НЕЙРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА. Нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода заболевания не существует (ESO

Нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода заболевания не существует (ESO, AHA/ASA).

Однако, понимание патобиохимического процесса ишемии, вне зависимости от генеза ишемического процесса (гипоперфузия при закупорке сосуда или в перифокальной области гематомы, при реактивном ангиоспазме и т.д.) даёт теоретическое обоснование и надежды на эффективность нейропротекции. Это подтверждается данными многих исследований, позволившими ввести в стандарты ведения инсульта представленные ниже препараты с нейропротективным свойством.

Результаты последних исследований дают основание к предположению, что нейропротективная терапия должна быть начата как можно раньше, соответственно временным критериям реперфузионной терапии, оптимально с догоспитального этапа. Согласно исследованию FRONTIER, 2013 – нейропротекция должна проводиться, как и реперфузионная, в первые 3 часа от начала инсульта, что может обусловить ее эффективность.

Перед нейропротективной терапией ставятся определенные цели:

 уменьшение размеров инфаркта мозга,

 удлинение периода «терапевтического окна», расширяя возможности для тромболитической терапии,

 защита от реперфузионного повреждения.

Предъявляемые к нейропротектору требования:

 подтвержденная в рандомизированных исследованиях эффективность,

 безопасность препарата,

 быстрота действия,

 возможность парентерального введения.

Патогенетическую терапию подразделяют на первичнуюи вторичнуюнейропротекцию. Представленные ниже препараты, входящие в стандарты лечения больных инсультом РФ, имеют доказательность на экспериментальных моделях, изучение клинической эффективности с созданием доказательной базы продолжается.

Первичная нейропротекциянаправлена на прерывание быстрых механизмов глутамат-кальциевого каскада с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных систем, активацию естественных тормозных процессов. Первичную нейропротекцию начинают проводить с первых минут ишемии. К этому виду терапии относятся антагонисты глутаматных рецепторов.

Эффективным неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов является магния сульфат*, регулирующий кальциевый ток через вольтаж-чувствительные и агонист-зависимые каналы. Преимуществом препарата является его безопасность, отсутствие значимых побочных эффектов. Препарат рекомендуется вводить в дозе до 30 мл/сутки 25% раствора.

Естественным активатором тормозных нейротрансмиттерных системявляется глицин*, обладающий нейротрансмиттерным и общеметаболическим действием. Глицин* обеспечивает противоишемическую защиту мозга у больных с разной локализацией сосудистого поражения и различной степенью тяжести состояния. Рекомендуемая эффективная доза препарата – 20 мг/кгмассы тела (в среднем 1-2 г/сут) сублингвально в первые дни инсульта.

С первых минут инсульта возможно применение препарата – корректора реактивности мозговых сосудов без симптомов обкрадывания диметилоксобутилфосфонилдиметилата (димефосфон) в дозе 1,0 мл внутривенно до 6 раз в сутки. Отмечается малая токсичность препарата. Он обладает антиацидотическим эффектом, антиоксидантными свойствами, улучшает микроциркуляцию, имеет противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.

Концепция «кальциевой гибели клетки» определяет интерес к группе препаратов – антагонистов потенциалзависимых кальциевых каналов. В настоящее время из препаратов этой группы при лечении ОНМК используется нимодипин* (нимотоп), который, проникая через гематоэнцефалический барьер, избирательно связывается со специфическими дигидропиридиновыми рецепторами. Эти рецепторы локализуются в ЦНС как на нейрональных и глиальных мембранах, так и в сосудистой стенке, что определяет наличие у нимотопа двойного эффекта – нейротропного и вазотропного действия. Достоверно доказана эффективность применения препарата с целью снижения риска развития констриктивно-стенотической артериопатии при субарахноидальном кровоизлиянии. По данным международных исследований при лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течение первых 12 часов, в более позднем периоде отмечалось ухудшение прогноза инсульта. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами артериального давления (выше 220/120 мм рт. ст.), так как обладает вазодилатирующим эффектом и вызывает артериальную гипотонию, вследствие чего снижается перфузионное давление в мозге.

Вторичная нейропротекциянаправлена на прерывание отдаленных последствий ишемии и основными направлениями её являются: антиоксидантное, торможение местной воспалительной реакции, улучшение трофического обеспечения мозга, нейроиммудуляция, регуляция рецепторных структур, антиапоптотическое действие. Вторичная нейропротекция может быть начата через 6 – 12 ч после развития острой ишемии.

К антиоксидантной терапииотносится отечественный препарат этилметилгидроксипиридина сукцинат* (мексидол, мексиприм), представляющий собой соль эмоксипина и янтарной кислоты. Препарат ингибирует чрезмерное свободно-радикальное окисление, активирует супероксиддисмутазу (фермент собственной антиоксидантной системы), оптимизирует энергосинтезирующие процессы в клетке (на митохондриальном уровне), улучшает физико-химические свойства мембран (уменьшает вязкость липидного слоя и увеличивает текучесть мембраны).

