Рентгенологический контроль положения винтов

Во всех случаях незаменимы предоперационные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. Если есть хотя бы малейшее подозрение на особенности ана­томического строения, необходимо выполнить КТ. Она даёт информацию о диамет­ре ножек и их направлении. Во время операции незаменим электронно-оптичес­кий преобразователь, точно определяющий локализацию и направление шурупов в необходимых проекциях. Прямая визуализация ножек дужек позвонков необходи­ма при технических трудностях, связанных с доступом, анатомической вариабельнос­тью элементов позвонка.

В поясничном отделе позвоночника нижнюю и нижнелатеральную поверхности ножки можно обнажить путём субпериостальной диссекции, начиная от основа­ния поперечного отростка кпереди. Мягкие ткани с нервным корешком и крове­носными сосудами бережно отводят изогнутым диссектором. Малый изогнутый дис­сектор используют для пальпации латеральной стенки ножки. При необходимости возможна также пальпация нижней части медиальной стенки.

Кроме того, идентификации ножки может помочь редко применяемая остео­томия основания поперечного отростка. В качестве альтернативы можно вскрыть позвоночный канал и затем идентифицировать медиальную стенку ножки. На уровне крестца чрезвычайно полезно выделение нервного корешка S, что позволяет осмот­реть латеральную стенку канала S_r

ПОДГОТОВКА КАНАЛА ДЛЯ ШУРУПОВ

После определения точки для введения шурупа и направления ножек в заднем кортикальном слое дужки формируют отверстие около 5 мм глубиной. Наиболее безопасная методика — подготовка канала тонким шилом или маленькой кюреткой. Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвонка. Окружность канала проверяют крючком измерителя глубины для того, чтобы удостовериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной стороны. В костный канал вводят маркёр с измерителем глубины или спицу Киршнера, после чего подтверждают правильность выбранного положения с использованием электронно- оптического преобразователя. Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции. После введения винтов в подготовленные каналы осуществляют монтаж конструкции, последо­вательность выполнения которого зависит от используемого типа транспедику- лярной системы. Методика требует определённого навыка. Качество проведения винтов в позвонках значительно улучшается при использовании навигационных систем.

ВЕНТРАЛЬНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЗВОНОЧНИКЕ

Хирургическое лечение повреждений позвоночника при разрушении вент­ральной колонны связано с необходимостью доступов к его передним отделам. Наиболее применимые хирургические доступы указаны в табл. 14.

Таблица 14 .Виды хирургических доступов к грудному и поясничному отделам позвоночника

Позвоночные сегменты

Шейно-грудные (С-Тh₃)

Грудные и верхнепоясничные (Тh₄-Ц)

Нижнегрудные и верхнепоясничные {Th₁₂-L₁

Поясничные (Ц~Ц)

Хирургический доступ

Передний с рассечением ключицы или грудины

Трансторакальный

Торакоабдоминальный

Передний внебрюшинный

Выбор доступа и его размеры зависят прежде всего от показаний к оператив­ному вмешательству и задач, которые должны быть решены в процессе операции. В не меньшей мере на выбор доступа влияет и индивидуальный опыт хирурга.

Показаниями к операциям на вентральных отделах позвоночника считают следующие.

Неполный или полный неврологический дефицит, обусловленный компрес­сией спинного мозга и его корешков фрагментами сломанного тела позвонка. В этих случаях показаны проведение открытой декомпрессии, коррекция деформации и стабилизация повреждённого сегмента.

Изолированные повреждения вентральной колонны, сопровождающиеся значительной посттравматической деформацией, критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал и угрозой развития неврологи­ческого дефицита. При этом показано восстановление размеров позвоночного канала и резервных эпидуральных пространств путём закрытого ремоделиро- вания канала с последующими коррекцией и стабилизацией.

Повреждение всех позвоночных колонн типа В и С по универсальной класси­фикации F. Magerl и соавт. как этап комбинированного вмешательства при оперативном лечении. Необходимость проведения переднего этапа трактует­ся стремлением достичь равновесия в зоне остеосинтеза позвоночника путём восстановления опорности вентральных отделов позвоночника.

