Определение и краткая клиническая характеристика. Бруцеллёз – зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание бактериальной природы, характеризующееся длительной лихорадкой
Определение.
Бруцеллёз – зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание бактериальной природы, характеризующееся длительной лихорадкой, поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, мочеполовой и ССС и имеющее склонности к затяжному и хроническому течению.
Историческая справка.
Бруцеллёз как «потная лихорадка» или под другими различными местными названиями встречался издавна в животноводческих областях Средиземноморья, Ближнего Востока и Закавказья. Ещё ранее указание на это заболевание находят у Гиппократа.
Более пристально болезнь начали изучать во 2-ой половине XIX века англичане. Связано это было с высокой заболеваемостью английских солдат, расквартированных на острове Мальта, во время Крымской войны с Россией.
Первое сообщение о «мальтийской лихорадке» сделал в 1861 году Метстон. В 1886 году Брюс обнаружил возбудителя болезни в селезёнке умершего солдата и дал ему название мальтийский микрококк. В дальнейшем за большой вклад этого учёного в его изучение возбудителя назвали бруцелла, а болезнь бруцеллёзом.
Связь заболевания с эпизоотией среди животных (коз, овец, коров, свиней) установили Брюс и его ученики в 1904-1920-х годах.
Систематическое изучение бруцеллеза как патологии животных и человека было начато в 20-х гг. Здродовским и продолжено Коровицким, Билибиным, Рудневым и др.
В настоящее время проблемами бруцеллёза в России занимаются учёные Ставрополя, Омска и Новосибирска.
Этиология.
Выделяют 6 типов бруцелл и только 4 вызывают патологический процесс в организме человека.
Бруцеллы - мелкие, неподвижные, Грам-отрицательные, кокковидные или палочковидные бактерии. Спор и капсул не образуют, жгутиков не имеют, на питательных средах растут очень медленно и отличаются большой изменчивостью с образованием R, S и др. форм. Микробы устойчивы во внешней среде и долго могут сохранять свою активность (в воде - до 6 месяцев; в молоке и молочнокислых - продуктах до 4 месяцев; в засоленном и замороженном мясе – до 1,5 месяца).
Хорошо переносят низкие температуры и быстро погибают при высоких, а при кипячении – мгновенно. Возбудители отличаются высокой инвазивностью и выделяют токсин только после своей гибели (эндотоксин).
Эпидемиология.
Чистый зооноз. Основным источником инфекции для человека является мелкий рогатый скот. Возбудители коровьего, свиного и собачьего бруцеллёза вызывают единичные заболевания, и инфекционный процесс течёт гораздо легче. Больные бруцеллёзом опасности для окружающих не представляют, хотя теоретически заражение возможно и нельзя исключить возможность заражения при переливании больному крови бруцеллёзного донора. Возможно внутреннее заражение при беременности и заражение при кормлении грудным молоком. Заражение человека происходит контактным, алиментарным и аспирационным путями, при попадании возбудителя на повреждённую кожу и неповреждённые слизистые оболочки. Чаще болеют сельскохозяйственные рабочие, работники бактериологических лабораторий, работники мясокомбинатов, боен и поэтому эту болезнь относят к числу профессиональных заболеваний.
Возможно также заражение животноводческим сырьём и при употреблении молочных продуктов в очагах бруцеллёза скота. Заражаются чаще люди трудоспособного возраста, но могут болеть и дети.
В эпизоотических очагах обычно имеется большой процент здоровых людей, которые перенесли заболевание в скрытой форме.
В России бруцеллёз встречается в специализированных районах овце и козоводства (Северный Кавказ, Дагестан, Поволжье, Алтай, Омская область и т.д.) Эпидемическая обстановка в этих районах по бруцеллёзу определяется главным образом наличием бруцеллёза у овец.
Последнее время отмечается рост числа заболеваний, связанных с крупным рогатым скотом. В ближайшие годы в связи с возрастанием роли личных хозяйств и увеличением личного поголовья скота следует ожидать повышение заболеваемости сначала среди животных и, как следствие этого у людей.
Кроме того, в связи с высокой эпизоотией и высоким уровнем заболеваемости среди людей, главным образом в Казахстане, возможно поступление в Россию инфицированного мяса и животноводческого сырья.
Патогенез.
Патогенез бруцеллеза изучен еще не достаточно хорошо. Считается что, проникшую через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки бруцеллу, захватывают макрофаги и пытаются её лизировать, но фагоцитоз бывает не полным, и, даже более того, бактерии могут размножаться в фагоцитах. Затем током крови и лимфы бруцеллы разносятся по всему организму. Обладая, тропностью к лимфоидной ткани оседают в регионарные лимфатические узлы и размножаются весь инкубационный период. В дальнейшем из лимфатических узлов по лимфатическим и кровеносным сосудам бактерии разносятся по всему организму, оседая в основном в органах богатых лимфоидной тканью (печень, селезёнка, лимфатические узлы, костный мозг), где образуют вторичные очаги размножения с воспалением тканей и повторным выбросом бруцелл в кровь.
