Исследование слухового гнозиса.
Оценка воспроизведения ритмов. Проба начинается с анализа того, как больной может воспринимать и оценивать подаваемые ему группы звуковых сигналов. Для этого предъявляют группы ритмических ударов следующих друг за другом с интервалом 0.5 секунды, вначале в виде пачек по 2-3 удара, затем в виде серии II II или III III. Далее ритмические группы усложняются акцентами (…I, или II …,или … III).
Выполнение ритмов по речевому заданию. Больному предлагают задания «Ударяйте по 2 раза», «Ударяйте по 3 раза», «Ударяйте по 2 раза слабо и 3 раза сильно» и т.д.
Больной должен указать сколько ударов включает каждая группа, проанализировать ритмическую структуру каждой группы (сколько сильных и слабых ударов), отмечаются персеверации, распад ритмических структур. Больной затрудняется в оценке количества ударов, предъявляемых в быстром темпе, недооценивает количество ударов (воспринимают 3 удара как 2 и т.д.), при сохранности восприятия единичных ритмических групп.
Исследования зрительного и зрительно-пространственного гнозиса.
Предметный гнозис. Больному предлагают пробы на узнавание контурных изображений предметов, перечеркнутых изображений, фигур Поппельрейтера (изображений, наложенных друг на друга). Затем предлагают более усложненные пробы (недорисованные или зашумленные в различной степени изображения из нейропсихологического альбома).
Больной затрудняется в узнавании изображения предметов, что особенно проявляется в усложненных пробах. Нарушается восприятие зрительного образа как единого целого.
Узнавание лиц. Больному предлагают портреты знакомых лиц.
Цветовой гнозис. Название различных по оттенку цветов.
Зрительно-пространственный гнозис. Больному предлагают провести расстановку стрелок на немом циферблате. Изучают ориентировку в схеме географической карты. Больной испытывает затруднения в зеркально расположенных элементах фигуры, делает ошибки, не соблюдая нужные соотношения в элементах фигуры.
Для изучения пространственного мышления (проба Иеркса) больному предлагают схему, изображающую фигуру, составленные из отдельно наглядно видных и невидимых кубиков. Требуется подсчитать количество кубиков. Дефекты в выполнении данной пробы оказывают на нарушение пространственного мышления.
Исследование памяти
Заучивание серии из 10 слов. Для исследования процесса запоминания больному предлагают ряд из 10 слов, не связанных между собой, например: мяч, крик, сон, тень, флаг, свет, игра, топор, мост, сосна или дом, лес, кот, стол, звон, ночь, игла, пирог, брат, крест. Больному предлагают запомнить этот ряд и воспроизвести в любом порядке. После записи числа удержанных слов ряд предъявляют снова, регистрируют результат повторного опыта и так проводят 10 опытов. Через 40-60 минут проводят еще один опыт с отсроченным воспроизведением. Результаты регистрируются следующим образом:
| № | дом | лес | кот | стол | звон | ночь | игла | пирог | брат | крест |
| I 1 2 3 4 5 6 II 1 2 3 4 5 6 7 III 1 2 3 6 6 7 8 IV 1 1 3 4 5 6 7 8 9 V VI VII VIII IX X | ||||||||||
| Отсроченное воспроизведение 1 2 3 4 9 10 5 6 7 8 |
Примечание: Цифры указывают на порядковые воспроизведения слов. По результатам этой пробы вычерчивается «Кривая запоминания».
В норме «Кривая запоминания» отражает последовательное возрастание числа воспроизводимых элементов. Эта кривая закономерно поднимается вверх, не обнаруживая ни заметных колебаний, ни признаков нарушения, которые выражаются в снижении числа воспроизводимых слов. Здоровые запоминают весь ряд к 4-5 повторению.
Экспрессивная речь
Устная речь
Повторение. Исследуемый должен повторить гласные и согласные, слоги, односложные и многосложные слова, слова, трудные для произношения(с большим количеством согласных и т.д.), и слова, трудные в смысловом отношении, часто хуже повторяемые, чем хорошо знакомые слова, даже в том случае, если эти последние более сложны в отношении артикуляции.
Далее следует повторение фраз. Повторяются фразы короткие и длинные, с конкретным и абстрактным содержанием, фразы, редко и часто встречающиеся (повторение пословиц, рядового счета, перечисления дней, недели ). Должны повторяться и числа одно-, дву- и многозначные.
Автоматическая, или рядовая, речь. Исследуемый ведет счет от единицы, а также счет не с начала, а с середины ряда. Ему предлагают: «Считайте с 17», «Считайте с 38» и т.д. Если больной, дойдя до известного предела, заявляет, что дальше считать он не может, исследующий должен повторить последнюю цифру, а в случае неудачи – ряд последующих цифр, что нередко позволяет больному продолжить счет. Особенно часты затруднения при переходе от одного десятка к другому.