Ригидные посттравматические деформации как мобилизующий этап много­этапных корригирующих вмешательств. С точки зрения оптимального сохра­ нения подвижных анатомических структур позвоночных сегментов следует стремиться к осуществлению спондилодеза в пределах разрушенных частей.

Таким образом, выполнять моносегментарный вентральный спондилодез можно при разрушениях преимущественно краниальной или каудальной части тела позвонка. При невозможности выполнения операции в пределах одного сегмента в отсутствие опорности тела необходимо проводить блокирование двух и более сегментов по показаниям.

Исторически сложилось, что для создания костного сращения между тела­ми позвонков большей частью употребляли костные трансплантаты, которые в процессе перестройки изменяли свою структуру и прочность, после чего нередко возникали миграция, рецидив деформации, ложные суставы. Во избежание этих негативных явлений в последнее два десятилетия, помимо костной пластики межтелового дефекта, используют различные виды фиксации, один из которых — совмещение пластики дефекта с металлическим имплантатом, установленным в межтеловом промежутке. Такой вид фиксации позволяет достичь первичной стабилизации позвоночника непосредственно на операционном столе. Костное сращение, наступающее в известные сроки, происходит в условиях исправленной деформации и стабильной фиксации металлическим имплантатом.

Известны также вентральные фиксаторы в виде пластин и стержневых систем, представленных уже несколькими поколениями конструкций (рис. 15).

Все эти имплантаты устанавливают на переднебоковую поверхность позвоноч­ника из соответствующих уровню фиксации доступов. В то же время при исполь­зовании этих конструкций всё равно остаётся потребность в наличии опорного костного «трансплантата-распорки». Зона безопасной фиксации имплантатов на боковых поверхностях тел позвонков строго определена ввиду близкого располо­жения магистральных сосудов и спинномозговых корешков, выходящих из меж­позвонковых отверстий (рис. 16).

Крепление систем к телам позвонков осуществляют винтами, которые должны проходит через кортикальные вентральные пластинки с обеих сторон, что обес печивает наибольшую прочность осуществлённого спондилосинтеза. Как указы­вают многие авторы, использование стержневого вентрального инструментария увеличивает устойчивость к вертикальным нагрузкам не менее чем дорсальный транспедикулярный инструментарий. По их мнению, после вентральной декомп­рессии стабилизацию позвоночника можно осуществить в один этап, не прибегая к дополнительной дорсальной фиксации. Этот метод можно использовать на протяжении от грудопоясничного отдела позвоночника до уровня позвонка Ц. Необходимо отметить, что проведение оперативных вмешательств на грудном отделе позвоночника при использовании эндоскопических технологий позво­ляет значительно снизить травматичность выполняемых операций, связанных с доступом.

Рис. 15. Системы для фиксации вентральных отделов грудных и поясничных позвонков,

а — вентральная динамическая пластина; б — вент ральная стержневая система.

Рис. 16. Схема введения винтов в безопасной зоне.

12. Прогноз

Для жизни и трудоспособности благоприятный.

13. Эпикриз.

Больной Пацерин И. В., находится на стационарном лечении с 13.12.2011г. Клинический диагноз: Закрытый неосложненный нестабильный компрессионный перелом тела Th XII- 3 ст., закрытый неосложненный стабильный компрессионный перелом тела Th XI – 1 ст. Диагноз установлен на основании жалоб больного, данных анамнеза болезни, объективных данных, данных лабораторного и инструментального исследования. Проведены все необходимые диагностические и лечебные манипуляции. Произведено оперативное вмешательство: 16.12.11: миниинвазивный репозиционно-стабилизирующий транспедикулярный остеосинтез на протяжении Th XI – LI имплантатами Viper2. За время курации состояние больного стабильно удовлетворительное. Рекомендовано дальнейшее лечение и проведение реабилитационных мероприятий.

14. Рекомендации по профилактике травматизма.

Необходимо соблюдение правил техники безопасности на производстве.