Дезинтоксикационная терапия
Инфузионная терапия
Основные цели при назначении инфузионной терапии при БГМ – поддержание ОЦК, обеспечение адекватной тканевой перфузии, в т.ч. головного мозга, КЩС, коррекция нарушений гемостаза (при необходимости), анемии.
Ограничение объема вводимой жидкости при БГМ не показано при отсутствии достоверных проявлений синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, нарастающей внутричерепной гипертензии и прогрессирующего отека головного мозга {C}. При отсутствии необходимости парентерального введения растворов, все необходимые элементы вводятся с энтеральным питанием.
При проведении инфузионной терапии предпочтительнее использовать изотонические растворы (раствор натрия хлорида 0.9% с 5% глюкозой или 5% декстрозой, раствор Рингера). У детей первых месяцев жизни 0,9% раствор натрия хлорида сочетают с 10% глюкозой. С целью инфузионной патогенетической терапии могут быть применены многокомпонентные препараты (цитофлавин, содержащий рибоксин, янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид) в дозе 0,6 мл на кг массы тела в сутки № 5 {D}.
Контроль уровня глюкозы, мочевины, электролитов должен проводиться всем больным с БГМ, получающим инфузионную терапию не реже 1 раза в сутки.{D}.
Инфузионая терапия при развитии септического шока
Нет убедительных доказательств преимуществ коллоидов либо кристаллоидов при лечении септического шока {C}
При признаках шока - экстренно болюсно внутривенно (внутрикостно) за 5-10 минут вводится натрия хлорид 0,9% - 20 мл/кг; при сохраняющейся либо прогрессирующей симптоматике повторно вводится натрия хлорид 0,9% - 20 мл/кг или 5% человеческий альбумин. Если симптоматика сохраняется после введения жидкости в объеме 40 мл/кг, то проводится 3-е введение 0,9% натрия хлорида либо 5% человеческого альбумина в дозе 20 мл/кг в течение 5-10 минут {B}. При неэффективности проводимых мероприятий показан немедленный перевод пациента на ИВЛ, подключение вазоактивных препаратов, дальнейшее проведение инфузионной терапии.
Инфузионная терапия при признаках нарастающей ВЧГ, ОГМ
Убедительных доказательств преимуществ ограничения объема инфузионных растворов до 75% физиологических потребностей (ФП) по сравнению с инфузией в объеме ФП в первые 24-48 не получено {C}.
В составе ИТ, при клинике нарастающей ВЧГ, при отсутствии гипернатриемии, проявлений почечной недостаточности, используют раствор маннитола в дозе 0,25 г/кг (быстрое введение, с последующим назначением фуросемида через 40-60 мин для предотвращения rebound-эффекта, т.н.синдрома «отдачи»). При сохранении проявлений ОГМ и отсутствии противопоказаний допустимы повторные введения маннитола (до суточной дозы 0,5 г/кг); (либо использование 3% раствора натрия хлорида -0,1–2,0 мл/кг/час методом титрования фармакологического эффекта под контролем осмолярности крови ( поддерживая 315-320 мОсм/л{C}.
При развитии судорог - диазепам - 0,1-0,15 мг/кг, при отсутствии эффекта в течение 3-5 мин вводят повторно, либо мидозалам 0,1-0,3 мг/кг. При развитии судорожного статуса - парентеральное введение вальпроатов (конвулекс, депакин) с 6-10 мг/кг за 5 мин с последующим введением 1 мг/кг/мин. При сохраняющейся эпилептической активности - перевод на ИВЛ с введением натрия оксибутирата (20% раствор) в дозе 50-150 мг/кг либо натрия тиопентала (1% раствор) в дозе 5-10 мг/кг в час вплоть до купирования судорог.
При назначении препаратов вальпроевой кислоты у детей необходимо учитывать риски развития кровотечений при тромбоцитопении, проявлениях ДВС-синдрома, гипоальбуминемии. Одновременное применение вальпроатов с меропенемом способствует резкому снижению концентрации вальпроатов в крови {D}.
