Дифференциальная диагностика. Другие анаэробные и аэробные бактерии, включая членов семейств Enterobacteriaceae,а также Bacteroides
Другие анаэробные и аэробные бактерии, включая членов семейств Enterobacteriaceae,а также Bacteroides, Streptococcus и Staphylococcus, как монокультуры и миксты, часто вызывают тяжелые, похожие на клостридиальные целлюлиты, распространенные фасцииты или газовую гангрену в травматических и послеоперационных ранах. Если в мазках отмечается большое количество лейкоцитов и множественные цепочки кокков, следует заподозрить анаэробную стрептококковую или стафилококковую инфекцию. Обилие грам-отрицательных бацилл может означать инфекцию с одной из энтеробактерий или представителем семейства Bacteroides. Определение специфической антигенности токсинов в ране или крови помогает только в редких случаях раневого ботулизма.
Лечение
Лечение диктуется тяжестью и локализацией процесса. Случайное обнаружение клостридий в культуре без клинических проявлений анаэробной инфекции не требует лечения. Однако при наличии клинической картины, раннее начало эмпирической антибиотикотерапии необходимо.
Тщательное очищение и дренирование раны часто более важно, чем антибиотики. Препаратом выбора против клостридий остается пенициллин G, 10-20 млн. Ед/сут внутривенно. Хотя устойчивость клостридий к этому антибиотику редка, она встречается у некоторых штаммов C. ramosum. Метронидазол также эффективен в лечении клостридиальной инфекции. Левомицетин и метронидазол активны против большинства анаэробных бактерий, включая клостридии, некоторые штаммы последних резистентны к эритромицину, тетрациклину и клиндамицину. Раннее начало применения антибиотиков широкого спектра (например, тикарциллина в сочетании с клавуланатом калия или ампициллина с сульбактамом) необходимо при сочетании аэробной и анаэробной инфекции. Некоторые смешанные клостридиальные инфекции поддаются лечению цефалоспоринами третьего поколения или клиндамицином в сочетании с аминогликозидами, но эти антибиотики относительно менее активны, а к аминогликозидам резистентны многие штаммы клостридий.
Гипербарическая терапия O2 может помогать при выраженном мионекрозе, особенно на конечностях, как дополнение к антибиотикам и хирургии. Гипербарическая оксигенация создает повышенную концентрацию кислорода в плазме крови. Концентрация 6% считается бактерицидной. Рано начатая гипербарическая терапия кислородом может сохранять ткани, снижать летальность и число осложнений.
АКТИНОМИКОЗ
Хроническое инфекционное заболевание, вызываемое Actinomyces israelii, характеризующееся множественными функционирующими свищами.
Этиология
Причинные анаэробные, грам-позитивные микроорганизмы, виды Actinomyces или Propionobacterium (наиболее часто A. israelii), часто присутствуют в качестве комменсалов на деснах, миндалинах и зубах. Однако большинство инфекций являются полимикробными и из очагов высеваются также другие бактерии (анаэробы полости рта, стафилококки, стрептококки или энтеробактерии). Актиномикоз чаще всего возникает у взрослых мужчин. При шейно-лицевой форме (бугристая челюсть) наиболее распространенными входными воротами служат кариозные зубы; при торакальной форме заболевание легких развивается после аспирации секрета полости рта; при абдоминальной форме заболевание преимущественно развивается после разрушения слизистой дивертикула, аппендикса или после травмы; при ограниченной тазовой форме актиномикоз становится осложнением использования некоторых типов внутриматочных контрацептивов. Распространение из очагов первичной локализации происходит редко, обычно гематогенным путем.
Симптомы и признаки
Характерный очаг заболевания выглядит как уплотненная область с множественными мелкими, сообщающимися абсцессами, окруженными грануляционной тканью. Тканевые очаги имеют тенденцию к образованию свищей, сообщающихся с кожей и выделяющих гной с желтыми крошковидными гранулами. Инфекция распространяется в окружающие ткани, но редко гематогенным путем. В инфекционном процессе участвуют и другие анаэробные бактерии.