Рекомендуемые дозы этилметилгидроксипиридина сукцината* (мексидол):

 в остром периоде ОНМК: в/в капельно по 200 – 400 мг 5% р-ра на изотоническом р-ре натрия хлорида каждые 4 – 6 часов, в течение 10 дней,

 в подостром периоде ОНМК: вводится по 200 – 400 мг/сут (4 – 8 мл 5% р-ра) внутривенно капельно или в/в струйно, 10 – 15 дней,

 в раннем восстановительном периоде – 100 – 200 мг/сут внутривенно струйно или внутримышечно, 10 – 15 дней,

 в позднем восстановительном периоде – 100 - 200 мг/сут (2 – 4 мл 5% р-ра) внутривенно струйно или внутримышечно, 10 – 20 дней, в дальнейшем – по 1 табл. (125 мг) 3 раза в день, 4 – 6 недель.

Цитофлавин*, состоящий из янтарной кислоты (стимулирует синтез АТФ и продукцию защитного медиатора (ГАМК)), никотинамида (увеличивает НАД (никотинамидадениндинуклеотид), блокирует полимеразу PAR (полиаденинрибоза)), инозина (увеличивает НАД, является предшественником АТФ). В проведенных исследованиях было показано, что применение инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарная кислота* (цитофлавин) в дозе по 10 мл (1 ампула) на 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью введения 3 – 3,5 мл/мин 2 раза в сутки достоверно снижает смертность, ускоряет регресс неврологического дефицита.

В качестве антиоксидантной терапии ишемического инсульта, особенно у лиц, страдающих сахарным диабетом, используют препараты a-липоевой кислоты, в частности тиоктовая кислота* (берлитион), участвующая в регулировании липидного и углеводного обмена, оказывающий гепатопротекторное, антиоксидантное и дезинтоксикационное действие, улучшающий трофику нейронов. Рекомендуемые дозы тиоктовой кислоты* (берлитион): 600 мг/сут внутривенно капельно до №10, затем 300мг 2 раза в день внутрь.

В Рекомендациях ESO, 2008: Мета-анализ результатов исследований выявил умеренную эффективность только цитиколина* (цераксона).

Цитиколин* (цераксон)– природное эндогенное соединение, которое является промежуточным звеном в реакциях синтеза фосфатидилхолина клеточных мембран. Механизмы действия цитиколина* (цераксона) состоят в ослаблении накопления свободных жирных кислот на участках вызванного инсультом повреждения нервов, восстановлении нейронной мембраны за счет усиления синтеза фосфатидилхолина, восстановлении поврежденных холинергических нейронов за счет интенсификации производства ацетилхолина. В результате этих процессов достигаются защита клеток от повреждения, восстановление функциональной активности нейронов, улучшение двигательных функций.

Рекомендуемые дозы цитиколина* (цераксона):

 внутривенно или внутримышечно по 500 – 1000 мг 1 – 2 раза в день в зависимости от тяжести состояния, показан эффект уменьшения ишемического очага при дозировке 2000 мг в сут.

 максимальная суточная доза при парентеральном назначении 2000 мг, при пероральном приеме – 1000 мг,

 минимальный рекомендованный курс – 45 дней, что позволяет также уменьшить частоту развития постинсультных когнитивных расстройств.

 время лечения, при котором наблюдается максимальный терапевтический эффект составляет 12 недель. Субанализ исследования ICTUS, 2012 году показало, что цитиколин* (цераксон) в суточной дозе 2000 мг (в первые 3 дня по раствор для в/в 1000 мг в 4 мл каждые 12 часов, с 4 дня и до конца периода лечения по 2 таб. по 500 мг каждые 12 часов) наиболее эффективен пациентов старше 70 лет с умеренной тяжестью инсульта NIHSS < 14.

Кроме того было установлено (2006), что применение цитиколина* (цераксона) безопасно в острой фазе ВМК. Данный результат позволяет использовать препарат при остром инсульте на догоспитальном этапе и при невозможности уточнения характера инсульта.

Наряду с антиоксидантной терапией важной задачей вторичной нейропротекции является применение препаратов с нейротрофическими свойствами, в связи с чем большое внимание уделяется изучению низкомолекулярных нейропептидов. В НИИ молекулярной генетики РАН был создан препарат метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин* (семакс), являющийся синтетическим аналогом фрагмента АКТГ. Препарат обладает нейрометаболическим, нейропротективным, антиоксидантным, антигипоксическим действием. Большим положительным моментом является возможность его применения на догоспитальном этапе внутри «терапевтического окна» (до проведения нейровизуализации и ультразвукового исследования сосудов мозга).

