Травма периферических нервов

Лекция 7

Частота повреждения крупных нервных стволов в мирное время со­ставляет до 1,5% от общего числа травм конечностей. Очень часто эти ранения не распознаются врачами свое­временно. А причина этого в том, что нередко одновременное повреждение крупного со­суда, су­хожилий, костей, тяжесть общего состояния пострадавшего оттесняют на второй план признаки ранения нерва. Но нередки ошибки и в элементарном отсут­ствии необходимых знаний.

Повреждения нервных стволов бывают открытыми и закрытыми. Последние делятся на сотрясение, ушиб и сдавление. Причиной подобных травм служат переломы костей, тупая травма конечностей. Разнообразна и тяжесть закрытых повреждений нервных ство­лов. Она может быть лёгкой в виде кровоизлияния под эпиневрий и тяжелой – полное раз­мозжение с анатомическим перерывом ствола нерва. Следует упомянуть о хронической травме нерва. К ней ведут чрезмерные костные мозоли, особенно при неправильно срос­шихся переломах костей, рубцовые сужения естественных каналов (запястный, межлест­ничный и другие), через которые проходят нервы.

Особую группу закрытых повреждений нервов составляют их химические поражения в результате случайных инъекций лекарственных веществ в ствол нерва. Подобное ятроген­ное повреждение – результат грубого нарушения правил инъекций. Жертвами таких ошибок чаще других бы­вают лучевой и седалищный нервы. В этом повреждении суммируются два фактора: токсическое дейст­вие препарата и сила давления в момент инъекции. Ствол нерва повреждается на большом от­резке.

Открытые травмы нервов встречаются значительно чаще закрытых. Возникают они в случаях колотых, резаных, рваных, рубленных и ушибленных ран. К ним относятся и огнестрельные ранения. В таких случаях нерв может быть разрушен не только в раневом канале, но и за его пределами. Он страдает от ударной волны, распространяющейся по мягким тканям в стороны от раневого канала. В последнем случае возникает сотрясение либо ушиб нерва без внеш­него нарушения его целостности. Отсюда следует очень важный практический вывод – при огне­стрельных повреждениях нерва за пределами раневого канала не следует спешить с опера­цией на нём. Спустя 2-3 недели после подобной травмы в случае анатомической сохранности нерва возмо­жен регресс симптомов в результате консервативного лечения.

Ощущения в момент повреждения нерва у больных могут быть различными. Одни чув­ствуют острую кратковременную боль в раненой конечности (иногда возникает шок), другие чувствуют тупой удар или удар электрическим током, третьи не отмечают никаких дополни­тельных болевых ощущений.

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВА

Основная функция нерва – проводимость. Она исчезает при полном перерыве (ране­нии) нерва. Частичный перерыв его или сдавление нерва ведут к частичному выпадению его функций. В дальнейшем в течение недель даже при полном перерыве нерва происходит сглаживание картины выпадения. Часть утраченных функций компенсируется за счёт соседних нервов. Это явление может дать повод для ошибочного вывода о регенерации нерва, о восстановлении его функций и успехе лечения.

При одновременном поражении сосуда и нерва к характерным признакам ранения по­следнего присоединяются признаки ишемического состояния тканей: понижение кожной температуры, цианоз дистальных отделов конечности.

Каковы же основные признаки ра­нения нерва?

Двигательные расстройства проявляются вялым периферическим параличом мышц, иннервируемых поражённым нервом. Соответствующие сухожильные рефлексы утрачива­ются. В мышцах наступает атрофический дегенеративный процесс, который мало заметен на протяжении первых недель. При исследовании двигательной функции раненой конечно­сти возможны ошибки двоякого рода. С одной стороны, отсутствие активных движений при ра­нении сухожилий, костей и суставов можно принять за результат поражения нерва. С другой – наоборот возможно нераспознанное поражение нерва вследствие ошибочного ис­толкова­ния движений, выполняемых синнергистами денервированных мышц. Подобные ошибки можно предотвратить на основании тщательного анализа этих движений, исследо­вания чув­ствительности дистальнее ранения.

