, как минимум, один раз, при постановке на учет (1a);
· для лечения могут применяться ампициллин, цефалоспорины 1-го поколения, которые в исследованиях показали одинаковую эффективность;
· лечение должно быть непрерывным при беременности при получении положительных результатов посевов, критерий успешного лечения – отсутствие бактерий в моче;
· однократная доза антибактериальных средств также эффективна как 4-х и 7-и дневные курсы, но из-за меньшего количества побочных эффектов должны использоваться именно одноразовые;
· логично использовать препараты, на которые установлена чувствительность;
· лечение тяжелых форм инфекции МВС (пиелонефрита) должно проводиться в профильном стационаре (урологическом)

Гепатит В
· во время беременности течение и лечение острого гепатита не отличается от лечения вне беременности;
· заражение ребенка чаще всего происходит интранатально (90%);
· исследование крови на гепатит В (2 раза за беременность) необходимо предлагать всем беременным для выявления женщин, носителей HBsAg, для проведения детям, рожденным у таких матерей эффективной профилактики – анти-Д иммуноглобулин человеческий + вакцинация в первые сутки жизни (1b);
· пациентки – носители HBsAg не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Гепатит С
· является одной из главных причин цирроза печени, гепатоцеллулярной карциономы, печеночной недостаточности;
· нет эффективных методов профилактики и лечения – поэтому логично предложение не проводить рутинное обследование на гепатит С (3a), возможно, более целесообразно исследовать только группу риска (потребители в/в наркотиков, имеющие переливание крови и ее компонентов в анамнезе, асоциальные и т.д.);
· но при большой распространенности гепатита С в популяции и финансовых возможностей региона рутинный скрининг может проводиться по решению местных властей;
· пациентки – носители вируса гепатита С не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Бактериальный вагиноз
· бессимптомное течение наблюдается у 50% беременных женщин;
· результаты РКИ доказывают, что проведение скрининга и лечение здоровых беременных (не предъявляющих жалоб) по поводу вагинального дисбактериоза не снижает риск преждевременных родов или иных осложнений, например, преждевременного разрыва плодных оболочек (1a);
· у беременных с преждевременными родами в анамнезе
· показаниями для назначения лечения является наличие клинической симптоматики, прежде всего жалобы женщины на зуд, жжение, покраснение в области вульвы, обильные выделения с неприятным запахом;
· лечение – метронидазол в течение 7 дней (per os или местно), однако безопасность для плода не доказана при сроке до 13 недель беременности.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
· риск вертикальной трансмиссии зависит от уровня вирусной нагрузки беременной и состояния иммунитета;
· риск вертикальной трансмиссии без проведения профилактики в развитых странах составляет 15-25%;
· 3-х этапная профилактика:
· - химиопрофилактика во время беременности и родов;
· - элективное кесарево сечение до начала родовой деятельности, при безводном периоде <4 часов;
· - отказ от грудного вскармливания снижает риск вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции до 1%;
· исследования на ВИЧ необходимо предлагать всем беременным женщинам 2 раза в течение беременности (при постановке на учет и в 30-32 недели беременности) (1a);
· учреждения родовспоможения должны иметь экспресс-тесты для обследования беременных с неизвестным ВИЧ статусом;
· медицинские работники, наблюдающие за беременной женщиной, обязаны активно помогать формированию приверженности к лечению;
· часть пациенток с ВИЧ (+) статусом, относятся к группе социально дезадаптированных, поэтому им должно быть оказано повышенное внимание в вопросах возможного домашнего насилия, курения, алкоголизма, наркомании;
· пациентки-носители не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Хламидиоз
· наиболее распространенная ИППП в европейском регионе;
· увеличивает риск преждевременных родов, ЗВУР, неонатальной смертности;
· передача от матери к ребенку приводит к неонатальным конъюнктивитам и пневмонии в 30-40% случаев;
· необходимо предоставить сведения о методах профилактики конъюнктивита во время родов – закладывание тетрациклиновой или эритромициновой мази в конъюнктивы новорожденного к концу первого часа после родов;
· скрининг на бессимптомный хламидиоз не должен предлагаться, так как нет достоверных доказательств их эффективности и рентабельности (3a);
· «золотой стандарт» диагностики хламидиоза – проведение ПЦР;
· лечение неосложненной генитальной хламидиозной инфекции при беременности (амбулаторно):
- эритромицин 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней или
- амоксицилином 500 мг три раза в день в течение 7 дней или
- азитромицин или клиндамицин.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)
· ЦМВ остается наиболее важной причиной врожденных вирусных инфекций в популяции;
· риск передачи ЦМВ инфекции почти исключительно связан с первичным инфицированием (1-4% всех женщин);
· два возможных варианта течения ЦМВ инфекции среди новорожденных, инфицированных от матерей до рождения:
- генерализованная инфекция (10-15% инфицированных плодов) - от умеренного увеличения печени и селезенки (с желтухой) до гибели. С поддерживающим лечением большинство новорожденных с ЦМВ заболеванием выживают. Несмотря на это от 80% до 90% из этих новорожденных имеют осложнения в первые годы жизни, которые могут включать потерю слуха, ухудшение зрения и разной степени задержку умственного развития;
- бессимтомная форма (90% всех инфицированных плодов) – в 5-10% случаев могут развиваться разной степени слуховые, умственные или координационные проблемы;
· риск осложнений у женщин, которые были инфицированы как минимум за 6 месяцев до оплодотворения не превышает 1%;
· рутинный скрининг не должен предлагаться всем беременным из-за невозможности, практически, доказать наличие первичной инфекции, отсутствия эффективного способа лечения ЦМВ инфекции, трудностей диагностики инфицирования и поражения плода (2a);
· прерывание беременности до 22 недель возможно в крайне редких случаях при:
- подтвержденной первичной инфекции матери;
- позитивных результатах амниоцентеза;
- неспецифичные ультразвуковые данные (аномалии плода, задержка развития).