Внутривенные иммуноглобулины м.б. использованы у детей БГМ, сопровождающимся развитием тяжелого септического состояния, септическим шоком {C}. С иммунокоррегирующей целью используют внутривенные иммуноглобулины, обогащенные IgM – пентаглобин в дозе 5 мл/кг/сут до 3-х введений. Эффективно их введение в первые сутки заболевания.
В острый период БГМ показано введение раствора цитофлавина в дозе 0,6 мл/кг/сут (не более 10 мл/сут) №3-5 с учетом его антиоксидантного, антигипоксического и энергокоррегирующего эффектов {D}. Возможно применение энергокорректоров, донаторов АТФ (левокарнитин (элькар) в дозе 50-70 мг/кг/сут, либо внутрь в тех же дозах 2 раза в день в зависимости от тяжести состояния {D}. С 2-й недели БГМ с нейротрофической целью целесообразно назначение препаратов ноотропного действия. Предпочтение отдается ГАМК производным ноотропным препаратам, агонистам ГАМКв–рецепторов, оказывающими нейрометаболическое, нейропротекторное, нейротрофическое, седативное, противосудорожное действие. Препараты назначаются в сиропе (пантогам 10% раствор в дозе 50-70 мг/кг/сут на 3 введения, пирацетам 70-100 мг/кг/сут), возможно в сочетании с нейрометаболитами (актовегин, витамины группы В){D}.
При развитии ОПН – необходимо проведение методов экстракорпоральной детоксикации.{C}.
Одним из наиболее важных методов предупреждения развития осложнений при БГМ является своевременный перевод на ИВЛ (при риске развития дыхательной недостаточности вне зависимости от ее генеза, при нарастающих признаках ВЧГ, судорожном статусе, септическом шоке, требующему больших объемов инфузий, и вазопрессорной поддержки) .
Пациент с БГМ при клинике нарастающей ВЧГ, при необходимости его перевода из стационара в стационар должен быть переведен на ИВЛ до транспортировки {GGP}.
XIII. РЕАБИЛИТАЦИЯ
В зависимости от тяжести перенесенного БГМ и его исходов в процессе динамического диспансерного наблюдения определяются показания к проведению курсов реабилитации и ее методов (медикаментозых, физиотерапевтических).
Реабилитация может включать курсы ноотропных препаратов (пантогам, пирацетам и пр.), вазоактивных средств (актовегин, сермион и пр.), витаминов, разрешенных к применению в детском возрасте, при наличии очаговых симптомов – донаторы холина и глицерофосфата – глиатилин в/м 1 мл/5кг/сут 7-10 дней, затем внутрь по 50 мг/кг/сут{D},
ФТЛ (включая санаторно-курортное лечение), ЛФК, массаж, ортопедическую коррекцию. Через 3-4 недели после острого периода целесообразно применение препаратов нейропептидов (кортексин 10 мг/сут, церебролизин, семакс) № 10-14 {D}.
