II. В отечественной классификации на основании клинических признаков принято выделять 4 стадии НЭК.

1. Стадия продромы.

· Вздутие живота

· Увеличивается объем застойного содержимого в желудке

· Срыгивание.

Иногда сначала появляются симптомы со стороны дыхательной системы – увеличивается частота, требуются более жесткие параметры ИВЛ, возникают приступы апноэ.

2. Стадия клинических проявлений.

· Вялое сосание

· Частое срыгивание, в том числе с примесью желчи.

· Потеря в весе

· Урежение стула

· Кровь в стуле (определяемая визуально или по реакции на скрытую кровь).

· Иногда стул жидкий, развивается эксикоз.

3. Стадия предперфорации.

· Рвота кишечным содержимым и желчью

· Рвота «кофейной гущей»

· Резкое вздутие живота

· Напряжение, болезненность передней брюшной стенки

· Отечность, синюшность передней брюшной стенки

· Перистальтика вялая или ее нет

· Стула нет или скудный с алой кровью

· Анус сомкнут, легкая ранимость слизистой кишки

4. Стадия перфорации и перитонита.

· Перитонеальный шок

· Признаки наличия воздуха в брюшной полости

Принципиальное отличие этой клинической классификации от классификации Белла – выделение стадии продромы, когда нет достоверных признаков НЭК. Выделение данной стадии снижает риск несвоевременной диагностики и позволяет вовремя изменить тактику ведения больного.

Диагностика основана на оценке факторов риска, клинической картины, данных лабораторного исследования, УЗИ брюшной полости, рентгенологическом исследовании органов брюшной полости.

Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови:

· лейкоцитоз (1-2 дня >30000; 3-7 дней>20000; старше 7 дней>15000),

· или лейкопения - <5000,

· нейтрофилёз (1-2 дня >20000; 3-7 дней >7000; старше 7 дней >6000,

· или нейтропения (1-2 дня <5000; 3-7 дней <2000; старше 7 дней <1500),

· сдвиг лейкоцитарной формулы влево,

· нейтрофильный индекс (отношение количества юных форм к общему количеству нейтрофилов - >0,2),

· тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 150000).

Биохимический анализ крови:

· наличие воспалительного синдрома (C-реактивный белок в крови более 6 мг/л; прокальцитонин в крови более 2 нг/мл),

· гипонатриемия,

· признаки нарушения экскреторной функции почек,

· синдром цитолиза (повышение АЛТ),

· синдром холестаза (прямая фракция билирубина, повышение щелочной фасфатазы и других маркеров холестаза).

· КОС – признаки метаболического ацидоза.

· Исследование кала – положительная реакция на скрытую кровь.

· Коагулограмма – признаки ДВС-синдрома.

· Бактериологическое обследование:

· положительные результаты посева крови.

· положительный посев кала на УПФ. Для подбора адекватной антибактериальной терапии показано проведение посевов кала с определением антибиотикочувствительности микрофлоры.

· желательно определение метаболитов анаэробной микрофлоры и грибов в крови.

Рентгенологическое обследование.Для НЭК характерны следующие рентгенологические признаки:

· Расширение кишечных петель.

· Снижение газонаполнения и асимметричное расположение кишечных петель.

· Пневматоз кишечной стенки.

· Газ в системе воротной вены.

· Пневмоперитонеум.

· Жидкость в брюшной полости, косвенными признаками наличия которой выступают:

- сильное вздутие живота при отсутствии газонаполнения кишечных петель;

- переполненные газом петли кишечника в центре брюшной полости;

- разделение кишечных петель.

· Персистирующая дилатация кишечных петель.

· Наличие неподвижной (статичной) петли.

· Токсическая дилатация толстой кишки.

· Расширение желудка.

УЗИ брюшной полости.При сонографическом исследовании брюшной полости можно выявить:

· газ в портальной системе;

· жидкость в брюшной полости,

· симптом «мишени» (гипоэхогенный край кишки с центральным эхогенным фокусом);

· утолщение стенок кишечных петель,

· пневматоз стенки кишечника,

· газ в системе воротной вены.

Лечение.

При подозрении на НЭК немедленно проводят следующие консервативные мероприятия:

· прекращают энтеральное питание и отменяют приём препаратов внутрь,

· вставить назогастральный зонд для декомпрессии желудка,

· проводят посиндромную терапию,

· респираторную поддержку,

· купирование нарушений гемодинамики,

· коррекцию КОС,

· коррекцию электролитных нарушений, эксикоза, нарушений гемостаза, болевого синдрома,

· перевести ребенка на полное парентеральное питание:

- Аминокислоты (аминовен инфант, ваминолакт) постепенно увеличивают с 0,5 г/кг в сутки до 2-2,5 г/кг,

- Жиры(интралипид, липовеноз, липофундин 20%) – вводить постепенно, с 0,5 г/кг/сутки. Полная суточная доза 2-4 г/кг. При отсутствии жировых эмульсий обеспечить ребёнка необходимой энергией можно только за счёт глюкозы.

- Глюкоза –полная суточная доза 12–15 г/кг. Суточная потребность в энергии: 1 сутки 10 ккал/кг; 3 сутки 30 ккал/кг; 5 сутки 50 ккал/кг; 7 сутки 70 ккал/кг; 10 сутки 100 ккал/кг.

Алгоритм расчета ПП.

1. Расчёт объёма жидкости, необходимого ребёнку в сутки.

2. Решение вопроса о применении препаратов специального назначения для инфузионной терапии (препараты волемического действия, иммуноглобулины и др.) и их объёме.

3. Расчёт количества концентрированных растворов электролитов, микроэлементов, необходимых ребёнку в соответствие с физиологической суточной потребностью и величиной выявленного дефицита.

4. Определение потребности аминокислот.

5. Определение объёма жировой эмульсии.

6. Определение объёма раствора глюкозы. Из объёма, полученного в пункте 1 алгоритма, вычитают объёмы, полученные во 2–5 пунктах. В первые сутки назначают 10% раствор глюкозы, во вторые - 15% раствор, с третьих суток применяют 20% раствор (под контролем концентрации глюкозы крови).

7. Распределение полученных объёмов препаратов. Скорость их введения рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло 24 часа.

· Текущие антибиотики заменить на цефалоспорины 3-го поколения с аминогликозидами, или на ванкомицин, или на метронидазол с учётом возможной роли анаэробной флоры в сочетании с госпитальными штаммами грамотрицательных и грамположительных бактерий с последующей сменой с учётом чувствительности.

· Удалить пупочный катетер.

· Контроль состояния функций жизненно важных органов и окружности живота – каждые 2-4 часа.

· Наблюдать за признаками желудочно-кишечного кровотечения (проверять желудочные аспираты и кал на наличие крови в них).

· Консультация хирурга при НЭК II стадии.