Рекомендуемые дозировки:

 при инсульте средней тяжести – 12 мг (по 3 капли 1% р-ра семакса* в каждый носовой ход 4 раза в день),

 при тяжелом инсульте – 18 мг (по 3 капли 1% раствора семакса* в каждый носовой ход 6 раз в день).

 Продолжительность лечения – не менее 5 дней; при хорошей переносимости и отсутствии противопоказаний возможен более длительный прием препарата (в среднем 10 – 14 дней).

В настоящее время широко применяется препарат нейротрофического ряда церебролизин* – белковый гидролизат вытяжки из головного мозга млекопитающих, основными эффектами которого являются: регуляция энергетического метаболизма мозга, нейротрофическое влияние и модуляция активности эндогенных факторов роста, взаимодействие с системами нейропептидов и нейромедиаторов, антиоксидантные свойства. Это единственный в клинической практике препарат, содержащий фрагменты нейротрофических факторов.

Рекомендуемые дозировки:

 при инсульте средней тяжести – 10 мл внутривенно капельно,

 при тяжелом инсульте – 20 – 50 мл внутривенно капельно.

Проведенные клинические исследования (CASTA, 2010, CARS, 2011) эффективности церебролизина*, субанализ результатов продемонстрировали более значимое ускорение регресса неврологического дефицита у больных ишемическим инсультом средней тяжести и особенно тяжелым инсультом (более 12 и 17 баллов по шкале NIHSS), показана эффективность церебролизина* при нейропротективной поддержке тромболитической терапии в исходах инсульта, особенно при длительном применении препарата на фоне этапной нейрореабилитации (2012).

Актовегин* – высокоочищенный гемодиализат, вырабатываемый из телячьей крови, усиливает транспорт глюкозы через биологические мембраны в условиях гипоксии клеток, увеличивает эффективность потребления кислорода клетками, повышает энергетический статус ишемизированных клеток, улучшает утилизацию кислых продуктов обмена, уменьшает отек тканей, увеличивает синтез коллагена, оказывает эндотелиотропное и ангиопротекторное действие, а также антиоксидантное действие. Рекомендуемые дозы актовегина*: от 400 мг до 1000 – 2000 мг в сутки в виде 10 – 20% раствора.

Кортексин* – препарат полипептидной природы, получаемый путем экстракции из коры головного мозга крупного рогатого скота. Рекомендуемые дозы кортексина*: 10 мг внутримышечно в течение 5 – 10 дней, при необходимости курс лечения повторяют через 1 – 6 месяцев.

В комплексной терапии церебрального инсульта возможно использовать препараты, обладающие регенераторно-репаративным действием (после завершения формирования патологического очага). Одним из таких препаратов является пирацетам (ноотропил, луцетам)– производные ГАМК, обладающие вазоактивным, метаболическим, антиагрегантным действием. Ноотропы наиболее эффективны при ограниченных корковых очагах ишемии с клиническим проявлением в виде нарушения высших корковых функций (речевых). Рекомендуемые дозы ноотропила: – 6 – 12 г/сут внутривенно с дальнейшим переходом на пероральный прием препарата на протяжении 1 – 1,5 мес. Следует помнить, что в остром (но не в острейшем!) периоде ноотропил* применяется у пациентов без нарушений сознания, не рекомендуется! применять у больных с деменцией. Холина альфосцерат* (глиатилин, церепро)– центральный холиностимулятор, в составе которого содержится 40,5% метаболически защищенного холина. Холина альфосцерат* (глиатилин, церепро) обеспечивает синтез ацетилхолина и фосфатидилхолина в нейрональных мембранах, улучшает кровоток и усиливает метаболические процессы в ЦНС, активирует ретикулярную формацию, увеличивает линейную скорость кровотока, повышает пластичность ткани мозга, оказывает мембранстабилизирующее и антиоксидантное действие. Рекомендуемые дозы препарата: 1 г/сут внутримышечно или внутривенно в течение 15 – 20 дней, затем по 0,4 г 3 раза в сутки до 3 – 6 месяцев внутрь (в клинических исследованиях в остром периоде тяжелого инсульта – 1 г 3 – 4 раза в сутки внутривенно в течение 5 дней).

При длительных комах на уровне 7 – 8 баллов по шкале комы Глазго для улучшения вигильности (при условии отсутствия указанных противопоказаний к препарату) возможно применения амантадина сульфат (ПК-Мерц)200 – 400 мг (500 – 1000мл) в/в в сут. 7 – 10 дней с переходом на таблетированную форму с постепенным снижением дозы.

Безусловно, назначая лекарственные средства необходимо помнить, что наряду с положительными свойствами препараты могут вызывать побочные эффекты, а также они имеют ряд противопоказаний к применению.

Следует избегать полипрогмазии!