Низкий центральный доступ по Hallи Geefhuysen, 1977 [16]: основная методика

Категория больных.Дети и новорожденные.

Преимущества и недостатки.Методика применялась во вре-
мя реанимационных мероприятий по меньшей мере у 20 боль-
ных, хотя и было отмечено, что не все больные в состоянии на-
ходиться в положении с опущенным головным концом. Рекомен-
дуется отработать технику катетеризации во время плановых
манипуляций, прежде чем применять ее в экстренных ситуациях
(следует отметить, что некоторые авторы вообще не рекомен-
дуют выполнять катетеризацию подключичной вены в экстрен-
ных ситуациях [17]). Освоить методику нетрудно. Во избежа-
ние развития инфекции у ослабленных пациентов время пребы-
вания катетера в вене было ограничено сроком в 6 дней, по
истечении которого катетер удаляли, а на его место устанавли-
вали новый.

Предпочтительная сторона.Правая.

Положение больного(рис. 6.15, а). Головной конец стола
опущен на 25°. Шею больного разгибают, подложив под плечи
небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противопо-
ложную месту пункции. Если манипуляция выполняется в па-
лате, голову больного опускают вниз, через край кровати. Руки
больного вытянуты вдоль туловища.

Положение оперирующего(см. рис. 6.15. а). Стоя за головой
больного или на стороне, противоположной месту пункции.

Инструменты, указанные в авторском описании.Катетер (со
стилетом) для введения через иглу.

Рекомендации по подбору инструментов.Новорожден-
ные. Игла или расширитель вены № 18 или 20, минимальная

длина 20 мм. Минимальная длина катетера 80 мм. Для детей
постарше могут потребоваться инструменты большего раз-
мера.

Анатомические ориентиры.Треугольник, образованный гру-
динной и ключичной головками грудиноключично-сосцевидной
мышцы и ключицей.

Подготовка.Пункцию выполняют в асептических условиях,
используя местную анестезию, за исключением экстренных си-
туаций.

Предосторожности и рекомендации.Во избежание прободе-
ния стенки предсердия и тампонады сердца конец катетера дол-
жен располагаться в верхней полой вене, над предсердием.

Место пункции(рис. 6.15. б). У вершины треугольника, об-
разованного двумя головками грудиноключично-сосцевидной
мышцы.

Предварительное определение местонахождения вены с по-
мощью тонкой иглы.Вену находят с помощью тонкой иглы, ко-
торую вводят согласно описанной ниже методике. Затем тон-
кую иглу извлекают и вводят большую иглу, к которой
присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида
натрия.

Направление введения иглы и методика катетеризации.Ост-
рие иглы помещают в место пункции на коже, направляя шприц
с иглой каудально (А). Шприц с иглой разворачивают немного
кнаружи (из положения А в положение Б). Шприц приподни-
мают над поверхностью кожи на 30° (из положения Б в поло-
жение В). Иглу вводят, создавая в шприце небольшое разреже-
ние. Игла попадает в вену позади медиального края ключичной
головки грудиноключично-сосцевидной мышцы сразу над, клю-
чицей. После пункции вены шприц отсоединяют и устанавлива-
ют центральный венозный катетер. Иглу из вены извлекают и
катетер надежно фиксируют. Катетер соединяют с инфузионной
системой, и, если ее расположить ниже уровня головы, должно
происходить затекание крови в систему.

Частота успешных катетеризации.Здесь представлены ре-
зультаты катетеризации при использовании основной и запас-
ной методик. Катетеризация выполнена у 100 детей в возрасте
2 нед — 9 лет в условиях палаты, многие находились в тяже-
лом состоянии. Успешными были 90% попыток. Если не удава-
лось выполнить катетеризацию с помощью основной методики,
применяли запасную методику.

Осложнения. Тяжелых осложнений не было. В 3 случаях пунк-
тировали артерию (3%). Посевы с конца катетера на бактерии
после его удаления были положительными в 10% случаев, но
лишь у одного больного это сочеталось с положительным посе-
вом крови. С другой стороны, иногда культуры крови были
положительными при отрицательных посевах с конца ка-
тетера.