Далее следует перечисление дней недели, месяцев, времен года. Если больной не может сам начать ряд, то его начинает исследующий. При остановке – включение исследующего, как и при рядовом счете.
К автоматической речи относится и заканчивание больным начатых исследующим слов или пословиц.
Называние показываемых предметов. Больной должен назвать предъявляемый ему ряд действительных предметов (катушка, пуговица, пробка, ключ и т.д.), ряд игрушечных предметов, ряд нарисованных предметов, ряд окрашенных в разные цвета пластинок (обозначить цвет), ряд образчиков различных материалов (лоскут сукна или полотна, деревянная пластинка, стеклянная пластинка и т.д.), ряд игральных карт, шахматных фигур, монет и т.д.
Далее следует называние действий как реальных (исследующий поднимает руку и т.д.), так и изображенных на рисунке, называние значения жестов (исследующий делает жест счета монет, понукание лошадей кнутом и т.д.), называние числа предъявленных предметов (спички, очки, домино), называние времени по часам, называние геометрических фигур (треугольник, квадрат, куб, шар, конус и т.д.), называние местоположения предмета в отношении к другим предметам (карандаш лежит справа и сверху от ручки и т.д.).
Затем больному предлагают называть предметы по описанию их свойств и назначения, т.е. без непосредственного участия зрительного их восприятия: как называется то, из чего пьют воду, то на чем ездят, то что надевают на голову(предметы); какого цвета трава, кровь, молоко, небо, вишня(цвета); как называется то, из чего шьют белье, что вставляют в окна, из чего сделаны двери, из чего построен дом(материалы) .
Разговорная речь. Ведется диалог на темы, близко касающиеся больного(как заболел, имеет ли детей, какой работой занимался до болезни), а также на темы более общего характера(вопросы по поводу событий, отраженных в газете, в общеизвестных художественных произведениях и т.д.).
Рассказ. Больному предлагается рассказать о своем прошлом, об истории своего заболевания, пересказать содержание литературного произведения, давно или только что прочитанного, прочитанного вслух или про себя. И в разговорной речи, и в рассказе необходимо , как и при исследовании менее сложных форм речи, обращать внимание на отношение больного к своим речевым дефектам(замечает ли он их или не замечает, а если замечает, то безразличен или относится к ним с досадой), на желание или нежелание говорить – экспрессивные формы афазии характеризуются бедностью речи, импрессивные – многоречивостью, или так называемой логорреей(«речевое недержание»).
Большое значение имеет богатство или бедность словаря больного.
В случаях амнестической афазии выпадают конкретные обозначения, наименования, в случаях аграмматизма наименования более или менее сохраняются, а страдает грамматическая структура.
У многих больных отмечаются явления парафазии, литеральной, характеризующейся перестановкой или заменой букв в слове, или вербальной, характеризующейся заменой слов в предложении, причем замена эта часто обнаруживает известную закономерность, обуславливаясь или словесной, или слоговой персеверацией(застреванием на только что имевшем место речении), или же отклонением в сторону родственных обозначений, особенно родовых вместо индивидуальных, более обычных и знакомых вместо менее обычных. В некоторых случаях парафазии бывают выражены столь резко, что речь становится совершенно непонятной и возникает так называемая жаргонафазия, обычно сочетающаяся с логорреей и весьма характерная для импрессивных форм афазии.
Письменная речь
Больной должен копировать с печатного в печатное, с печатного в курсив копировать буквы, слова и предложения простые и сложные, понятные и бессмысленные, копировать однозначные и многозначные числа.
В тяжелых случаях копирование не удается, больной дает совершенно неправильный рисунок букв, в других случаях оно удается, но совершается механически, без того, чтобы больной понимал копируемый текст, которому он в таких случаях рабски следует. В менее тяжелых случаях больной может писать, лишь взглянув на оригинал, даже и тогда, когда последний затем убирается, или же переводить печать в скоропись. Но и в этих случаях собственно понимание списываемого может полностью отсутствовать.
Письмо под диктант. Больному диктуются отдельные буквы, слога, слова и предложения. Применяются слова и предложения, простые и сложные, понятные и непонятные, знакомые и незнакомые, нелепые фразы, фразы с лишними словами. Диктуются также числа и арифметические действия.
Письмо автоматизированное – письмо числового ряда, перечня дней недели, месяцев, известного на память стихотворения. Особенно прочно автоматизированными являются обычно имя и фамилия самого больного.
Письмо названий показываемых предметов. Тесты те же, что и при исследовании устной речи.
Письмо названий предметов, цветов, материалов по описанию их свойств и назначения. Тесты те же, что и в соответствующей рубрике устной речи.