При гибели бруцелл происходит высвобождение эндотоксина, который обуславливает проявление специфической интоксикации. Очень специфично действие эндотоксина на нервную вегетативную систему, с нарушением функции которой связаны такие проявления болезни, как озноб, выраженное потоотделение, мышечные и суставные боли и резкая слабость.
Связанная с бактериемией активация РЭС приводит к диффузным изменениям органов богатых ретикулоэндотелием. Отмечается скопление макрофагов в соединительно-тканных прослойках внутренних органов, мышц, фасций, суставных сумок и синовиальных влагалищах в виде узлов, которые называют бруцеллезные гранулемы, вокруг которых формируются целлюлиты и фиброзиты. Образование специфических гранулём говорит о защитной реакции организма и ликвидации генерализованой инфекции. Длительное нахождение бруцелл приводит к сенсибилизации организма к собственной соединительной ткани. Проявляется эта сенсибилизация в виде реакции гиперчувствительности замедленного типа (РГЗТ).
Длительное персистирование бруцелл в РЭС создаёт неустойчивое равновесие, которое, под воздействием внешних и внутренних факторов легко может быть нарушено. Различные физические температурные и другие внешние воздействия легко вызывают появление новых очагов активного размножения бруцелл с повторным выбросом возбудителя в кровь, новой интоксикационной лихорадкой и местным поражением тканей вокруг очага и формированием новых бруцеллезных гранулём.
Таким образом, бруцеллез течёт последовательно, циклично, характеризуется периодическим выбросом бруцелл в сосудистое русло с образованием местной и общей воспалительной реакции. Формуется специфическая сенсибилизация по типу РГЗТ. что и позволило проф. Рудневу определить бруцеллёз как «общее инфекционно-аллергическое заболевание, токсико-бактериального характера, часто протекающего как хроническое, с упорной наклонностью к рецидивам и обострениям».
Иммунитет при бруцеллезе имеет не стерильный характер, и не прочен, известны многочисленные случаи повторного заражения и заболевания людей и рядом с этим, одновременно текут аутоиммунные, агрессивные процессы, которые начинают все больше и больше доминировать в поздние сроки болезни.
Клиника.
Для бруцеллёза характерно разнообразное очаговое поражение нервной, костно-мышечной и других систем в разных сочетаниях. При угасании инфекционного процесса преобладают нарушения функционального характера со скудной клинической картиной и обилием субъективных жалоб, но возможны и необратимые органные изменения.
Чаще бруцеллёз начинается остро и, как правило, принимает затяжное, а нередко хроническое течение и вместе с тем у некоторых больных клинические явления могут быть выражены незначительно или проявляются вообще латентно в виде иммунологической перестройки. Руднев в 1955 году предложил выделить 5 период течения бруцеллеза.
Инкубационный период
В среднем длится от 1-8 недель.
Острый бруцеллёз, без очаговых проявлений.
Начинается с выраженной лихорадочной реакции. Разогревание организма происходит быстро и может достигать на 2-3 день болезни до 40 и более градусов. Продолжительность лихорадки чаще до недели, но возможно и дольше (3-4 недели), преобладает волнообразный тип лихорадочной кривой. Несмотря на определённую лихорадочную реакцию, первые дни болезни интоксикация незначительна и больные длительное время сохраняют трудоспособность. Помимо гипертермии для острого бруцеллёза характерны интенсивные ознобы, возникающие в разное время суток, и обильное, преимущественно по ночам, иногда проффузное потоотделение, вплоть до стекания пота с тела в виде ручейков.
Ранний признак бруцеллёза – генерализованная лимфоаденопатия. Лимфатические узлы увеличены до размеров горошины или фасоли, мягкие, безболезненные и не спаяны с окружающей тканью.
У больных бруцеллёзом кожный покров туловища и конечностей несколько бледнее обычного, не очень часто наблюдают с. капюшона (гиперемия кожи лица, шеи, инъекция сосудов склер).
Малая выраженность субъективных ощущений при остром бруцеллезе является причиной того, что свойственные ему признаки ускользают от внимания или расцениваются ошибочно как ОРЗ.
Острый бруцеллёз может закончиться на фазе первичных проявлений, но, чаще, происходит дальнейшее прогрессирование клинически в виде острого рецидивирующего бруцеллеза или он сразу переходит в активный хронический бруцеллёз.