Токсоплазмоз
· распространенность в Казахстане, в основном, низкая, поэтому рутинный скрининг не предлагается (2a);
· путь передачи от матери к ребенку – трансплацентраный, может вызвать внутриутробную гибель, ЗВУР, задержку умственного развития, дефекты слуха и слепоту;
· риск передачи в основном связан с первичной инфекцией;
· риск инфекции плода зависит от гестационного срока:
- самый низкий (10-25%), когда мать инфицируется в первом триместре – тяжелые поражения наблюдаются до 14% случаев;
- самый высокий (60-90%), когда мать инфицируется в третьем триместре – тяжелые поражения практически не встречаются;
· лечение – Спирамицин (не рекомендуется до 18-ой недели беременности), при этом отсутствуют достоверные доказательства эффективности лечения в предупреждении врожденных инфекций и поражений плода;
· при первом посещении медицинского специалиста должна быть предоставлена информация о профилактике заражения токсоплазмозом (и других инфекций, передающихся с пищей):
- не есть сырое и непрожаренное мясо;
- тщательно чистить и мыть овощи и фрукты перед едой;
- мыть руки и кухонные поверхности, посуду, после контакта с сырым мясом, овощами и фруктами, морскими продуктами, домашней птице;
- одевать перчатки во время садоводства или контакта с землей, которые могут быть заражены фекалиями кошек. После работы необходимо тщательно вымыть руки;
- если есть возможность, избегать прикосновения с миской или туалетом кошек, если нет помощника, всегда делать это в перчатках;
- не выпускать кошек из дома, не брать в дом во время беременности бездомных кошек, не рекомендуется давать кошкам сырое или недостаточно обработанное мясо;
· пациентки, перенесшие токсоплазмоз не представляют опасности для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Генитальный герпес
· распространенность носительства в Казахстане в большинстве регионов высокая;
· скрининг не рекомендуется, так как результаты не меняют тактику ведения (2a);
· поражение плода варьирует в широких пределах – от бессимптомного течения до поражения только кожи, в тяжелых случаях – поражение глаз, нервной системы, генерализованные формы;
· риск заражения новорожденного высок в случае первичного заражения матери непосредственно перед родами (до 2-х недель) (риск до 30-50%) – необходимо предложить родоразрешение путем КС;
· при рецидивах инфекции риск очень низкий (<1-3%) – рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути;
· герпетическая инфекция не является показанием для госпитализации женщин. Женщины, у которых обнаруживается активная форма во время родов, должны соблюдать личную гигиену при контакте с ребенком, и не должны брать в руки другого ребенка. Изоляция не требуется.

Сифилис
· распространенность в популяции значительно варьирует в различных регионах, но остается относительно высокой;
· скрининг предлагается всем женщинам дважды в течение беременности (при постановке на учет и в 30 недель) (2a);
· больные сифилисом пациентки имеют высокий риск наличия других ИППП, поэтому им должно быть предложено дополнительное обследование;
· лечение – пенициллин, может быть проведено амбулаторно;
· женщина, прошедшая адекватный курс лечения сифилиса не нуждается в изоляции от других женщин и не представляет собой риск для своего ребенка;
· консультирование, лечение и контроль – у венеролога.

Туберкулез
· при заражении в неонатальный период – высокий риск смертности;
· активная форма туберкулеза – показание к лечению (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутал). Эти препараты безопасны для беременных женщин и для плода;
· стрептомицин, этионамид и протионамид должны быть исключены из-за своей опасности;
· необходимо информировать будущую мать о ведении послеродового периода:
- изоляция от ребенка не потребуется;
- грудное вскармливание возможно, применение всех противотуберкулезных препаратов в период грудного вскармливания не представляет опасности;
- необходимо продолжение полного курса лечения матери;
- ребенок должен будет получить профилактическое лечение;
· необходимо иметь информацию о жилищных условиях проживания будущего ребенка, наличия проживающих в одной квартире или доме людей с активной формой туберкулеза для своевременных мер при выписке новорожденного из родильного отделения.

Приложение С

Избранные доказательные рекомендации по антенатальному скринингу

Вес женщины. Измерение прибавки веса при каждом посещении необоснованно, и нет необходимости советовать женщинам вносить ограничения в режим питания, чтобы ограничить прибавку веса.

