Проявления гиповитаминоза РР
Главный клинический синдром, развивающийся при дефиците никотиновой кислоты — пеллагра(отсюда происходит название витамина PP — Pellagra Prevention).
Пеллагра(итал. pelle agra — шершавая кожа) характеризуется:
Ú чувством жжения во рту (выявляется на начальном этапе гиповитаминоза);
Ú изъязвлениями слизистой оболочка рта, стоматитами, гингивитами, поражениями языка и желудка. Они сопровождается болями в области живота, частыми поносами, гипогидратацией организма. На слизистой оболочке кишечника (особенно толстого) нередко выявляют эрозии и изъязвления;
Ú признаками симметричного дерматитав местах, подверженных влиянию прямых солнечных лучей — обычно на конечностях, шее и лице;
Ú шелушением кожи с последующим гиперкератозом и пигментацией в местах локализации эритемы.
Ú нарушениями психики(в виде депрессии, галлюцинаций, психозов, в тяжелых случаях возможна деменция — приобретенное слабоумие).
В последние десятилетия классическая картина недостаточности никотиновой кислоты встречается редко. Обычно гиповитаминоз PP характеризуется стертой малоспецифической картиной, клинически напоминающей пеллагру (болезнь Хартнапа). При ней выявлено нарушение синтеза никотиновой кислоты из триптофана.
Гипервитаминоз PP
Избыточный прием никотиновой кислоты (но не никотинамида) может сопровождаться неспецифической реакцией — гиперемией лица с ощущением жара. Иногда при приеме витамина PP могут развиваться аллергические реакции.
Глава 16
· Патофизиология гипоксии
Термин «гипоксия» этимологически и содержательно трактуют двояко.
В одних случаях за основу берут терминологический элемент «oxy» как относящийся к кислороду — oxygenium (кислород). В такой трактовке термин «гипоксия» определяют следующим образом.
| Гипоксия: |
| состояние, возникающее в результате |
| недостаточного обеспечения тканей организма кислородом и/или нарушения его усвоения в ходе биологического окисления. |
Синонимами понятия «гипоксия» в такой трактовке можно считать «кислородное голодание» и «кислородная недостаточность».
В других случаях терминологический элемент «oxy» трактуют как относящийся к окислению (от англ. oxydation — окисление). В этом варианте термин «гипоксия» применяют в более широком смысле:
| Гипоксия: |
| типовой патологический процесс, |
| развивающийся в результате недостаточности биологического окисления, |
| приводящий к нарушению энергетического обеспечения функций и пластических процессов в организме |
Такая трактовка термина «гипоксия» означает абсолютную или относительную недостаточность реального энергообеспечения по сравнению с уровнем функциональной активности и интенсивности пластических процессов в органе, ткани, организме. Это состояние приводит к нарушению жизнедеятельности организма в целом, расстройствам функций органов и тканей. Морфологические изменения в них имеют различный масштаб и степень, вплоть до гибели клеток и деструкции неклеточных структур.
Гипоксемия
Гипоксия (в любом варианте трактовки) нередко сочетается с гипоксемией.
| Гипоксемия: |
| уменьшение по сравнению с должным |
| напряжения и содержания кислорода в крови |
Аноксия и аноксемия
В связи с разработкой проблемы гипоксии в эксперименте (например, при работе с препаратами изолированных органов, фрагментов тканей или клеток) создают условия аноксии — отсутствия кислорода и, как правило, прекращения процессов биологического окисления — или аноксемии — отсутствия кислорода в крови, применяемой для перфузии отдельных органов, тканей, клеток или субклеточных структур. В целостном живом организме формирование этих состояний невозможно.
Критерии классификации гипоксий
Гипоксические состояния классифицируют с учетом различных критериев: этиологии, выраженности расстройств, скорости развития и длительности гипоксии.
Этиология
По этиологии выделяют несколько типов гипоксии (рис. 16-1), условно объединяемых в 2 группы: экзогенные (нормо- и гипобарическую гипоксию) и эндогенные.
Ы верстка! вставить рисунок «рис-15-5» Ы
Рис. 16-1. Типы гипоксии по этиологии.
Выраженность расстройств
По критерию выраженности расстройств жизнедеятельности организма различают следующие виды гипоксии:
Ú легкую;
Ú средней тяжести(умеренную);
Ú тяжелую;
Ú критическую (опасную для жизни, летальную).
В качестве основных признаков той или иной выраженности (тяжести) гипоксии используют следующие:
Ú степень нарушения нервно‑психической деятельности;
Ú выраженность расстройств функций ССС и дыхательной систем;
Ú величину отклонений показателей газового состава и КОС крови, а также некоторых других показателей.
Скорость возникновения и длительность
По критериям скорости возникновения и длительности гипоксического состояния выделяют несколько его разновидностей.
Молниеносная
Молниеносная (острейшая) гипоксия развивается в течение нескольких секунд. Как правило, через несколько десятков секунд (в пределах первой минуты) после действия причины гипоксии выявляется тяжелое состояние пациента, нередко служащее причиной его смерти (например, при разгерметизации летательных аппаратов на большой (более 9000–11 000 м) высоте или в результате быстрой потери большого количества крови (например, при ранениях крупных артериальных сосудов или разрыве аневризмы их стенки).
Острая
Острая гипоксия развивается через несколько минут (как правило, в пределах первого часа) после воздействия причины гипоксии (например, в результате острой кровопотери или острой дыхательной недостаточности).
Подострая
Подострая гипоксия формируется в течение нескольких часов (но в пределах первых суток). Примерами служат гипоксические состояния, развивающиеся в результате попадания в организм метгемоглобинообразователей (нитратов, окислов азота, бензола), венозной кровопотери, медленно нарастающей дыхательной или сердечной недостаточности.