Нарушение чувствительности при полном перерыве нерва проявляется анестезией в зоне его иннервации. Область выпадения чувствительности максимальна сразу после ране­ния. Однако она вскоре сокращается за счёт зон перекрытия соседними нервами. Следует заме­тить, что зона анестезии всегда меньше зоны гипестезии. В первой – зоне анестезии – чув­ствительность обеспечивается только ветвями раненого нерва. Она называется «автономной зоной». Для лучевого нерва, например, это область анатомической табакерки, а для срединного – концевые фаланги II и III пальцев.

Известно, что в составе нервных стволов, кроме двигательных и чувствительных воло­кон, имеются вегетативные. Их повреждения проявляются сосудистыми, секреторными и трофическими расстройствами.

Сосудодвигательные расстройства наблюдаются в тех же границах, что и нарушения чувствительности. В первые часы и дни после перерыва нерва денервированные сосуды в его зоне расширяются, что вызывает гиперемию и некоторую регионарную отёчность (пастозность), по­вышение местной температуры – «горячая фаза». По прошествии 2-3 недель кожа этой зоны становится синюшной и холодной – наступает «холодная фаза».

Нарушение потоотделения. В случаях полного перерыва нерва сразу же прекращается потоотделение в зоне его иннервации – ангидроз.

Трофические изменения после ранения нерва наиболее наглядны в коже и мышцах. Не­сколько недель спустя после травмы кожа, потеряв свою эластичность, истончается, исче­зают её складки, как упоминалось выше, она приобретает синюшный оттенок. Ногти стано­вятся ломкими, порою быстро растут.

Микротравмы, которые сопровождают нас всю жизнь, в зоне денервации приводят к длительно незаживающим ранам – язвам. Снижение или отсутствие порога чувствительно­сти ведёт к легко возникающим и длительно незаживающим ожогам. Причина этих явлений в отсутствие адекватной местной сосудистой реакции организма в ответ на повреждение.

Трофические расстройства в мышцах ведут к их атрофии и укочению. Аналогичным образом меняются сухожилия и их влагалища, страдают связки и суставные хрящи. Всё это приводит к контрактурам, в костях возникает остеопороз.

При частичном повреждении нерва или его сдавлении, скажем, рубцами или костной мо­зо­лью наблюдается несколько иная картина. Так, двигательные расстройства возможны не во всех иннервируемых данным нервом мышцах, парезы вместо параличей. Аналогичны в этом случае и изменения чувствительности. Вместо выпадения – раздражение, которое проявля­ется либо парестезиями, либо гиперпатией. Вместо ангидроза возможен гипергидроз. При частичном ранении менее грубы и трофические расстройства.

После ранения нерва гибнут все аксоны его периферического отрезка – валлеровская вторичная дегенерация. Регенерирующие аксоны центрального отрезка должны прорасти в периферический и восстановить тем самым анатомическую целостность нерва. Многочислен­ными исследованиями установлено, что прорастание аксонов происходит со скоростью 1 миллиметр в сутки. Однако нормальному восстановлению анатомии нервного ствола пре­пятствуют интерпозиция и диастаз между его концами, рубец. Регенерирующие аксоны центрального отрезка, встретив препятствие, теряют нужное направление, закручиваются спиралью в клубок. Так образуется неврома – ложная опухоль. Последняя может возникнуть и при частичном повреждении нерва, внешне сохранившим свою целостность – боковая неврома, а в случаях же ушиба нерва или кровоизлиянии в него – внутриствольная.

Спустя несколько недель после травмы невромы хорошо пальпируются. Перкуссия по ней вызывает боль и порою очень интенсивную в зоне чувствительных ветвей пораженного нерва. В период же регене­рации нерва перкуссия по его стволу вызывает подобные ощущения на периферии от места ранения – симптом Гофмана-Тиннеля.

Из вспомогательных методов чаще всего прибегают к изучению электрической реак­ции пораженных нервов и мышц. Классическая электродиагностика позволяет выявить глу­бину и характер поражения нервов, следить за динамикой восстановления и эффектив­ностью лечения. Для этого используется переменный (фарадический) и постоянный (галь­ваниче­ский) ток. В норме они оба вызывают хорошую реакцию мышц, как от непосредст­венного раздражения, так и при возбуждении её через нерв. При дегенеративной атрофии мышц вследствие поражения нерва (как и переднего рога спинного мозга) меняется и её элек­тровозбу­димость. Различают полную и частичную реакции перерождения. Первая подразу­мевает утрату возбудимости на оба тока, а мышцы вяло и медленно реагируют только на гальвани­ческий ток. Частичная реакция перерождения приводит к ослабленной и извра­щённой реак­ции мышц на оба тока и при непосредственном контакте с ними, и через нерв.

