Патогенез хирургического сепсиса

Патогенез сепсиса условно можно представить в виде следующей схемы (рис. 1). Из первичного гнойно-септического очага микробные возбудители и их токсины (эндотоксин для грамотрицательной микрофлоры, представленный липидом А; экзотоксины, вырабатываемые грамположительными микробами, представленные липотейхоевой кислотой) при определенных условиях (артери­альная гипотензия, гипоксия, снижение местной резистентности вследствие де­фицита клеточных и гуморальных факторов; механическое повреждение и т.д.) преодолевают физиологические барьеры (кожа, слизистые оболочки) и попа

дают в кровеносное русло или лимфатические пути. Первичным септическим очагом могут быть гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки; ожоги; обморожения; случайные и операционные раны; острые и хронические заболе­вания различных органов и систем; внутрисосудистые манипуляции и т.д.

Установлено, что чем более длительно существует очаг, тем более выра­жена сенсибилизация организма, многократно повышающая патогенность воз­будителя.

Периодически возникающая бактериемия при местных гнойных процес­сах у 30% больных развивается без септических проявлений, что связано с дей­ствием факторов естественной резистентности: тканевых клеток (макрофагов, нейтрофилов, естественных киллеров), системы комплемента, естественных барьерных антител (секреторного иммуноглобулина A, Ig G, М и др.). При этом бактериальные частицы (так называемые модулины) взаимодействуют с посту­пающими в воспалительный очаг клетками и другими факторами резистентно-сти и активируют их (индукционная фаза сепсиса). Последнее способствует выработке защитных субстанций — цитокинов, метаболитов арахидоновой ки­слоты, эйкозаноидов (простагландины, лейкотриены, Простациклин), фермен­тов (катепсин, эластаза, коллагеназа), вазоактивных пептидов и аминов, про­дуктов "дыхательного" взрыва и переокисления (Н₂Ог, О₂", ОН", НСГ, Ь", NO), активации компонентов комплемента, факторов свертывания крови, транспорт­ных белков и белков матрикса, гормонов, регуляторных пептидов и др. Как правило, данные защитные субстанции эффективны в отношении внеклеточных условно-патогенных слабо вирулентных бактерий (у 30% больных) при ради­кальной обработке первичного септического очага.

При продолжающемся поступлении микробов и их токсинов из первично­го септического очага (вследствие его массивности, неадекватной санации или повышении вирулентности возбудителя), при преодолении порога естественной резистентности болезнь вступает в следующую стадию -—_ каскадную фазу син­теза воспалительных медиаторов или в стадию развития ССВО. В период дан­ной фазы характерна постоянная активация микробными модулинами факторов неспецифического иммунитета (тканевых макрофагов/моноцитов, нейтрофи-лов, естественных киллеров, белков острой фазы). При этом активированные клетки постоянно вырабатывают воспалительные медиаторы, которые в свою очередь способствуют активации таких же медиаторов и вновь циркулирующих в крови клеток (макрофагов, нейтрофилов).

Цитокины — клеточные медиаторы, продуцируемые различными клет­ками. Являются посредниками в процессе осуществления различных иммунных реакций. Среди цитокинов различают:

- интерлейкины (ИЛ, продуценты лейкоцитов), которые подразделяются
на провоспалительные (ИЛ-1; 6; 8; 12) и антивоспалительные (ИЛ-4;10;11;13 и др.)

- факторы некроза опухолей (ФНО);

- интерфероны (ИФ);

- колониестимулирующие факторы (КСФ).

Эйкозаноиды — продукты метаболизма арахидоновой кислоты, простаг­ландины, лейкотриены, простациклины и др.

Активные кислородные радикалы — Н₂О₂, О₂~, oh~, no и др. Наиболее активным из них является оксид азота (NO). Он синтезируется лейкоцитами и эндотелиоцитами сосудов. В небольших концентрациях необходим для под­держания нормального венозного тонуса, адекватной перфузии тканей, защиты клеток от повреждений, уничтожении бактерий, для релаксации сфинктеров. Чрезмерное продуцирование NO под влиянием цитокинов обусловливает сни­жение венозного тонуса и периферического сосудистого сопротивления, спо­собствует развитию гипотензии и депонированию крови, возникновению отеков, является одним из ведущих факторов патогенеза септического шока и по­лиорганной недостаточности.

Для данной фазы развития сепсиса характерна постоянная активация вос­палительных медиаторов в крови и клетках, вследствие чего со временем на­рушается баланс между ними и анти-(противо-)воспалительными медиаторами. Организм при этом перестает контролировать секрецию воспалительных ме­диаторов, в связи с чем процесс их продуцирования приобретает характер «воспалительной бури или каскада» и они, вместо защиты организма, начинают оказывать на него деструктивное, повреждающее действие (на ткани в очаге инфекции и других органах и системах). Заболевание при этом переходит в следующую фазу — катаболических нарушений, или полиорганной дисфунк­ции (вторичной аутоагрессии).

Уровень летальности в случае развития ПОН колеблется в пределах 35%-75% и более и зависит от ряда факторов, среди которых существенное значение имеют:

- функциональное исходное состояние самих органов и их способность
противостоять гипоксии, снижению кроватока, нарушению микроциркуляции и
т.д.;

- количество органов и систем, подвергшихся дисфункциональным кри­
тическим нарушениям (летальность при недостаточности по одной системе
25-40%, по двум — 55-60%, по трем — 75-98%, по четырем и более — при­
ближается к 100%);

- характеристика и свойства инфекционного агента (при грамотрица-
тельном сепсисе более выражены явления эндогенной интоксикации и септиче­
ского шока - у 20-25% больных; при грамположительном сепсисе значительно
чаще имеет место септикопиемия).

В большинстве случаев последовательность вовлечения систем при ПОН выглядит следующим образом: синдром дыхательных расстройств —> синдром почечной дисфункции —-> синдром гемодинамических нарушений —» синдром энтеральной и почечной дисфункции —> энцефалопатия —» ДВС-синдром —> стресс язвы ЖКТ.