Лечение гипертонической болезни обычного течения

При мягкой и умеренной артериальной гипертензии обычно на­чинают с мопотерапии по так называемой ступенчаьтой схеме.

На 1 ступени назначают монотерапию препаратом из четырех ос­новных групп антигипертензивных средств: диуретики, БАБ, АК. ПАПФ. Нa II ступени в случае неэффективности или малой эффектив­ности избранного препарата к нему присоединяют препарат из другой группы. На III ступени при необходимости усилить аyтигипертензивный эффект назначают комбинацию из трех препаратов разных групп. Наконец, в случае отсутствия достаточного эффекта переходят на IV ступень - индивидуальный выбор комбинации препаратов.

Длительная монотерапия наиболее часто эффективна при приме­нении А К, наименее часто при приеме диуретика. НАПФ и БАБ за­нимают промежуточное положение. В то же время нифедипин наибо­лее часто вызывает побочные эффекты, в то время как диуретик реже всего, а НАПФ и БАБ также занимают промежуточное положение.

Важно учитывать влияние терапии на такой показатель, как качество жизни. Приблизительно 43-45% больных начинают чувство­вать себя лучше при регулярном приеме лекарств. Однако примерно столько же пациентов, несмотря на положительную динамику АД. не отмечают улучшения, а около 10% чувствуют себя хуже, чем до лечения, жалуются на снижение работоспособности и сексуальной активности, увеличение раздражительности и забывчивости, на не­благоприятные изменения социального статуса, семенного положе­ния и профессиональных способностей. Вместе с тем, при длитель­ной терапии эти оценки могут существенно меняться.

Если на 1 ступени через 1-3 мес. не был получен желаемый антигипертензивный эффект и при этом не отмечалось значительных по­бочных эффектов, а больной соблюдал предписанный режим лечения, можно увеличить дозу избранного средства до максимальной, либо перейти к монотерапии препаратом из другой основной груп­пы. При отсутствии успеха переходят ко II ступени - комбинирован­ной терапии с присоединением препарата из другой группы.

Комбинированная терапия может не только усилить антигипертензивный эффект, но и за счет снижения дозы каждого из компонен­тов уменьшить риск развития побочных эффектов. Второй препарат должен быть совместим с первым и не противопоказан больному. Меж­дународное общество при гипертонии рекомендует три наиболее при­годных сочетания: тиазидный диуретик + БАБ или НАПФ или блокатор альфа-адренорецепторов; БАБ + АК (из дигидропиридинов) или блокатор альфа-адренорецепторов: АК + НАПФ.

Выбор лекарственных средств должен также производиться с уче­том нарушенной толерантности к углеводам, дислипидемпи и гипер­трофии левого желудочка. Опыт комбинированной терапии пока­зывает, что наибольший антигипертензивный эффект дает комбинация нифедипин+кантоприл (более 80% случаев), наименьший - каптропил+пропраполол (50%). При достижении значительного антигипертензивного эффекта можно снова вернуться к монотерапии первым либо вторым препаратом.

Гипотензивный эффект вызывает серию компенсаторных реакций, включающих вазоконстрикцию и тахикардию (посредством артери­альных барорецепторов), увеличение реабсорбции жидкости и ее за­держку в организме (за счет падения скорости клубочковой (фильт­рации). Они предупреждают резкое снижение АД, особенно в ортостазе и при физической нагрузке, одновременно снижая желаемый гипотензивный эффект. Поэтому целесообразен подбор комбинации лекарственных средств, действующих на различные механизмы ре­гуляции АД, в которой каждый из препаратов ограничивает реак­ции, противодействующие снижению АД, и уменьшает выраженность побочных эффектов. При этом создаются условия для снижения доз каждою компонента по сравнению с необходимыми для монотерапии.

В многоцентровом рандомизированном исследовании НОТ Study (1994) первый шаг терапии предусматривал назначение 5 мг фелодипина однократно. При недостаточном снижении АД на втором шаге лечения фелодипин комбинировали с низкими дозами НАПФ или БАБ. Третий шаг терапии следовал при отсутствии желаемого уровня АД и состоял из 10 мг фелодипина в сочетании с низкими дозами НАПФ или БАБ, на четвертой ступени применяли 10 мг фелодипина и высо­кие дозы НАПФ или БАБ. Редким исключением была необходимость пятой ступени терапии с присоединением низких доз мочегонных.

При высокой и очень высокой АГ, как правило, приходится при­бегать к комбинации двух, а затем и трех антигипертензивных средств. Эффект часто достигается применением максимально допустимых доз препаратов, в том числе входящих в комбинированное лечение. В наиболее тяжелых случаях целесообразно сразу назначать комбинации двух или даже трех лекарств.