| 6. | Характеристика методики выполнения ПМУ Пособие при уходе за пациентов с недержанием мочи используется: В работе с пациентами пожилого и старческого возраста, с деться старце 6 лет, при урологических заболеваниях, при нарушениях функций тазовой диафрагмы, при заболеваниях периферической и центральной нервной системы; в рамках услуг по реабилитации пациентов с последствиями акушерских, гинекологических, урологических, нейрохирургических операций, травм – переломов костей таза с повреждением шейки мочевого пузыря; расширенных комбинированных методов лечения онкозаболеваний мочевого пузыря, предстательной железы, уретры, лучевой терапии при онкозаболеваниях; В составе простых медицинских услуг: · Обучение самоуходу А 12.31.001 · Обучение близких за тяжелобольным А 13.31. 004 · Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному А 14.31.005 · Пособие по сене бель и одежды тяжелобольному А 14.32.006 · Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных А 14.31.007 · Пособие при мочеиспускании тяжелобольного А 14.28.001 · Оценка степени риска развития пролежней А 14.31.012 · Катетеризация мочевого пузыря А 11.28.007 · Уход за постоянным мочевым катетером А 14.28.002 · Уход за внешним мочевым катетером А 14.28.003 · Уход за цистостомой и уростомой А 14.28.004 Краткость выполнения перечисленных услуг представлена в таблице «Требования к периодичности ухода за пациентом в рамках технологий простых медицинских услуг» (Приложение № 1). Цель ухода за пациентом с недержанием мочи: коррекция недержания мочи, создание пациенту комфортного состояния, предупреждение инфицирования мочевыделительной системы, профилактика пролежней. Выполнение пособия позволяет удовлетворить потребность пациента быть чистым, восстановить нарушенные потребности, связанные с выделением, снижает риск появления пролежней, инфицирования кожи и мочевыводящих путей (ведет к уменьшению воздействия факторов риска), повышает качество жизни и самооценку пациента. Вид методики оказания простой медицинской услуги при недержании мочи зависит от физического и психического состояния пациента. Перед выполнением пособия необходимо уделить внимание следующим вопросам: · Врачебный диагноз, при котором пациенту потребовалось выполнение пособия при недержании мочи · Назначения врача относительно пособия · Способность пациента регулировать мочеиспускание · Способность пациента сохранять физическую активность · Индикаторы, указывающие на степень выраженности симптомов недержания мочи · Признаки инфекции мочевыводящих путей кожи промежности · Проблемы пациента, возникающие при полном недержании мочи · Психоэмоциональным статус пациента · Потребность пациента в обучении · Возможность и предпочтения пациента при самоуходе Уточнить у лечащего врача конкретную методику, объем мероприятий и уровень сестринской помощи при выполнении пособия. Наладить терапевтические отношения с пациентом и его близкими. Акцентировать внимание на выявление признаков и выраженности симптомов недержания мочи. Дать возможность пациенту самостоятельно оценить степень нарушенных потребностей при мочевыделении и влияние их на качество жизни. С этой целью предложены опросники, тесты (Приложение № 2), примерные формы дневника наблюдения за мочеиспусканием (Приложение № 3). Пособие включает в себя: · Перечень мероприятий по уходу за пациентом и краткость их выполнения в рамках технологий вышеперечисленных простых медицинских услуг · Обучение пациента самоуходу · Обучение близких уходу за пациентом · Проведение манипуляций сестринского ухода: опорожнение мочевого дренажного мешка, промывание мочевого пузыря/катетера (Приложение № 4,5) · Разрешение проблем, связанных с применением постоянного мочевого катетера у пациента с полным недержанием мочи (Приложение № 6). Обучение пациента и/или его семьи может проводится в двух формах – выдача печатной информации (обучающих инструкций в виде готовых брошюр, буклетов, памяток) и личная беседа. С пациентом обсуждаются все интересующие его вопросы, в том числе касающиеся взаимоотношений в семье, влияния болезни на супружеские отношение и т.