Первичные иммунодефицитные состояния
Известно более 20 различных форм первичных дефектов систем иммуногенеза. К основным формам первичных ИД (врожденных уродств системы иммуногенеза) относятся генетический блок развития стволовых клеток, блок развития Т-клеток, блок развития В-клеток и сочетанные дефекты. Дети с первичными ИДС постоянно страдают гнойно-инфекционными заболеваниями (отиты, синуситы, бронхиты). Для них характерны гипоплазия лимфоидной ткани с развитием лимфопении, нарушение развития ЦНС. Склонность к развитию гиперпластических процессов в лимфоидной ткани. Лимфосаркома, лимфогрануломатоз, лимфолейкоз развиваются у этих детей в 10000 раз чаще, чем в популяции.
Примером, иллюстрирующим врожденный блок стволовых клеток, является случай, описанный одним из основоположников учения о первичных иммунодефицитах профессором Робертом Гудом (США). К нему в клинику поступил четырехмесячный ребенок с тяжелой врожденной недостаточностью иммунной системы. Заболевание передавалось по мужской линии в трех поколениях. Костный мозг ребенка не содержал пролимфоцитов. Содержание в крови эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов было удовлетворительным, но система иммуногенеза не была сформирована. Необходимо было пересадить ребенку нормальный костный мозг. В связи с отсутствием системы иммуногенеза организм ребенка не отторгал бы такой трансплантат. Однако в нормальном костном мозге имеются В-лимфоциты, которые, несомненно, начали бы борьбу с антигенами реципиента. Конфликт «трансплантант против хозяина» получил название гомологической, или аллогенной, болезни, или болезни малорослости (болезни рант). Признаками рантинга являются нарушение развития, поносы, кровоизлияния, иммунодепрессия. Через 2-3 недели может наступить смерть. К счастью для ребенка, в тот период уже был изучен главный комплекс гистосовместимости (HLA) и проблемы подбора доноров в известной мере была решена. У мальчика было 4 сестры. У одной из них тип HLA системы оказался хоть и не идентичным, но близким больному. Правда, группа крови у нее была О (I), а у больного А (II). Тем не менее эта девочка стала донором стволовых и лимфоидных клеток. Через неделю после внутривенного введения больному клеток костного мозга его сестры появились признаки иммунологического конфликта «трансплантант против хозяина». К счастью, до развития выраженной гомологической болезни дело не дошло, и конфликт без лечения самопроизвольно затих. Еще через неделю у ребенка полностью восстановились Т- и В- системы иммуногенеза за счет клеток донора. Однако различие в групповой принадлежности крови донора и реципиента привело ко второму иммунологическому конфликту: у ребенка стали постепенно исчезать из крови эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Из костного мозга исчезли клетки-предшественники эритроцитов и лейкоцитов. Развилась тяжелая анемия. Пришлось прибегнуть ко второй пересадке костного мозга. После этого состояние ребенка быстро нормализовалось. И произошло чудо. Даже сразу два чуда! Во-первых, у ребенка изменилась группа крови – она стала О (I), а во-вторых… мальчик стал девочкой! Конечно, только по хромосомному набору клеток крови: теперь кариотип этих клеток вместо XY включал XX-хромосомы. И это неудивительно: ведь форменные элементы крови мальчика образовались из донорских клеток его сестры. Ну как тут не вспомнить стихи Роберта Рождественского, посвященные влюбленным:
Плыл закат то светлее, то багровей.
И с годами у нас с тобой
Стала общею группа крови,
Одинаковой группа боли.
Примером врожденного чистого Т-дефицита является синдром Ди – Джорджи. Он связан с врожденным недоразвитием вилочковой железы или ее гипоплазией. Дефицит Т-киллеров ведет к онкологической ситуации; дефицит Т-хелперов – к отсутствию иммунологических реакций на тимусзависимые антигены и, следовательно, к развитию инфекционных заболеваний; дефицит Т-супрессоров – к аутоагрессии. Описан врожденный дефицит НК-клеток (натуральных киллеров) – синдром Чедиака-Хигаши, который приводит к гибели больного от вирусной инфекции или к развитию лимфомы.