Следует заметить, частичная реакция перерождения не всегда служит благоприятным признаком. Неадекватное лечение может завершиться полной реакцией перерождения. Вме­сте с тем, полная реакция перерождения не исключает возможности восстановления функ­ции нерва. Явления реакции перерождения обычно держатся долго. Постепенное её восста­новление «запаздывает» в сравнении с двигательной и чувствительной функциями.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СПЛЕТЕНИЙ И ОТДЕЛЬНЫХ НЕРВОВ

Повреждение плечевого сплетения чаще бывает закрытым вследствие автомобиль­ной аварии, падения с мотоцикла, перелома ключицы, лопатки. Возможен отрыв корешков от спинного мозга, разрыв пучков сплетения, но в подавляющем большинстве случаев травми­рующим фактором является массивная гематома, а после неё рубец. Из-за сопутст­вующего ранения подключичной артерии и вены редко остаются в живых пострадавшие после огне­стрельных или ножевых ранений этой области.

Возможно тотальное поражение сплетения, но обычно страдают или два верхних (С_V-С_VI), или два нижних (С_VIII-D_I) корешка.

Повреждение верхнего первичного ствола сплетения (С_V-С_VI корешков) даёт картину верхнего паралича Эрба-Дюшена. Она характеризуется выпадения функции надлопаточ­ного, подкрыльцового и кожно-мышечного нервов. Незначительно страдают срединный и лучевой нервы. Вскоре появляется атрофия мышц лопатки, дельтовидной и передней группы мышц плеча. Рука у пострадавшего висит, как плеть, ограничены повороты плеча внутрь и кна­ружи. Только с помощью здоровой руки больной отводит, поднимает и сгибает руку в лок­тевом суставе. Движения пальцев и кисти сохранены. Чувствительность рас­строена на на­ружной поверхности плеча и предплечья в виде глубокой гипестезии с явле­ниями гипер­патии. Выпадает биципитальный рефлекс. Часто отмеча­ется синюш­ность и отёчность руки.

Травма нижнего первичного ствола сплетения (C_VIII-D_I) проявляется нижним парали­чом Дежерин-Клюмпке. Он характеризуется выпадением функции срединного и локтевого нер­вов и соответствующих мышц предплечья и кисти. Наблюдается атрофия передней группы мышц предплечья и мелких мышц кисти. Ограничено сгибание кисти, невозможно сгибание пальцев, противопоставление I и V пальцев, а также разведение и сближение пальцев. Нарушение чувствительности выражены по типу анестезии на локтевой стороне предплечья и на всей кисти по типу перчатки. У пострадавших с нижним параличом может наблюдаться синдром Горнера: птоз, миоз, энофтальм. Это плохой прогностический при­знак, так как чаще всего связан с интрадуральным отрывом VIII шейного и I грудного кореш­ков от спинного мозга.

Изолированное поражение срединного первичного ствола (С_VII корешок) встречается редко.

- Лучевой нерв возникает из волокон главным образом С_VII и С_VIII корешков, от­части – С_V- С_VI. Он самый крупный из нервов плечевого сплетения и преимуще­ственно двигатель­ный. По своей функции он, главным образом, обеспечивает разгибание предплечья, кисти и паль­цев. Первые свои ветви лучевой нерв отдаёт к трёхглавой мышце ещё в подкрыльцо­вой ямке. Затем он постепенно отдаёт ветви к общим разгибателям пальцев и кисти, к супина­тору, к собственным раз­гибателям I, II и V пальцев, отводящей мышце I пальца. Своей по­верхностной ветвью лучевой нерв обеспечивает чувствительность наружной поверхности плеча, на лучевой стороне тыла кисти и пальцев. Автономная же его зона нахо­дится в ана­томической таба­керке и на тыльной поверхности основной фаланги I пальца.

Особенность хода описываемого нерва на плече, который огибает его в одноимённой борозде плечевой кости, часто служит причиной травмы нервного ствола при переломе плеча. Нерв может подвергнуться длительному сдав­лению в пьяном сне: эффект субботней ночи. Возможно его ятрогенное поражение по небрежности персонала операционной, когда у больного под наркозом свисающая рука оказывается надолго прижата к краю операционного стола.

