Методы сенсорной активации

• Методика активации ощущения в стимулируемом сегменте конечности. Низкочастотным высокоамплитудным сигналом в стимулируемом сегменте конечности вызывается ощущение жара, давления или тяжести.
• Методика активации ощущения движения в стимулируемом сегменте конечности. Низкочастотными высокоамплитудными сигналами вызывается перемещение конечности. Больной, на основе собственных ощущений, пытается определить направление, силу и скорость движения; состояние замкнутости или разомкнутости коленного сустава в момент опоры на ногу и т.п.
• Методика экстероцептивной активации. Электрическим током вызываются равные по силе ощущения при одновременном раздражении выше и ниже уровня поражения. При этом энергия стимула в зоне гипестезии выше.

Методы электроанальгезии

• Общая сенсорная депрессия. Как и при снижении гипертонуса мышц (см. раздел 5.1.1.) применяются методики электросна и локального воздействия на область пораженных сегментов спинного мозга (рис. 2).
• Методика локальной сенсорной депрессии. Для снижения болевого синдрома воздействие низкоамплитудными высокочастотными электрическими импульсами осуществляется либо на зону иннервации какого-либо чувствительного нерва, лежащего в пределах локализации боли, либо, независимо от расположения болевого синдрома, на дистальные отделы конечности (тыльная поверхность стопы, передняя поверхность голени).

Процедура электростимуляции отпускается медицинской сестрой, прошедшей специальную подготовку. Если форма ожидаемого двигательного ответа изменилась, то процедура прекращается и приглашается лечащий врач. Кроме того, врач контролирует параметры импульса через каждые 3 - 5 процедур.

С 1974 по 1986 гг. данные методики широко применялись нами в кабинете электростимуляции санатория им. Н. Н. Бурденко (г. Саки) у спинальных больных. При этом значительное улучшение было отмечено в 11% случаев, улучшение - у 75% больных, лишь у 14% пациентов динамики не отмечалось.

Таким образом, электростимуляция является высокоэффективным методом реабилитации неврологических расстройств при травматической болезни спинного мозга.

Виды кинезитерапии

Классификация, делящая все упражнения лечебной гимнастики на активные и пассивные, недостаточна, так как при этом совершенно не учитывается большой подвид движений, обозначаемых как активно-пассивные, произвольно-непроизвольные, синергические, ассистированные, трюковые и т.д. Эти движения, занимая важное место в повседневной жизни больного, должны также использоваться при кинезитерапевтическом воздействии.

Обсуждаемый класс движений, будучи разнообразным по форме и способу управления, включает, например, реакцию тройного укорочения (при сгибании туловища сгибается бедро и голень) или инерционное разгибание голени (при энергичном выбрасывании ноги вперёд, голень разгибается за счет инерционных сил).

В ряде случаев больной может влиять на характеристики движений в паретичных сегментах туловища и конечностей, используя облегчающие или, наоборот, тормозящие влияния со стороны шейных, вестибулярных и установочных рефлексов мозгового ствола.

Некоторые произвольные движения пациент может выполнить лишь в специально созданных облегчённых условиях (на подвеске, в воде, на скользкой поверхности).

Учитывая описанные особенности двигательной активности больных с парезами и параличами, можно классифицировать виды кинезитерапевтических воздействий следующим образом.

1. Кинезитерапевтические воздействия, направленные на воссоздание специфических (активных, произвольных) движений, все параметры которых (сила, скорость, ритм, точность) полностью управляются больным.
   При невозможности восстановить специализированные произвольные движения для выполнения утраченных функций привлекаются неспецифические и резервные двигательные системы, а также технические средства реабилитации.
2. Активация неспецифических двигательных систем, при работе которых вовлекаются большие мышечные массивы. Движение парализованного сегмента тела возможно при содружественном участии непораженных (или менее пораженных) синергистов. Например, синергия тройного укорочения нижней конечности, шейное тоническое облегчение и т.д.
3. Активация резервных двигательных систем. Например, при невозможности восстановить движения в ногах, следует укреплять мышечную силу мышц плечевого пояса, чтобы больной при помощи рук мог передвигаться в кресле-коляске.
4. Обучение пользованию механическими приспособлениями для сидения, стояния и перемещения (корсеты, фиксирующие аппараты, штуцера, манжеты, трости, костыли).
5. При крайнем дефиците двигательных возможностей, для обучения или больному необходима помощь другого человека.
6. Пассивная кинезитерапия. Применяется при полной невозможности выполнять произвольные или синергические движения (тяжелое общее состояние, грубый вялый паралич, контрактуры).

Среди упомянутых видов кинезитерапии лишь вопросы активной и пассивной гимнастики хорошо освещены в литературе, доступной широкому кругу специалистов [2, 15, 10, 23].

Если в процессе реабилитации пациент научился выполнять паретичными конечностями или сегментами тела специфические движения, то говорят о первом уровне компенсации двигательных функций.

Если для выполнения данного движения требуется привлечение неспецифических двигательных систем, говорят о втором уровне компенсации двигательных функций. Необходимость использования резервных двигательных систем свидетельствует о наличии лишь третьего уровня компенсации двигательных функций.

Методы кинезитерапии

Большое количество методов кинезитерапии предопределяет трудность классификации, что усугубляется и тем, что многие авторы этих методов, абсолютизируя свои приёмы, отвергают иные подходы, не укладывающиеся в жесткие рамки, разработанных ими концепций. Неправомочность подобной практики очевидна. Разнообразие клинических оттенков двигательных расстройств предполагает широкий спектр владения и применения различных форм и методов кинезитерапии в восстановительном лечении.

6.2.1. Аналитические методы [15]

Основным принципом аналитических методов является формирование изолированных сокращений отдельной мышцы или её частей. Для стимуляции таких движений нередко применяются методики проприоцептивного облегчения, например, непосредственно перед сокращением мышцы производится 3-4 пассивных форсированных движений в суставе, направленных на растяжение её антагонистов [32]. Методика экстероцептивного облегчения заключается в потряхивании или покалачивании стимулируемой мышцы перед её сокращением. С целью экстеро-пропри-оцептивного облегчения может быть использована электростимуляция. Механотерапия также относится к аналитическим методам кинезитерапии (рис. 3).

Рис. 3. Тренировка разгибателей кисти при помощи механотерапии.

Аналитические методы кинезитерапии, как правило, запрещают использование заместительных и содружественных движений, что бывает оправдано лишь в следующих случаях:

• При локальном поражении отдельных мышц или мышечных групп (полиомиелитический синдром, травматическое поражение отдельного нервного ствола или ветви).
• При выраженной диссоциации мышечной силы и тонуса в близлежащих мышцах, когда попытка произвольного сокращение тренируемой мышцы или её электростимуляция вызывает сокращение мышц-антагонистов.
  Например, при преобладании тонуса в передней большеберцовой мышце возникает порочная варусная установка стопы, существенно ухудшающая стояние и ходьбу. Усиление функции малоберцовых мышц для коррекции имеющейся деформации следует производить сугубо аналитическими методами, не допуская вовлечения в движение ни передней большеберцовой мышцы, ни длинного разгибателя большого пальца, ни, тем более, трёхглавой мышцы голени.
• При пяточной установке стопы, усиливая подошвенное сгибание, нельзя допускать активности разгибателей стопы и пальцев.

Нежелательная активация мышц возникает, как правило, при значительном произвольном усилии пациента или при неумеренной интенсивности электростимуляции. При синдроме нижнего спастического парапареза применение аналитических методов кинезитерапии ввиду обширности поражения имеет ограниченное применение.