XIV. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ {D}
| N п/п | Частота обязательных контрольных обследований врачом-педиатром поликлиники | Длительность наблюдения | Показания и периодичность консультаций врачей-специалистов |
| (1,3,6,12,24 мес после БГМ) | Не менее 2-х лет | Невролог – 1р/3 мес – первые 6 мес после БГМ, затем 1 р/6 мес – не менее 2-х лет после БГМ Всем пациентам, перенесшим БГМ, при выписке или в течении первых двух недели обязательно сурдологическое обследование или АСВП ЛОР (сурдолог) – при выявлении сенсо-невральной тугоухости в острый период БГМ, при отсутствии исследования АСВП в стационаре – не позднее 1-1,5 мес. после выписки из стационара, в дальнейшем – по показаниям. При необходимости - решение вопроса о кохлеарной имплантации Кардиолог- После БГМ, осложненного развитием септического шока, СПОНа, миокардита, миокардиодистрофии Через 1 мес после выписки, затем 1 раз в 6 мес (по показаниям чаще) – не менее 1 года . Психиатр При задержке психо-речевого развития, нарушений в эмоционально-волевой сфере у детей старше 2-х лет - по показаниям Дефектолог-логопед При задержке речевого развития, Речевых нарушениях связанных с сенсо-невральной тугоухостью – по показаниям Ортопед при нарушениях опорно-двигательного аппарата: первый год – после выписки из стационара 1р/6 мес, далее – не реже 1 раза в год Офтальмолог При ВЧГ, окклюзионной гидроцефалии: через 3, 6 мес после БГМ, затем 1 раз в год не менее 2-х лет. |
| N п/п | Перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований. | Лечебно-профилактические мероприятия. | Клинические критерии эффективности диспансеризации. | Порядок допуска переболевших на работу, в дошкольные образовательные учреждения, школы – интернаты, летние оздоровительные и закрытые учреждения. |
| Клинический анализ крови 6-12-24 мес после БГМ (по показаниям чаще) Общий анализ мочи 1 раз в год ( по показаниям чаще) ЭКГ 1 раз в год; при наличии септического шока, СПОНа, миокардита, миокардиодистрофии в остром периоде БГМ – через 1 мес после БГМ, затем – по показаниям. ЭХО-КГ- при наличии септического шока, СПОНа, миокардита, миокардиодистрофии в остром периоде БГМ через 1-3 мес после выписки, затем по показаниям. ЭЭГ 1 раз в 3 мес на первом году, 1 раз в 6 мес на 2 и 3 году после острого периода НСГ- детям первых 2-х лет жизни при наличии интракраниальных осложнений в остром периоде БГМ – через 2-4-8 недель после выписки из стационара, затем по показаниям не реже 1 р/6 мес. УЗИ органов брюшной полости – при проявлениях ДЖВП, псевдохолелитиаза в остром периоде БГМ – через 1 мес после выписки из стационара | Курсы реабилитационного лечения при формировании психоневрологического и двигательного дефицита в исходе БГМ в амбулаторных или санаторно-курортных условиях 1р в 6-12 мес При необходимости кохлеарной имплантации, в зависимости от этиологии перенесенного БГМ, вакцинация от гемофильной или пневмококковой инфекции Ортопедическое пособие для предотвращения формирования контрактур при нарушениях опорно-двигательного аппарата. | Уменьшение выраженности психоневрологического и двигательного дефицита. Своевременная социальная адаптация пациентов с сенсо-невральной тугоухостью за счет раннего проведения кохлеарной имплантации | В зависимости от тяжести заболевания, переболевшие БГМ, выписанные из стационара с клинико-лабораторным выздоровлением, допускаются в детский коллектив через 10-30 дней после выписки |
XV. ПОРЯДОК МЕРОПРИЯТИЙ В СТАЦИОНАРЕ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА БГМ
| А. при стабильной гемодинамике Госпитализация в палату или отделение ИТ до стабилизации состояния (учитывая риск развития ургентных состояний) Оценка АВС(Аirway, Вreathing, Сirculation-проходимость дыхательных путей, эффективность дыхания, циркуляции) Уровень сознания (ШКГ) Обеспечение сосудистого доступа Укладка в постели с возвышенным (до 30о) положением головы Экстренный забор крови на исследования: КлАК, КЩС, газы крови, лактат, глюкоза, амилаза Мочевина, креатинин, АлТ, АсТ, билирубин, СРБ Посев крови (желательно из 2-х доступов), ПЦР (NM,SP,Hib)*, Мазки крови для окраски по Грамму При подозрении на ГМИ – посев мазков из носоглотки на NM Экстренная консультация невролога, окулиста, инфекциониста, реаниматолога НСГ (для детей раннего возраста) | |