Для ориентировочной диагностики поражения лучевого нерва достаточно убедиться, что пострадавший не может разогнуть и отвести I палец.

Признаки поражения лучевого нерва могут быть суммированы следующим образом:

- невозможность активного разгибания предплечья (высокое повреждение),

- отсутствие триципитального рефлекса в этом случае,

- невозможность супинации предплечья,

- свисающая кисть,

- невозможность отведение I пальца,

- расстройство чувствительности на наружной поверхности плеча, тыла кисти и основ­ной фаланги тыла I пальца.

- при более низком поражении нерва будут отсутствовать первые два признака.

Срединный нерв возникает из волокон корешков, начиная с C_V до D_I. На плече нерв часто анастомозирует с кожно-мышечным нервом, на предплечье – локтевым, а на кисти с локтевым и лучевым. Делиться он на­чинает на предплечье. Здесь нерв иннервирует круглый и квадратный пронаторы, все мышцы сгибательной (передней) стороны предплечья за исклю­чением локтевого и медиальной части глубокого сгибателей. На кисти срединный нерв обеспечивает работу короткой отводящей и противопоставляющей мышцам I пальца, луче­вую головку короткого сгибателя I пальца и червеобразные мышцы I-II промежутков, час­тично III. Чувствительная ветвь нерва начинается на предплечье. Она иннервирует лате­раль­ную часть ладонной поверхности кисти и I-II-III пальцев, частично IV, кожу тыла кон­цевых фаланг первых трёх пальцев.

Функция нерва:

- сгибание I-II-III пальцев,

- противопоставление I пальца,

- пронация предплечья.

Атрофия мышц при ранении срединного нерва наиболее отчетливо выражена в области тенора. Возникающее в силу этого уплощение ладони и приведение I пальца делает кисть похожей на «обезьянью лапу». Для ориентировочной диагностики повреждения срединного нерва достаточно выявить анестезию концевых фаланг II и III пальцев.

Основные тесты поражения нерва:

- I-II и частично III пальцы не сжимаются в кулак,

- невозможно коснуться мякотью I пальца кончиков IV и V пальцев (противопоставле­ние),

- невозможность царапающего движения II пальцем, если ладонь лежит на столе,

- невозможность вращения I пальца вокруг другого при сцепленных кистях – проба «мельницы»,

- анестезия латерального края ладони, ладонной поверхности I, II, III и латеральной половины IV пальцев, а также кожи срединных и концевых фаланг II и III паль­цев с тыльной стороны, которые и являются автономной зоной нерва.

Срединный нерв помимо двигательных и чувствительных содержит большое количе­ство вегетативных волокон. В связи с этим его повреждение чаще, чем при ране­нии других нервов на руке, ведёт к отчётливым сосудодвигательным, секреторным и тро­фиче­ским расстройствам. При частичном, как правило, огнестрельном ранении нерва возможны сильные боли жгучего характера – каузалгия.

Локтевой нерв возникает из волокон C_VII-С_VIII-D_I корешков. В верхней части пред­плечья от него отходят ветви к локтевому сгибателю кисти и к медиальным головкам глубо­кого сгибателя пальцев. На конечные ветви нерв делится на уровне гороховидной кости. Они снабжают все три мышцы возвышения мизинца, все межкостные и две червеобраз­ные мышцы. Поверхностная ветвь нерва иннервирует кожу локтевой стороны ладони, ладонной поверхности V и частично IV пальцев иногда и III.

Для быстрой ориентировки повреждения локтевого нерва можно отметить отсутст­вие чувствительности при сдавлении концевой фаланги мизинца.

Повреждение локтевого нерва выявляется следующими приёмами:

- при лежащей на столе кисти невозможны царапающие движения мизинцем,

- невозможно сводить и разводить пальцы кисти,

- IV и V пальцы только частично сгибаются в кулак,

- анестезия локтевого края кисти, V и половины IV пальцев,

- невозможно локтевое отведение кисти,

- раненый не может растянуть полоску бумаги, зажатой между выпрямленным I и II пальцами обеих рук. Она не удерживается на стороне пораженного нерва.