Хроническая
Хроническая гипоксия развивается и/или длится более чем несколько суток (недели, месяцы, годы), например, при хронической анемии, сердечной или дыхательной недостаточности.
Этиология и патогенез различных типов гипоксии
Экзогенный тип гипоксии
К экзогенным типам гипоксии относят нормо- и гипобарическую гипоксию.
Причина их развития — уменьшение парциального давления кислорода (pO2) в воздухе, поступающем в организм.
При нормальном барометрическом давлении говорят о нормобарической экзогенной гипоксии.
При снижении барометрического давления экзогенную гипоксию называют гипобарической.
Нормобарическая экзогенная гипоксия
Причины нормобарической экзогенной гипоксии: ограничение поступления в организм кислорода с воздухом при нормальном барометрическом давлении. Такие условия складываются при:
Ú нахождении людей в небольшом и/или плохо вентилируемом пространстве (помещении, шахте, колодце, лифте);
Ú нарушениях регенерации воздуха и/или подачи кислородной смеси для дыхания в летательных и глубинных аппаратах, автономных костюмах (космонавтов, летчиков, водолазов, спасателей, пожарников);
Ú несоблюдении методики ИВЛ.
Гипобарическая экзогенная гипоксия
Причина гипобарической экзогенной гипоксии — снижение барометрического давления при подъеме на высоту (более 3000–3500 м, где pO2 воздуха снижено примерно до 100 мм рт. ст.) или в барокамере. В этих условиях возможно развитие либо горной, либо высотной, либо декомпрессионной болезни.
Горная болезнь наблюдается при подъеме в горы, где организм подвергается воздействию не только пониженного содержания кислорода в воздухе и пониженного барометрического давления, но также более или менее выраженной физической нагрузки, охлажения, повышенной инсоляции и других факторов средне- и высокогорья.
Высотная болезнь развивается у людей, поднятых на большую высоту в открытых летательных аппаратах, на креслах-подъемниках, а также — при снижении давления в барокамере. В этих случаях на организм действуют в основном сниженные pO2 во вдыхаемом воздухе и барометрическое давление.
Декомпрессионная болезнь наблюдается при резком снижении барометрического давления(например, в результате разгерметизации летательных аппаратов на высоте более 10 000–11 000 м). При этом формируется опасное для жизни состояние, отличающееся от горной и высотной болезни острым или даже молниеносным течением.
Патогенез экзогенных гипоксий
К основным звеньям патогенеза экзогенной гипоксии (независимо от ее причины) относят следующие:
Ú артериальная гипоксемия;
Ú гипокапния;
Ú газовый алкалоз, сменяющийся ацидозом;
Ú артериальная гипотензия, сочетающаяся с гипоперфузией органов и тканей.
Снижение напряжения кислорода в плазме артериальной крови —артериальная гипоксемия—инициальное и главное звено экзогенной гипоксии. Гипоксемия ведет к уменьшению насыщения кислородом Hb, общего содержания кислорода в крови и как следствие — к нарушениям газообмена и метаболизма в тканях.
Уменьшение напряжения в крови углекислого газа — гипокапния. Она возникает в результате компенсаторной гипервентиляции легких (в связи с гипоксемией).
Газовый алкалоз является результатом гипокапнии. Вместе с тем, следует помнить, что при наличии во вдыхаемом воздухе высокого содержания углекислого газа (например, при дыхании в замкнутом пространстве или в производственных условиях) экзогенная гипоксемия может сочетаться с гиперкапнией и ацидозом. Умеренная гиперкапния (в отличие от гипокапнии) не усугубляет влияний экзогенной гипоксии, а напротив — способствует активации кровообращения в сосудах мозга и сердца. Однако значительное увеличение рCO2 в крови приводит к ацидозу, дисбалансу ионов в клетках и биологических жидкостях, гипоксемии, снижению сродства Hb к кислороду и ряду других патогенных эффектов.
Снижение системного АД —артериальная гипотензия, сочетающееся с гипоперфузией тканей, в значительной мере следствие гипокапнии. CO2 относят к числу основных факторов регуляции тонуса сосудов мозга. Значительное снижение раCO2 является сигналом к сужению просвета артериол мозга, сердца и уменьшения их кровоснабжения. Эти изменения служат причиной существенных расстройств жизнедеятельности организма, включая развитие обморока и коронарной недостаточности (проявляющейся стенокардией, а иногда — инфарктом миокарда).
Параллельно с указанными отклонениями выявляются нарушения ионного баланса как в клетках, так и в биологических жидкостях: межклеточной, плазме крови (гипернатриемия, гипокалиемия и гипокальциемия), лимфе, ликворе. Описанные выше отклонения могут быть уменьшены или устранены путем добавления к вдыхаемому воздуху необходимого (расчетного) количества углекислого газа.
Эндогенные типы гипоксии
Эндогенные гипоксические состояния в большинстве случаев — результат патологических процессов и болезней, приводящих к недостаточному транспорту к органам кислорода, субстратов обмена веществ и/или использования их тканями. Гипоксия различной выраженности и длительности может также развиться в результате резкого увеличения потребности организма в энергии в связи со значительно возросшими нагрузками (например, при резком повышении физической нагрузки). При этом даже максимальная активация кислородтранспортных и энергопродуцирующих систем не способна ликвидировать энергодефицита (перегрузочная гипоксия).
Дыхательная гипоксия
Причина дыхательной гипоксии (респираторной) — недостаточность газообмена в легких — дыхательная недостаточность.