Пельвиметрия. Рутинная пельвиметрия не рекомендуется. Доказано, что данные ни клинической, ни рентгенологической пельвиометрии не обладают достаточной прогностической значимостью для определения несоответствия размеров головки плода и таза матери, что лучше всего выявляется при тщательном наблюдении за течением родов (2a).

Рутинная аускультация сердцебиения плода не имеет никакой прогностической ценности, так как может лишь ответить на вопрос: жив ли ребенок? Но в некоторых случаях может придать уверенности пациентке, что с ребенком все хорошо.

Подсчет шевелений плода. Рутинный подсчет приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Большее значение имеет не количественная, а качественная характеристика шевелений плода (1b).

Преэклампсия.
- Риск развития преэклампсии должен оцениваться при первом посещении для определения соответствующего расписания антенатальных визитов. Факторы риска, вызывающие необходимость более частого посещения после 20 недель, включают: первые предстоящие первые роды, возраст старше 40 лет; наличие преэклампсии в анамнезе у близких родственников (мать или сестра), ИМТ >35 при первом посещении, многоплодие или имеющееся заболевание сосудов (гипертензия или диабет)
- Всякий раз, когда измеряется артериальное давление во время беременности, нужно брать порцию мочи на определение протеинурии
- Беременные должны быть проинформированы о симптомах тяжелой преэклампсии, так как их наличие может быть связано с более неблагоприятными исходами для матери и ребенка (головная боль, затуманенное зрение или мелькание в глазах; умеренная или сильная боль под ребрами; рвота; быстрое возникновение отеков лица, рук и ног)

Рутинное УЗИ во второй половине беременности. Изучение клинической значимости рутинных ультразвуковых исследований на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какого-либо улучшения перинатальных исходов (1b). Однако доказана целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:
- при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;
- при оценке развития плода с подозрением на ЗВУР;
- при определении локализации плаценты;
- подтверждении предполагаемой многоплодной беременности;
- оценке объема амниотической жидкости при подозрении на много- или маловодие;
- уточнении положения плода;
- при таких процедурах, как наложение кругового шва на шейку матки или наружный поворот плода на головку.

Допплеровское УЗИ пупочных и маточных артерий. Рутинное Допплеровское ультразвуковое исследование пупочной артерии не должно предлагаться.

Стрессовая и нестрессовая КТГ. Отсутствуют доказательства целесообразности применения КТГ в дородовый период в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременностях, даже высокого риска (1a). В 4-х исследованиях, оценивающих влияние рутинной КТГ, были получены идентичные результаты – увеличение перинатальной смертности в группе КТГ (в 3 раза!), при отсутствии влияния на частоту кесаревых сечений, рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар, неврологических нарушений у новорожденных и госпитализации в неонатальный ПИТ. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.

ПРИЛОЖЕНИЕ Д
ГРАВИДОГРАММА

Ведение гравидограммы обязательно при каждом посещении во втором и третьем триместре. На гравидограмме отмечается высота стояния дна матки (ВДМ) в см (на вертикальной оси) соответственно сроку беременности (на горизонтальной оси). Строится график изменения ВДМ при беременности. Важно не нахождение измеренной высоты дна матки между линиями, а параллельность им.

ПРИЛОЖЕНИЕ Е

План родов
(Заполняется совместно с медицинским работником)
Мое имя _______________________________________________
Ожидаемый срок родов________________________________________
Имя моего доктора _______________________________
Доктором моего ребенка будет _________________________
Поддерживающий человек во время родов будет ________________

Эти люди будут присутствовать в родах ______________________

__ Дородовое обучение в ПМСП

__ Занятия для пап
__ Родильный дом

__ Дородовые курсы помимо ПМСП

__ Хотите ли Вы сообщить что-либо дополнительно о себе (важные моменты, страх, озабоченность)_______________________________________________________

Моя цель:
__ Чтобы только близкие мне люди и медсестра поддерживали и успокаивали меня
__ Чтобы проводилось медикаментозное обезболивание помимо поддержки и утешения
__ Другое, объясните___________________________________

__ Первый период родов (схватки)
Пожалуйста, отметьте, какие успокаивающие меры Вы бы хотели, чтобы Ваша акушерка предложила Вам во время родов:
__ Надеть свою собственную одежду
__ Прогулка
__ Горячий/холодный компресс
__ Много подушек
__ Использование родового шара
__ Слушать мою любимую музыку
__ Сосредоточиться на любимом предмете
__ Массаж
__ Эпидуральная анастезия

Рождение ребенка

Ваша акушерка поможет Вам найти различные удобные позиции во втором периоде родов. Какие из нижеследующих моментов Вы бы хотели попробовать:
__ Вертикальное положение во время родов
__ На боку
__ Не хочу использовать акушерское кресло

После рождения моего ребенка, мне хотелось бы:
__ Чтобы _______________ перерезал пуповину
__ Положили ребенка мне на живот сразу после рождения
__ Завернули в одеяло прежде, чем передать его мне
__ Чтобы ребенку надели собственную шапочку и носочки
__ Что бы в первый раз запеленали моего ребенка
__ Чтобы сняли видео или сделали фотографии во время родов