Позже в стадии контрактур при повреждении локтевого нерва кисть приобретёт характерный вид. V, IV и частично III пальцы разогнуты в пястно-фаланговых и согнуты в межфаланговых сочленениях отчего кисть приоб­ретает когтевидное положение. В дальнейшем, в связи с атрофией мелких мышц кисти, осо­бенно межкостных, резко западают межкостные промежутки, отчего кисть приобретает вид «руки скелета».

Среди нервов нижней конечности чаще других страдают малоберцовый, седалищный и большеберцовый.

Седалищный нерв образуется из волокон L_IV-L_V и S_I-S_III корешков. Это самый тол­стый и длинный нерв человека. Выйдя из полости таза через большое седалищное отверстие, он отдаёт ветви к мышцам, вращающим бедро кнаружи (внутренняя запирательная и квад­рат­ная). Чуть ниже, ещё в ягодичной области от него отходят ветви к мышцам, разги­бающим ногу в тазобедренном и сгибающим её в коленном суставе (полусухожильная, полуперепон­чатая и двуглавая). В подколенной ямке, а нередко выше, седалищный нерв делится на две ветви: большеберцовый и малоберцовый нервы.

Редко, но бывает ранение седалищного нерва выше отхождения его первых ветвей. В этом случае парализованными оказываются все мышцы ноги, кроме передней группы бедра (четырёхглавая и портняжная). Чувствительность нарушена почти на всей голени, за исклю­чением передневнутренней стороны голени и стопы. Пострадавшие не могут опираться на ногу из-за паралича задней группы мышц бедра, голени и стопы. Перемещаются они только с помощью костылей.

Если же нерв ранен ниже мест отхождения первых ветвей, но выше его окончатель­ного деления, парализованными будут только мышцы голени и стопы. Такой больной ходит без костылей, но свисающая стопа заставляет его при ходьбе высоко поднимать её, делая походку «петушиной». Разумеется, в обоих случаях отсутствует ахиллов и подошвен­ный рефлексы.

Сосудистые и трофические расстройства часто бывают резко выраженными. Поэтому в зоне нарушения чувствительности нередко развиваются язвы (пятка, подошва). Углубляясь, они могут достигнуть кости, вызывая остеомиелит. Частичное ранение седалищного нерва, особенно его большеберцовой порции может привести к сильному болевому синдрому – каузалгии. Жгучие невыносимые боли носят циркулярный характер, усиливаясь при физиче­ской и эмо­циональной нагрузках. Больные стремятся к уединению. Малейшее прикоснове­ние к ноге сухой рукой или одеждой усиливает боль. Последняя несколько стихает при оку­тывании конечности мокрой тряпкой.

Большеберцовый нерв возникает из волокон L_IV-L_V и S_I-S_III корешков. Уже в пределах подколенной ямки он отдаёт ветви к головкам трёхглавой мышцы. Чуть ниже – к трём глу­боким сгибателям: к задней большеберцовой мышце, к длинному сгибателю пальцев, к длинному сгибателю I пальца. На уровне внутренней лодыжки нерв делится на две конечные подошвенные ветви. Они иннервируют приводящую и отводящую мышцы I пальца, корот­кий сгибатель пальцев, короткий сгибатель I пальца, червеобразные мышцы, квадратную мышцу подошвы, отводящую мышцу V пальца и его сгибатель. При поражении нерва утра­чивается подошвенное сгибание стопы и пальцев, которые вследствие паралича межкостных мышц занимают так называемое когтевидное положение, т.е. разогнуты в плюсно-фаланго­вых суставах и согнуты в межфаланговых. Разогнутое положение стопы придаёт ей положе­ние пяточной.

Кожные ветви нерва иннервируют заднюю и задне-наружную поверхность голени, по­дошвенную поверхность стопы и пальцев, наружный край стопы. Для быстрой ориентации поражения большеберцового нерва исследуют чувствительность на подошвенной поверхно­сти стопы.

Основные признаки повреждения большеберцового нерва:

- невозможность подошвенного сгибания стопы и пальцев,

- невозможность хождения на носках,

- невозможность в сидячем положении поднять пятки, опираясь на носки,

- невозможность приведения стопы,

- отсутствие ахиллова рефлекса,

- расстройство кожной чувствительности на подошвенной поверхности стопы и паль­цев.