Примером врожденного чистого В-дефицита является агаммаглобулинемия мальчиков (болезнь Бартона) – рецессивное сцепленное с полом патологическое состояние, при котором нарушен синтез иммуноглобулинов всех классов. Мальчики при этом постоянно страдают инфекционными заболеваниями, хотя клеточный иммунитет у них сохранен. Блок последовательных этапов развития В-лимфоцитов приводит к развитию гипогаммаглобулинемии с дефицитом отдельных классов иммуноглобулинов (JgG, JgА) и макроглобулинемией, связанной с преобладанием крупных молекул JgМ. JgА являются защитниками слизистых оболочек. Они устойчивы к перевариваемому действию многих ферментов, могут выходить из крови, проникать в слюну, в просвет бронхов и кишечника. Это передовой рубеж борьбы с микробной инвазией. Селективная недостаточность JgА (врожденная рецессивная патология), как правило, сопровождается развитием хронических бронхитов и гастроэнтеритов.
Чаще всего встречаются врожденные комбинированные иммунодефициты, при которых имеется недостаточность как Т-, так и В-системы иммунитета. Примером такой патологии является синдром Луи Бар. При этом синдроме отмечается выраженная недостаточность вилочковой железы в сочетании с нарушением синтеза иммуноглобулинов класса А. помимо постоянного гнойного поражения органов дыхания, придаточных полостей носа и кожи у детей при этом ИДС возникают тяжелые двигательные расстройства (дрожательный паралич, атаксия) и нарушаются рост и развитие. Характерным симптомом является расширение капилляров кожи. Отчего этот синдром называют еще «атаксия-телеангиоэктазия». Дети при синдроме Луи Бар превращаются в старичков: волосы седые, кожа морщинистая, из носа и ушей выделяется гной. Через несколько лет у больных нередко развиваются злокачественные опухоли.
Существует большое количество синдромов недостаточности иммунитета, связанных с врожденной неполноценностью фагоцитарной функции лейкоцитов. Характерным примером является хронический гранулематоз детей, или синдром парадоксов. Этот синдром связан с наследственным дефицитом ферментов, необходимых для образования в лейкоцитах бактерицидных радикалов кислорода (суперксидного аниона, синглетного кислорода, перекиси водорода, гидроксильного радикала). Микробы при этом захватываются фагоцитами, но фагоцитоз оказывается незавершенным. Лейкоциты их не переваривают, а защищают от антител. Парадокс состоит в том, что организм оказывается устойчивым к вирулентным и неустойчивым к маловирулентным микробам (например, к кишечной палочке, грибкам и другим сапрофитам, а также к маловирулентному стафилококку). Это обусловлено высокой чувствительностью больных к микробам, продуцирующим каталазу и супероксиддисмутазу – ферменты, которые защищают микробов от небольших количеств лейкоцитарных супероксидов. Микробы, не продуцирующие этих ферментов, убиваются. При этом синдроме у детей развиваются экземы, пиодермии, остеомиелит, пневмония. Причиной смерти является деструкция в легких в связи с пролиферацией и распадом гранулем, что приводит к развитию сепсиса.
Итак, первичные иммунодефицитные состояния делают организм детей беззащитным по отношению к инфекциям и к опухолям. Около 90% иммунодефицитов страдают хроническими инфекционными процессами в дыхательной системе (бронхиты, синуситы, пневмонии), в желудочно-кишечном тракте (хроническая диарея с истощением), заболеваниями кожи (герпес, пиодермия, кандидомикозы, экзема, дерматиты). Частота опухолей увеличивается в 1000 – 10000 раз, причем наиболее типичны злокачественные процессы в лимфоидной системе и лейкозы.
Т-система контролирует главным образом противовирусный, противогрибковый и противоопухолевый иммунитет. Типичные клинические признаки дефицита клеточного иммунитета – поражение кожи и слизистых оболочек вирусно-грибковой флорой. Дети с дефицитом Т-системы тяжело переносят корь и краснуху. Описаны случаи смерти с генерализацией инфекции после вакцинации таких детей живыми вакцинами. У 10 – 12% больных с селективными клеточными и комбинированными формами ИДС развиваются аутоагрессивные процессы. Симптомы ИДЗ при патологии Т-системы начинают выявляться уже вскоре после рождения ребенка.
В-система контролирует главным образом противобактериальный иммунитет. Для заболеваний, связанных с ее недостаточностью, характерны устойчивые к антибиотикам рецидивирующие инфекции пневмококковой, стрепто- и менингококковой этиологии, склонные к генерализации. У 30% больных выявляются признаки аутоагрессии. При недостаточности В-системы бактериальные инфекции начинают развиваться со второго полугодия после того, как перестает действовать иммуноглобулин матери.
Для комбинированных ИДС характерны гипоплазия лимфоидной системы, лимфопения и развитие диареи. Нередко выявляются и аутоиммунные реакции.