Разговорная речь. Исследуемый дает письменные ответы на вопросы, задаваемые устно и задаваемые письменно, или же на вопросы, задаваемые и устно и письменно в одно и то же время.
Рассказ. Больной должен написать рассказ, связанный с определенной темой или свободный, не связанный с заданной темой, в письменной форме пересказать литературное произведение.
И в письменной, как и в устной, речи особенно необходимо отмечать богатство или бедность словаря, наличие или отсутствие аграмматизма, литеральных и вербальных параграфий(парафазий в письме), персевераций, эхолалий, эмболафазий, то или иное отношение к совершаемым ошибкам. Большое значение имеет темп письма, замедленность, паузы. Там , где письмо удается при произвольно выбираемом больным темпе, следует произвести исследование и в быстром темпе.
Очень большой интерес представляет сравнение устной и письменной речевой продукции, выраженности аграмматических и парафазических расстройств там и здесь. Запас слов в письменной речи может быть богаче, чем в устной, но возможны и обратные соотношения и т.д.
Импрессивная речь
Понимание устной речи
Понимание смысла слов. Больному предъявляются те же ряды предметов, игрушек, цветов, действий и т.д., что и при исследовании называния. Но там он должен называть показываемые предметы, а здесь – показывать называемые предметы, обнаруживая тем самым, что им понят смысл услышанных названий.
Понимание смысла фраз. Здесь может быть использовано прежде всего показывание тех же предметов, цветов, материалов и т.д., как и в тестах предыдущей рубрики, но не по их называнию, по обозначению их свойств, назначения и т.д. : покажите, чем дверь запирают, чем шьют; покажите, какого цвета трава, кровь, молоко, земля; покажите, из чего шьют белье, из чего строят дом.
Понимание и выполнение инструкций: покажите язык, налейте воду в стакан, откройте дверь.
Сложные многозвеньевые инструкции: подойдите к столу, возьмите стакан левой рукой и поставьте его на окно; когда я подниму правую руку – встаньте; когда я подниму левую руку – вы возьмите чашку.
Понимание синтаксически сложных фраз. На вокзале, где ожидали поезда рабочие, раздался выстрел злоумышленника, погубивший одного из находившихся там людей. Кем был убит этот человек ? Кем ожидался поезд? И т.д.
Различение правильных и неправильных в смысловом отношении фраз при звуковом их сходстве.Лисица съела курицу. Лисицу съела курица. Лисицей съедена курица. Курица съела лисицу. Курицу съела лисица. Курица съедена лисицей. Все ли фразы одинаковы по содержанию? Все ли они верны? Если не верны, то указать ошибочные и внести изменения.
Различение по смыслу правильных в смысловом отношении и близких по звучанию фраз. У витрины с книгами стояли студенты. У витрины стояли студенты с книгами. Одинаковы ли фразы? В чем заключается разница?
Понимание рассказа.
Большие затруднения для уяснения состояния понимания речи возникают в тех случаях, когда сильна расстроена экспрессивная речь. По возможности тесты должны быть подобраны так, чтобы и в этом случае можно было составить суждение о том, понимает ли исследующего больной или нет. Сюда относятся все инструкции, когда ответ больным дается не словами, а действиями, и сюда же относятся многие тесты, где исследователя удовлетворяет простой утвердительный или отрицательный ответ больного(«да» или «нет»), который может быть дан и соответствующим жестом.
В случаях с апраксией (нарушение действования), напротив, непригодны тесты с инструкциями. Здесь исследование должно вестись по тестам, требующим устного ответа. Наконец, в тех случаях, когда одновременно имеется нарушение и экспрессивной речи, и действования, приходится удовлетворяться тестами с ответами в форме простого утверждения или отрицания. Особенно здесь ценны тесты с нелепым содержанием.
Большое внимание при исследовании понимания речи, как и при исследовании экспрессивной речи, необходимо уделять степени активности больных, той готовности, с которой они идут навстречу исследованию.
Очень важно определение степени диффузности восприятия речи. Для цели этого определения предназначены главным образом фразы и инструкции с нелепым содержанием, с лишними словами, с грамматическими и синтаксическими неправильностями и т.д.
Чтение
Отдельно исследуются чтение вслух и понимание прочитанного про себя, так как очень нередки случаи, когда эти функции нарушаются более или менее друг от друга: при сохраненной экспрессивной стороне чтения может выпадать понимание прочитанного и, наоборот, при сохраненном понимании может сильно нарушаться экспрессивная сторона.
