Дифференциация основных приобретенных пороков сердца
| Симптом | Митральная недостаточность | Митральный стеноз | Аортальная недостаточность | Аортальный стеноз |
| Размеры сердца | Увеличение ЛП и ЛЖ | Увеличение ЛП и ПЖ | Увеличение сердца влево, смещение толчка вправо | Увеличение ЛЖ |
| Шум | Систолический | Пресистолический | Диастолический | Систолический |
| Тоны сердца | I тон ослаблен | I тон хлопающий | II тон на аорте ослаблен | I тон приглушен |
| «Мурлыканье» | Непостоянное | Выраженное | Непостоянное | Выраженное |
| Пульс | Малый, неровный, ускоренный | Плохого наполнения | Скорый и высокий | Медленный, малый |
| Форма сердца | Сначала удлиненная, затем расширение ЛЖ | Выраженная сердечная талия, малый ЛЖ | «Лежачее яйцо», выпячивание дуги аорты | «Лежачее яйцо» без выпячивания дуги аорты |
| Жалобы | Непостоянные, различно выраженные | Сильно выраженные боли, одышка | Резкое сердцебиение, одышка | Сниженная работоспособность |
| II тон на ЛА | Усилен | Нерезко усилен | - | - |
| Особенности | - | - | Пульсация шейных вен, двойной шум Дюрозье на бедренной артерии | Значительная бледность |
Внесердечные проявления ревматизма у детей. Изменения суставов (полиартрит) встречаются у 1/2-2/3 больных первичным ревматизмом. Поражаются в основном крупные и средние суставы (коленные, голеностопные, локтевые), обычно симметричные. Поражение летучее, мигрирующее, за 1-7 дней охватываются разные суставы.
Суставы при ревматическом поражении опухшие, их контуры сглажены, пассивные и активные движения резко ограничены, кожа над ними гиперемирована, на ощупь они горячие.
Несмотря на остроту поражения, обусловленного серозным воспалением, под влиянием лечения суставной синдром быстро исчезает, все изменения проходят бесследно.
Хорея(малая хорея, синдром Сиденгама, пляска святого Витта) – ревматическое поражение ЦНС, встречающееся главным образом у детей (в 11-13% случаев первичного ревматизма). Возникает как следствие васкулита и дистрофических изменений стриопаллидарной системы головного мозга. Заболеванию подвержены дети 5-10 лет и девочки пубертатного возраста. Начальными проявлениями хореи служат быстрые порывистые движения, затем начинаются непроизвольные подергивания мышц лица и конечностей – ребенок гримасничает, становится неловким, предметы падают из рук, изменяются внимание, память, почерк, походка, появляются плаксивость, раздражительность, эмоциональная лабильность, неуживчивость. В тяжелых случаях нарушаются речь, акт дыхания, мочеиспускание, дефекация, способность фиксировать взор.
Характерная триада симптомов при хорее: 1. Непроизвольные размашистые дистальные гиперкинезы. 2. Мышечная гипотония. 3. Расстройство координации движения.
Обратное развитие симптомов происходит в течение 1,5-3 месяцев. Бывают рецидивы, на фоне которых исподволь формируется порок сердца (поражение сердца имеется у 20-30% больных хореей).
Анулярная эритема – округлые розовато-красные пятна, в центре бледные, располагаются на боковых поверхностях грудной клетки, животе, внутренней поверхности плеч и бедер, шее, спине. Появляется в самом начале заболевания, держится недолго, исчезает бесследно (без пигментации и шелушения). Поскольку анулярная эритема встречается также при ОРВИ и тонзиллите, диагностическое значение она имеет только в сочетании с другими признаками ревматизма.
Ревматические узелки обнаруживаются при тяжелом непрерывно-рецидивирующем течении ревматизма, представляют из себя округлые, плотные, единичные или множественные, безболезненные образования размером 2-3 мм, располагаются подкожно около суставов в области сухожилий, апоневрозов, сохраняются от нескольких дней до нескольких месяцев. Этот симптом также имеет значение только в сочетании с другими диагностическими признаками ревматизма.
Иногда ревматизм начинается с абдоминального синдрома, развивающегося в результате острого серозного воспаления брюшины (васкулита) с последующим асептическим экссудативным перитонитом, реже имеется связь с иррадиацией болей с органов грудной полости (плеврит, перикардит) или с растяжением капсулы печени (ревматический гепатит, застойная печень). Клинически характерно бурное начало, высокая лихорадка, боли в животе, воспалительные изменения в крови, что дает основание госпитализировать ребенка в хирургическое отделение. Проходит бесследно в течение нескольких часов или дней на фоне антиревматической терапии.
Диагностические критерии ревматизма у детей. При диагностике ревматизма ранее использовался ряд критериев Киселя-Джонса-Нестерова, которые в настоящее время пересмотрены в связи с внедрением в практику ЭХО-КГ с использованием доплеровской техники.
Динамические исследования ЭХО-КГ показали, что основным компонентом ревмокардита является вальвулит (эндокардит), возможно в сочетании с миоперикардитом. Поражение сердца по типу миоперикардита при отсутствии вальвулита, по-видимому, вообще не характерно для ревматической лихорадки (при этом требуется дифференциация с неревматическими кардитами).
С другой стороны, при ОРЛ на фоне ярко выраженного мигрирующего полиартрита или малой хореи клиническая симптоматика кардита может быть выражена слабо.
С учетом вышеизложенного, данные исследования ЭХО-КГ включены в состав используемых в современных условиях модифицированных диагностических критериев (Американская Ассоциация Кардиологов и Ассоциация Ревматологов России, 2003).