Гестоз, развившийся в сроке гестации менее 30 нед, чаще всего средней степени тяжести.
ПРОТОКОЛ № 17
Алгоритм действий при гестозе средней степени
Шифр МКб-10:
013Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
Принципы организации помощи.
На этапе ФАПа: вызов транспорта на себя, госпитализация в отделение РИТ ЦРБ (по решению консилиума врачей) с в/в инфузией кристаллоидов 400 мл+ магнезии сульфат 25%-30,0 мл; реланиум 2,0 в/м в сопровождении фельдшера. Поставить в известность райгинеколога.
На этапе ЦРБ: выполнение протокола № 1.
В городе: госпитализация в стационар II-III уровня.
Критерии профиля госпитализации:
1). Срок гестации более 37 нед, отсутствие серьезной экстрагенитальной патологии: стационар II уровня.
2). Срок гестации до 36 нед с устойчивой гипертензией, протеинурией 0,33 и более – стационар III уровня.
3). ЗРП II степени и более, дистресс плода – стационар III уровня.
Интенсивная терапия:
1. Магнезии сульфат 25%. Стартовая доза 4г сухого вещества. Поддерживающая доза 1-2г.
Стартовая доза:
- 16 мл 25% р-ра MgSo4 и 34 мл р-раNaCl 0,9% со скоростью 50 кап/мин в течение 20 мин.
- 16 мл 25% р-ра MgSo4 в/в медленно 15-20 мин в шприце.
- 16 мл 25% р-ра MgSo4 в/в вводится инфузоматом 1 мл/мин.
Поддерживающая доза:
7,5 г сухого вещества (30 мл 25% раствора MgSo4 с 220 мл р-раNaCl 0,9% вводится:
– 1 г/час – 33 мл/час – 10 кап/мин
–1,5 г/час – 50 мл/час – 17 кап/мин
– 2,0 г/час – 66 мл/час – 22 кап/мин
– 3,0 г/час – 100 мл/час – 33 кап/мин
Скорость введения раствора MgSo4 определяется состоянием пациентки.
Суточная доза составляет до 18 г сухого вещества
2. Гипотензивная терапия ( в порядке приоритета):
- метилдопа (допегит) 500 – 2000 мг/сутки;
- нифедипин (коринфар) 30 – 60 мг/сутки;
- нимодипин (нимотоп) 240 мг/сутки;
- клофелин до 300 мкг/сутки в/м или per os;
- атенолол 25-100 мг/сутки per os при ЧСС более 100 уд/мин.
Только для купирования гипертонического криза ( АД более 170/110 мм рт ст):
- гидралазин (апрессин) в/в по 5 мг дробно или 20 мг в/в кап;
- лабетолол в дозе 200-300 мг капельно;
- нитропруссид натрия используется крайне осторожно.
3. Спазмолитики: но-шпа 2%-2,0 в/м 3 раза в день.
4. Антикоагулянты: клексан 0,4 мг п/к 2 раза в день, фраксипарин 0,3 – 0,6 мл 2 р/сут, фрагмин 2500-5000 МЕ 2 р/сутки.
5. Инфузионная терапия проводится под контролем Ht, снижение которого ниже 27% свидетельствует о гемодилюции, повышение до 45% и более — о гемоконцентрации (0,27–0,35 г/л); ЦВД (2–3 см вод.ст.), протеинемии (не менее 50 г/л), состояния центральной гемодинамики (АД, пульс), диуреза (не менее 50 мл/час), показателей гемостаза (АЧТВ, протромбиновый индекс, фибриноген, D-димер — в пределах нормы), активности печёночных трансаминаз (в пределах физиологической нормы), концентрации билирубина (в пределах физиологической нормы), состояния глазного дна.
Для нормализации онкотического давления и лечения гипопротеинемии назначают внутривенное капельное введение кровезаменителей или компонентов крови (400 мл раствора волювена, 200–250 мл одногруппной свежезамороженной плазмы или 10–20% раствор альбумина). Объем ИТ=500 мл (макс 800 мл). В начале инфузии объём растворов в 2–3 раза должен превышать почасовой диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи должно превышать объём вводимой жидкости в 1,5–2 раза.
7. При сроке беременности 34 нед и менее бетаметазон 12 мг в/м 2 раза в день или дексаметазон по 8 мг 2 раза в сутки № 3.
8. Реланиум 2,0 в/м 3 - 4 раза в день.
Критерии прогрессирующего течения гестоза средней степени тяжести.
1. Стойкая гипертензия ( при проведении адекватной гипотензивной терапии в течение 12 час).
2. Головная боль, нарушение зрения, боль в верхнем квадранте живота справа.
3. Олигурия менее 0,5 мл/кг массы тела/час.
4. Снижение числа тромбоцитов.
5. Ухудшение клинико-лабораторных показателей.
Наличие одного из перечисленных критериев свидетельствует о прогрессирующем течении гестоза.
Тактика ведения.
Лечение в условиях отделения РИТ 24-48 час ( по решению консилиума врачей с привлечением анестезиолога-реаниматолога, начмеда). При достижении стабилизации состояния в сроке беременности до 37 нед возможен перевод в профильное отделение, интенсивная терапия в течение 7 дней, параллельно введение глюкокортикостероидов с целью профилактики РДС плода: бетаметазон 12 мг 2 раза в сутки № 2; дексаметазон 8 мг 2 р/сутки. Оптимальная продолжительность курса – 48 час. Оценка эффективности интенсивной терапии: терапия эффективна - пролонгирование беременности при недоношенном сроке. При отсутствии эффекта: родоразрешение. При сроке гестации 37 нед и более: подготовка к родоразрешению при неготовых родовых путях. При «зрелой» шейке матки ( по Бишоп 6 и более баллов) – программированные роды.
ПРОТОКОЛ № 18