Чтение вслух. Чтение букв гласных и согласных, поставленных изолированно и в слове. Чтение слов односложных и многосложных, трудных и легких в отношении артикуляций, трудных и легких в смысловом отношении, т.е. знакомых(особенно собственное имя и фамилия, фамилии известных писателей или политических деятелей, названия часто читаемых газет, названия предметов, с которыми испытуемый постоянно имеет дело по роду своей профессии) и незнакомых(афазия, шизофрения и т.д.), конкретных и абстрактных, сокращений(№, СССР), слов с пропусками букв, с лишними буквами и слогами, с неправильными буквами, с перестановкой букв или слогов, слов, написанных вертикально, и слов написанных справа налево.
Чтение фраз коротких и длинных, с конкретным и абстрактным содержанием, часто встречающихся, ставших стандартными, и мало обычных, синтаксически трудных, неправильных
Чтение слов и фраз, который пишет сам исследуемый, их коррекция при чтении.
Чтение про себя. Узнавание смыслов слов. Предъявляются те же ряды предметов, игрушек, цветов, материалов и т. д., что и при исследовании устной речи (названия показываемых предметов ), больной должен приложить к ним таблички с соответствующими обозначениями, которые он прочитывает.
Выбор исследуемым соответствующих табличек при назывании экспериментатором предметов или действий или по устному описанию их свойств и назначения.
Понимание простых и многозначных инструкций по написанному заданию, выполнение нелепых инструкций.
Понимание синтаксически сложных фраз, фраз с двойным отрицанием, фраз неправильных в грамматическом или синтаксическом отношении, фраз с лишними или с недостающими словами.
Различение правильных и неправильных в смысловом отношении фраз, сходных в звуковом отношении. Понимание прочитанного рассказа с простым содержанием и рассказа сложного в смысловом отношении (анекдот).
Тесты во всех разделах последней группы полностью соответствуют тестам, применяемым при исследовании понимания устной речи, но предъявляются в письменном виде.
При исследовании понимания прочитанного встречаются те же затруднения, что и при исследовании понимания устной речи. Мероприятия для преодоления этих затруднений те же, что и там. Теми же остаются и основные моменты, которым должно быть уделено внимание исследователя. На первое место выступает и здесь, как и там, определение степени диффузности восприятие речи. Очень большой интерес представляет сравнение исследования понимания устной речи и понимание прочитанного. Поэтому желательно пользование там и здесь по возможности одними и теми тестами.
В тяжелых случаях алексии больные узнают ни смысла слов, ни смысла предложений, ни значение букв и цифр. При менее тяжелых нарушениях они все же могут правильно поставить страницу, перевести печатный текст в курсив. В некоторых случаях понимание возможно только тогда, когда больной пишет сам слова или предложения. При приставлении читаемых вслух табличек к предлагаемым предметам возможно как правильное их распределение парафазическом чтении (паралексия, экспрессивная форма), так и безукоризненное чтение при совершенно неправильном распределении (импрессивная форма). Следует подчеркнуть, что при чтении, как и при восприятии на слух, больные часто угадывают смысл фраз по контексту, улавливая только некоторые слова. Следует поэтому давать для чтения такие фразы, для понимания смысла которых необходимо понимание всех входящих в их состав слов.
Анализ полученного материала должен вестись в физиологическом направлений. Это вполне возможно, поскольку при афазии страдает динамика речевого процесса, а не «образы слов», не статическая память на слова, и поскольку деятельностью второй сигнальной системы управляют те же основные законы, которые управляют и деятельностью первой сигнальной системы. Нарушения, обнаруживаемые при исследовании больного афазией позволяют судить о той или иной степени снижения в каждом исследуемом случае силы раздражительного и тормозного процесса в области речи, являющейся полностью условно рефлекторным процессом, о нарушениях концентрации и иррадиации основных процессов – сюда относятся диффузность восприятия устной и письменной речи, выявляемая многими из приведенных выше тестов, соскальзывание на близкие в смысловом или звуковом отношении слова при парафазиях и т.д. обнаруживаются и нарушения, возникающие в силу имеющихся в речевом процессе (как и в любом ином процессе нервной деятельности) индукционных соотношений, например, та избыточная речевая продукция в форме логорреи, которая возникает при импрессивных формах афазии.
Наконец, с большой четкостью при исследовании больных афазией выявляются нарушения подвижности основных процессов, выражающиеся наличием очагов застойного возбуждения (эхолалии, эмболафазии, персеверации) и торможения.
Материал для еще более углубленного и точного анализа речевых нарушений может дать экспериментальное исследование. Метод условных рефлексов делает возможным изучение состояния раздражительных и тормозных процессов при афазии, позволяет вырабатывать диференцировку, давя сигналы с положительным и отрицательным речевым подкреплением, угашать рефлексы и т. д. и таким образом определять состояние в исследуемом случае различных форм внутреннего торможения. Таким же путем могут быть изучены и нарушения при афазии в области иррадиации и концентрации основных процессов, нарушения их подвижности, нарушения в области индукционных соотношений.
.