| При отсутствии противопоказаний к проведению ЛП | При противопоказаниях к проведению ЛП |
| -оценка давления ЦСЖ -цитоз, белок, глюкоза посев, ПЦР, цитоскопия Пробы берутся в 4 пробирки по 6-8 кап, рекомендуется забор дополнительной пробы на случай необходимости дополнительных исследований. Дексазон 0,15 мг/кг Начало эмпирической АБ терапии не позднее 60 мин от момента госпитализации ИТ – в объеме ФП для поддержания / восполнения ОЦК При подтверждении диагноза БГМ – Извещение в органы Роспотребнадзора (ОРПН) Перевод в инфекционное отделение при стабилизации состояния При уточнении этиологии – коррекция АБ терапии - извещение ОРПН об уточнении диагноза Длительность АБ в зависимости от этиологии и наличия осложнений Длительность дексазона 2-4 суток Длительность ИТ – до купирования проявлений ССВР, дефицита ОЦК Показания к повторным ЛП до окончания АБ терапии -неэффективность проводимой АБ терапии в течение 48-72 час от ее начала - БГМ, вызванный Грамм «-» Флорой или β-гемолитическим стрептококком у детей 1-го месяца жизни. | Клиника нарастающей ВЧГ/ОГМ Катетеризация мочевого пузыря (оценка диуреза) Дексазон 0,15 мг/кг Маннитол 0,25 г/кг или 3% гипертонический раствор 2-3 мл/кг за 20 мин ( При отсутствии почечной недостаточности) Купирование судорог Начало эмпирической АБ терапии не позднее 60 мин от момента госпитализации При нарастании проявлений ОГМ, Обеспечение центрального сосудистого доступа Повторное введение маннитола, фуросемида ( для исключения rebound-эффекта) Решение вопроса о медикаментозной седации, Проведение интубации, перевод на ИВЛ Терапия осложнений (гипертермия, судороги,ДВС-с-м и пр) При необходимости перегоспитализации ребенка с предполагаемым или подтвержденным диагнозом БГМ с клиникой нарастающей ВЧГ показан перевод на ИВЛ перед транспортировкой!!! Показания к КТ/МРТ головного мозга при подозрении на БГМ -наличие фонового заболевания ЦНС -длительные судороги (особенно фокальные) -очаговая неврологическая симптоматика ЛП возможна только при отсутствии противопоказаний при стабилизации состояния ребенка При невозможности исключения вирусной природы нейроинфекции либо сочетанной бактериально-вирусной этиологии заболевания к эмпирической АБ терапии добавляется Ацикловир 30 мг/кг/сут (на 3 введения) >1 мес 60 мг/кг/сут (на 3 введения) < 1 мес АБ терапия до ЛП ориентирована на результаты посева и ПЦР крови. |
| В. при нестабильной гемодинамике (развитии септического шока) Госпитализация в ОРИТ Оценка АВС(Аirway, Вreathing, Сirculation-проходимость дыхательных путей, эффективность дыхания, циркуляции) Уровень сознания (ШКГ) Обеспечение сосудистого доступа (центрального; желательно нескольких дступов – центральный + периферический) Катетеризация мочевого пузыря Экстренный забор крови на исследования: КлАК, КЩС, газы крови, лактат, глюкоза, амилаза Мочевина, креатинин, АлТ, АсТ, билирубин, СРБ коагулограмма Посев крови (желательно из 2-х доступов), ПЦР (NM,SP,Hib)*, Мазки крови для окраски по Грамму При подозрении на ГМИ – посев мазков из носоглотки на NM Экстренная консультация невролога, окулиста, инфекциониста, реаниматолога По показаниям – консультация кардиолога, нефролога, гематолога НСГ ( для детей раннего возраста), ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ органов брюшной полости Болюсное введение кристаллоидов 20 мл/кг или 4,5% раствор человеческого альбумина При неэффективности – повторить в том же объеме; При неэффективности, потребности в введении растворов в объеме > 40 мл/кг, При признаках нарастания ВЧГ, ОГМ – перевод на ИВЛ при сохранении гипотонии после введения 60 мл/кг растворов – + добавление вазопрессоров (норадреналин, добутамин) при отсутствии эффекта – + гидрокортизон 1-2 мг/кг на 3-4 введения При развитии ОПН –экстракорпоральные методы терапии (вено-венозная гемофильтрация, плазмаферез и пр.), консультация нефролога При развитии ДВС-с-ма - коррекция гемостаза При нейтро(лейкопении) возможно использование ВВИГ, обогащенных IgM (Пентаглобин) 5 мл/кг (1 раз в сутки № 1-3) ЛП при нарастающем ОГМ, нарушениях гемодинамики, проявлениях ДСВ-с-ма противопоказана! Перегоспитализация ребенка из стационара в стационар при нарастающих гемодинамических нарушениях возможна только бригадой РКЦ на фоне проведения ИВЛ!!! При подозрении на ГМИ – извещение ОРПН После этиологической расшифровки (по результатам исследования крови, мазков из носоглотки, ЦСЖ (после стабилизации гемодинамики) – передача данных в ОРПН Перевод в профильное отделение возможен после после стабилизации гемодинамики, купирования ОГМ, ДВС-синдрома. Длительность АБ определяется этиологией БГМ, наличием вторичных бактериальных осложнений Длительность и состав ИТ определяется индивидуально до полного купирования дефицита ОЦК и ССВР. Длительность применения гидрокортизона определяется сроками необходимости использования вазопрессорной поддержки Всем больным с БГМ показано проведение: АСВП (по возможности в первые 10 дней с момента госпитализации) ЭЭГ, ТКДГ, ЭКГ |
*- обследование м.б. расширено, при необходимости их данного материала могут быть проведены ПЦР исследования для детекции др.этиологических агентов
XVI. ПРИЛОЖЕНИЯ К ОБРАЗЦУ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Приложение А (обязательное)
Критерии оценки диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных медицинских технологий
При включении в протокол медицинских технологий разработчики в соответствующих разделах протокола должны указывать показатели, характеризующие:
для методов диагностики:
чувствительность метода — частоту положительных результатов диагностики при наличии заболевания;
- специфичность метода — частоту отрицательных результатов диагностики при отсутствии заболевания;
- прогностическую ценность метода — вероятность наличия заболевания при положительном результате и вероятность отсутствия при отрицательном результате диагностики;
- отношение правдоподобия — отношение вероятности события при наличии некоего условия к вероятности события без этого условия (например, отношение частоты симптома при наличии болезни к частоте симптома в отсутствие болезни):
для методов профилактики, лечения и реабилитации:
- действенность метода — частоту доказанных положительных результатов профилактики, лечения и реабилитации в искусственно созданных экспериментальных условиях;
- эффективность метода — частоту доказанных положительных результатов профилактики, лечения и реабилитации в условиях клинической практики.
для лекарственных средств дополнительно указывают:
- терапевтическую эквивалентность лекарственного средства — близость получаемых терапевтических эффектов при применении схожих по лечебным действиям лекарственных средств, не являющихся аналогами;
- биоэквивалентность лекарственного средства — результаты сравнительных исследований биодоступности лекарственного средства с эталоном, имеющим общее с ним международное непатентованное наименование (аналог):
для методов скрининга:
- характеристики теста, который предлагается использовать для скрининга (чувствительность, специфичность);
- распространенность болезни в популяции, которую предлагается обследовать, положительную прогностическую ценность теста.
При включении в протокол всех медицинских технологий, независимо от их функционального назначения (диагностика, профилактика, лечение, реабилитация, скрининг), разработчики учитывают:
- безопасность медицинской технологии — вероятность развития нежелательных побочных эффектов;
- доступность медицинской технологии — возможность своевременного оказания медицинской помощи нуждающимся гражданам (отношение числа граждан, которые могут своевременно получить данную медицинскую помощь, к числу граждан, нуждающихся в получении такой медицинской помощи);
- затраты на выполнение конкретной медицинской технологии и соотношение затраты/эффективность».
Приложение Б (обязательное)