Как уже упоминалось выше, большеберцовый нерв содержит большое количество ве­гетативных волокон; поэтому ранение его часто сопровождается выраженными трофиче­скими расстройствами в виде язв после травм в зоне анестезии. Частичное повреждение нерва нередко вызывает крайне интенсивные боли, подобные каузалгии.

Малоберцовый нерв образуется из волокон L_IV,L_V,S_I и частично S_II корешков. Выходя из латеральных отделов подколенной ямки, он огибает головку малоберцовой кости и, на­правляясь к передней поверхности голени, почти сразу рассыпается на ветви. Малоберцо­вый нерв иннервирует: длинную и короткую малоберцовую мышцы, переднюю больше­берцовую мышцу, длинный и короткий разгибатель пальцев, аналогичные разгибатели I пальца.

Зона нарушения чувствительности занимает передненаружную поверхность нижней трети голени на тыле стопы и пальцев. Они весьма изменчивы. Для быстрой ориентировки поражения малоберцового нерва исследуют чувствительность на тыле стопы и пальцев, особенно в I межпальцевом промежутке.

Основные признаки поражения малоберцового нерва:

- в положении лёжа на спине и сидя пострадавший не может разогнуть стопу (тыль­ное сгибание),

- отвести и поднять наружный край стопы,

- встать на пятки,

- ходить на пятках,

расстройство чувствительности на наружно-передней поверхности голени, тыле стопы и пальцев.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пострадавших с повреждением периферических нервов наиболее рацио­нально в нейрохирургическом отделении. Эти преимущества базируются на:

- точной диагностике, включая аппаратную (электродиагностика),

- выполнение восстановительных операций на нервах с помощью микрохирургиче­ской техники (инструментарий, операционная оптика),

- рациональное восстановительное лечение как до, так и после операции на нерве.

Очевидно, что нейрохирург, обладая опытом лечения ранения нервов, выполнит эту операцию успешнее районного хирурга, травматолога, которые лишь изредка встречается с подобной патологией и не обладают арсеналом необходимой диагностической и операци­онной аппаратуры, микрохирургической техникой.

Первая помощь при ранении нерва ограничивается наложением асептической по­вязки и иммобилизацией конечности. Ориентировочная диагностика (смотри выше) до хи­рургической обработки раны позволяет выявить или заподозрить повреждение нерва.

Первичная хирургическая обработка раны в ближайшем хирургическом отделе­нии, куда будет доставлен больной, заключается в её ревизии, удалении инородных тел, остановке кровотечения, репозиции отломков при переломе костей, швов мышц и сухожи­лий и так далее. Концы повреждённого нерва, если даже удалось их обнаружить, лучше оставит не сшитыми, так как шов его успешен только с применением микрохирургической тех­ники. Попытка сшить нерв при первичной хирургической обработке в условиях районной больницы чаще всего оказывается безуспешной. Мало того, нерв по ошибке нередко сши­вается с сухожилием или шов груб и несостоятелен (отсутствие операционной оптики). Беда в том, что окончательные результаты такой операции могут быть оценены лишь через недели и месяцы, то понятно, что упущенное в подобных случаях время лишь усугубляет ошибку хирурга. Гораздо рациональнее в подобной ситуации нерв оставить не сшитым и об этом объявить больному. Сразу по заживлении раны его нужно направить на приём к нейрохирургу, который в условиях нейрохирургической операционной наложит отсрочен­ный шов нерва. Суммируя большой опыт ошибок шва нерва во время первичной хирурги­ческой обработки раны IV Съезд нейрохирургов страны (1988 год) рекомендовал повсеме­стно практиковать отсроченные швы нервов.

Итак, отсроченные швы нервов могут быть ранними, если их делают в первые 3-4 не­дели после ранения или поздними – через 3-4 месяца после травмы. Редко прибегают и к более позднему шву нерва, но делается это по индивидуальным показаниям. Допустим, больной на протяжении более 4 месяцев упорно лечился, в том числе делал массаж пораженных (денервированных) мышц и они ещё не погибли. В этом случае возможна попытка шва нерва.