Шейно-лицевая форма (бугристая челюсть) обычно начинается как небольшой, плоский, плотный отек под слизистой полости рта или под кожей шеи, или как поднадкостничный отек челюстной кости. Отек может быть как болезненным, так и безболезненным. Затем возникает зона размягчения и образуется свищ с характерным отделяемым (серные гранулы, закругленные или сферические, обычно желтоватые, до 1 мм в диаметре). При этой форме в процесс могут вовлекаться щеки, язык, глотка, слюнные железы, кости черепа, мозговые оболочки и мозг. Прогрессирование процесса происходит контактно, по продолжению.
При абдоминальной форме инфицируется кишечник (обычно слепая кишка и аппендикс) и брюшина. Характерными клиническими проявлениями являются боль, лихорадка, рвота, понос или запор и истощение. При клиническом обследовании определяются плотные опухолевидные образования с признаками частичной кишечной непроходимости. Прогрессирование заболевания может приводить к образованию гнойных и кишечных свищей, а также к распространению процесса на брюшную стенку.
При торакальной форме поражение легких напоминает туберкулез. Распространенная инвазия в легкие происходит до появления клинических симптомов в виде боли в груди, лихорадки и продуктивного кашля. Может происходит перфорация грудной стенки с образованием хронического свища.
При генерализованной форме инфекция распространяется гематогенно в кожу, тела позвонков, мозг, печень, почки, мочеточники и (у женщин) в тазовые органы. Симптоматика зависит от локализации процесса: боли в спине, головная боль, дискомфорт в животе, боли внизу живота и т.д.
Местная тазовая форма развивается преимущественно у женщин. Симптомы включают выделения из влагалища, тазовые боли и боли внизу живота.
Диагностика
Диагностика основывается на симптомах, рентгенологических данных и обнаружении A. israelii в мокроте, гное или биопсийных образцах. В гное или тканях микроорганизмы выглядят как спутанные массы разветвленных или неразветвленных волнистых нитей или как характерные серные гранулы. Эти друзы состоят из центральной массы спутанных бактериальных нитей, клеток гноя и фрагментов разрушенных тканей, срединной зоны переплетенных нитей, окруженной внешней зоной расходящихся, булавовидных прозрачных и преломляющих нитей, которые удерживают окраску эозином в тканях, но положительны при окраске по Граму.
Узелки любой локализации могут симулировать злокачественный рост. Легочные очаги нужно отличать от туберкулеза и опухолей. Большинство абдоминальных очагов располагаются в илеоцекальной зоне и трудны для диагностики, если не дают свищей. Диагноз устанавливается на основании данных КТ, МРТ и диагностической лапароскопии с биопсией. Аспирационной биопсии паренхиматозных органов следует избегать из-за опасности образования постоянного свища. Пальпируемое мягкое ограниченное образование может означать наличие аппендикулярного абсцесса или регионального энтерита.
Прогноз и лечение
Заболевание медленно прогрессирует. Прогноз наиболее благоприятен при шейно-лицевой форме и постепенно ухудшается при торакальной, абдоминальной и генерализованной формах, особенно при вовлечении центральной нервной системы. Успех лечения зависит от продолжительности заболевания до установления диагноза.
Большинство пациентов благоприятно реагируют на длительные курсы антибактериальной терапии, но положительный эффект проявляется медленно из-за выраженного уплотнения тканей и относительно аваскулярного фиброза. Поэтому лечение должно продолжаться не менее 8 недель, а иногда 1 год и более, до тех пор, пока все признаки и симптомы не будут купированы. Могут потребоваться обширные и повторные хирургические вмешательства. Небольшие абсцессы можно аспирировать, большие – дренировать, свищи – иссекать. Антибактериальное лечение обычно начинается с внутривенного введения больших доз пенициллина G, обычно 12-18 млн. Ед./сут. Через 2-6 недель можно перейти на оральный прием пенициллина V (1 г четыре раза в день). Вместо пенициллина можно применять тетрациклин, по 500 мг каждые 6 часов. В некоторых случаях эффективны также миноциклин, клиндамицин или эритромицин. Лечение должно продолжиться еще несколько недель после достижения клинического эффекта. Спектр препаратов может расширяться в зависимости от результатов посевов. Есть сообщения об эффективности гипербарической оксигенации в ряде случаев.