Острый рецидивирующий бруцеллёз со свежими местными проявлениями.
Развивается на фоне специфической сенсибилизации организма, и является следствием острого бруцеллёза. Проявляется лихорадочными повторными приступами, разной выраженности и интенсивности (3-4 дня), разделёнными различными по длительности (1-1,5м.) безлихорадочными периодами. Общее их число может доходить от 3 до 7. Во время рецидива отмечается неправильный тип суточной температурной кривой. На пике лихорадки отмечаются явления возбуждения и эйфория. Вне её сохраняется слабость, адинамия, угнетённое состояние, нарушение сна, парестезии и тянущие боли в мышцах. Самочувствие больных между рецидивами хуже, чем во время рецидивов.
Для этой формы течения болезни типичны диффузные боли в мышцах, костях и суставах. Могут развиваться синовииты, бурситы, эпидидимиты и орхиты. У женщин на ранних сроках беременности отмечаются отслоение плаценты и выкидыши.
Со стороны ССС выявляется относительная брадикардия на высоте лихорадки и умеренная тахикардия при нормальной температуре тела, приглушённость тонов и функциональные сердечные шумы.
Для органов пищеварения характерны изменения функционального характера в виде снижения аппетита, сухости во рту, обложенности языка, наклонности к запорам. Наблюдаются явления гепатоспленомегалии. Острый, рецидивирующий бруцеллёз без чёткой границы переходит в хронический. Формальной границей для их перехода чаще служит срок 6 месяцев от начала болезни, хотя и спустя 7-8 месяцев клиническое течение болезни остаётся таким же, как и в начале рецидивов.
Хронически активный бруцеллёз со свежими местными проявлениями.
Характеризуется преобладанием очаговой симптоматики. Температура тела у больных чаще субфебрильная или нормальная, явления интоксикации выражены слабо. Состояние больных большей части времени удовлетворительно, но при возникновении новых очагов ухудшается. Для хронического бруцеллёза характерно чередование очаговых поражений в различных органах и системах. Изменение мышечно-суставного аппарата встречаются в самых разнообразных сочетаниях и проявлениях. У больных обнаруживаются фиброзиты, целлюлиты, миозиты, бурситы, синовииты, и всевозможные артриты. Бруцеллёзный полиартрит протекает как рецидивирующий процесс, воспалительные изменения в отдельных суставах продолжаются неделями и месяцами, а затем постепенно затихают. Изменения в суставах чаще носят характер артрозо-артрита с частым вовлечением в процесс близлежащих тканей (периартрит). Поражаются все суставы и в том числе позвоночника, особенно поясничного его отдела и пояснично-крестцовое сочленение. Отмечаются упорные боли, скованность и ограниченность движения, деформация и деструктивные изменения позвоночника.
Поражения нервной системы тоже многообразны и проявляются развитием невритов, плекситов, радикулитов в разных сочетаниях. Очень часто страдает вегетативная система (потливость, вегетодистония, метеозависимость). Изредка наблюдается менингоэнцефалиты, слуховой и зрительный невриты, диэнцефальный синдром и т.д.
У мужчин и женщин могут развиваться воспаление половых органов. У мужчин орхит и эпидидимит, у женщин - эндометрит, сальпингит и оофорит. У беременных могут быть аборты, выкидыши и преждевременные роды. У многих больных как следствие изменений, наступает снижение половой функции (импотенция и бесплодие).
Если исключаются условия для повторного инфицирования, то активный хронический бруцеллёз редко продолжается более 2-3 лет и если не наступает выздоровление, то переходит в хроническую неактивную форму – состояние ремиссии без свежих очаговых проявлений.
Хронический, неактивный бруцеллёз с остаточными местными проявлениями.
Характеризуется преобладанием функциональных нарушений при сохранности положительных серологических и аллергических тестов.
Остаточный бруцеллез
Последствие перенесённого бруцеллёза характеризуется необратимыми органическими изменениями различных органов и систем с сохраняющимися функциональными расстройствами, но с постепенно угасающими серологическими и аллергическими тестами. Чаще встречаются нарушения со стороны мышечно-суставного аппарата (дистрофические и деформирующие изменения в крупных и средних суставах с контрактурой и атрофией мышц и спондилез различных участков позвоночника).
Разнообразные неврологические симптомы обусловлены стойкими фиброзно-рубцевыми процессами в местах очаговых проявлений с вовлечением нервных стволов, сплетений и корешков.
Осложнения
Несмотря на длительность течения болезни, осложнения, как правило, наблюдаются редко, прогноз для жизни благоприятный, но трудоспособность и здоровье нередко являются неудовлетворительными.