Операция – шов нерва заключается в выделение из рубцов центрального и перифе­рического его концов. Затем проводится электродиагностика на операционном столе. Раз­дражение периферического конца нерва вызывает соответствующие движения. Электро­стимуляция центрального отрезка мышечных сокращений не вызывает. Далее следует эко­номное иссечение невромы центрального и освежение перифе­рического концов. Затем на­кладываются 3-4 эпиневральных шва. Края нерва должны при этом находиться в лёгком соприкосновении. Но это не всегда легко сделать. Для облегчения сближения концов нерва нередко приходится сгибать (или разгибать) в суставах конечность и не­пременно фикси­ровать её в такой позе на 2-3 недели. Успешная операция возможна лишь с применением операционной оптики. Последняя послужила широкому распространению, в одно время, периневральных швов отдельных пучков нерва вместо эпиневральных. Но подобная опе­рация и сложна, и трудоёмка, и не лишена недостатков. Накопленный клинический опыт позволил убедиться, что периневральный шов не имеет яв­ных преимуществ перед эпинев­ральным, если последний тщательно вы­полнен с применением той же операционной оп­тики.

Иное дело, если имеется значительный дефект нерва, которые дают огнестрельные ранения, рваные раны от циркулярной пилы и тому подобные травмы. Тогда невольно нужно прибегать к аутопластике дефекта нерва. Она показана при больших дефектах нерва: 10-15-20 миллиметров и более. Донорские отрезки тонких кожных нервов приходится объеди­нять в «кабель», чтобы его диаметр соответствовал восстанавливаемому нерва. Вот здесь неизбежно применение периневрального шва, так как эпиневральный не обеспечит необ­ходимого контакта всех пучков трансплантанта и нерва. В качестве доноров используют кожные нервы руки и ноги. Однако проблема межпучковой пересадки нерва очень непро­ста.

Невролиз – операция высвобождения сохранившего анатомическую целостность нерва из рубцов и сращений с костной мозолью. В этом случае целесообразно укрепить на освобождённом из рубцов нерве электрод, который через отдельный прокол кожи выво­дится наружу. После операции в комплекс лечения непременно добавляется электростиму­ляция нерва. Такое лечение значительно ускоряет его восстановление: растут объём и сила произвольных со­кращений парализованных до этого мышц.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ шва нерва целесообразно разделить на три этапа.

1. Борьба с отёком в ране, заживление её, формирование рубца. Этому способствуют иммобилизация конечности, возвышенное её положение, УВЧ, ГБО, сосудистые средства: циннаризин, кавитон, ксантинол никотинат и тому подобные; биостиму­ляторы: алоэ, ФИБС, стекловидное тело или другие.

2. Период регенерации нерва. Теперь целесообразны витамин В₁₂ в больших дозах, препараты щитовидной железы – тиреоидин, который в небольших дозах усили­вает энергетические процессы, стимулирует рост тканей и оказывает анаболический эффект. После снятия иммобилизации целесообразно назначение тепловых проце­дур на область послеоперационного рубца в виде грязи или озокерита. Они делают рубец более мягким, препятствуют контрактурам. Этому же способствуют ионофо­рез с йодистым калием, с протеолитическими ферментами. Теперь большое значе­ние приобретает электростимуляция парализованных мышц для предотвращения их атрофии и фиброза. Кроме того, целесообразна активная и пассивная лечебная физкультура.

3. При появлении первых, ещё слабых признаков реиннервации мышц – активное их сокращение, требует добавления к лечению медиаторов – антихолинэстеразные препараты (прозерин и т.п.), дибазол.

В дальнейшем показано лечение на грязевых курортах и курортах с сероводород­ными ваннами.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ТЕМЕ: «ТРАВМА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ»

1. Охарактеризуйте ранние и поздние признаки ранения периферического нерва.

2. Опишите виды и сроки операций при повреждении нервов.

3. Опишите консервативное лечение ранения периферического нерва до и после опе-

рации шва нерва.

4. Причины и клиническая картина верхнего паралича плечевого сплетения.

5. Причины и клиническая картина нижнего паралича плечевого сплетения.

6. Клиническая картина ранения лучевого нерва на разных уровнях.

7. Клиническая картина ранения срединного нерва.

8. Клиническая картина ранения локтевого нерва.

9. Клиническая картина ранения седалищного нерва на разных уровнях.

10. Клиническая картина ранения большеберцового нерва.

11. Клиническая картина ранения малоберцового нерва.