д. При наличии психических нарушений и факторов риска других заболевании дают дополнительные рекомендации. Обучение пациента и/или его семьи включает следующее: изложение общих сведений относительно выполнении пособия; обучение ведению дневника мочеиспускания; инструктаж относительно питьевого режима и питания; регуляции деятельности кишечника и предупреждения запоров, режима приема лекарственных средств и их побочных эффектов, использования специальных приспособлений и современных гигиенических средств; обучение упражнениям для тренировки мочевого пузыря и мышц тазового дна. ХАРАКТЕРИСТИКА АЛГОРИТМОВ 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Объяснить пациенту в достойной форме строение мочевыделительной системы, патофизиологию заболевания и ее влияние на нарушение мочеиспускания. Объяснить пациенту тип недержания мочи и способствующие ему факторы (увеличение предстательной железы и запоры). Предоставить пациенту адекватную информацию о лечении и уходе (это важно для уменьшения беспокойства, поддержания уверенности и обеспечения комфорта). Проинформировать пациента по поводу признаков и симптомов возможных осложнений со стороны мочевыделительных путей (боль или жжение при мочеиспускании, изменение цвета мочи, частоты мочеиспусканий) и кожи промежности (гиперемия, отечность, мацерация, гнойное отделяемое). Предупредить пациента о необходимости сообщить врачу о появлении первых признаков и симптомов осложнений. Выяснить у пациента личную оценку степени выраженности недержания мочи по таблице, что в динамике даст возможность субъективно оценить эффективность выполнения пособия при недержании мочи. Убедить пациента в необходимости вести дневник мочеиспускания (мониторинг мочеиспускания, урологических жалоб). Акцентировать внимание пациента на необходимости точно фиксировать параметры наблюдения с целью выявления осложнений. 2. дневник наблюдения за мочеиспусканием Проинструктировать пациента или членов его семьи, как вести дневник: - для пациентов с частичным недержанием мочи; - для пациентов с полным недержанием мочи в случае отведения мочи постоянным катетером. Дневники мочеиспускания включают следующие параметры: - количество эпизодов недержания мочи за сутки/неделю; - количество прокладок/памперсов, использованных за сутки/неделю; - частота дневных и ночных мочеиспусканий; - распределение урологических жалоб (зуд, резь при мочеиспускании, подтекание мочи); - время опорожнения дренажного мешка; - количество выведенной мочи (мл) за сутки; - общие свойства мочи (цвет, прозрачность, запах); - краткость опорожнения дренажного мешка. Динамику показателей, зарегистрированных в дневнике, обсуждать с пациентом не реже 1 раза в 2-3 дня, что даст возможность при необходимости изменить краткость гигиенических процедур, определить адекватность применяемых гигиенических средств и затрат на их приобретение, выявить наличие осложнений, привлечь специалистов для консультации. 3. диета и прием жидкости Убедить пациента в необходимости потребления жидкости в объеме 1500-2000 мл в день и ограничения приема жидкости во время приема пищи и 2-3 часа до отхода ко сну. Объяснить пациенту, что адекватный прием жидкости приводит к уменьшению мочеиспусканий ночью и увеличивает выход мочи в течение дня, снижает риск инфекции и камнеобразования. Объяснить необходимость регулировать функцию кишечника диетой (к факторам, способствующим недержанию мочи, относится запор). Рекомендовать пациенту исключить из рациона острые блюда, шоколад, кофе, алкоголь, напитки, содержащие кофеин (обладают раздражающим и естественным диуретическим действием), и включить сухофрукты, молочнокислые продукты (простокваша, кефир, ацидофилин), продукты с высоким содержанием клетчатки (морковь, свекла, кабачки, тыква, хлеб из ржаной и пшеничной муки грубого помола), ограничить потребление вермишели, каш из манной крупы и риса. 4. прием лекарственных средств Объяснить пациенту важность правильного приема назначенных врачом лекарственных средств. Обеспечить пациента четкими инструкциями, данными врачом, не только в устной форме, но и (при необходимости) письменно. Проинформировать пациента и его месью о возможности побочном действии назначенных лекарственных средств (например, некоторые из них могут дать изменение цвета и запаха мочи). Для пациентов, принимающих лекарственные средства с нефротоксическим действием, подчеркнуть важность приема большого количества жидкости перед приемом лекарственного средства. Объяснить пациенту необходимость консультации с врачом перед приемом любых лекарственных средств, в том числе и находящихся в свободной продаже (некоторые лекарственные средства могут усилить симптомы недержания мочи). Проинструктировать пациента о необходимости пройти курс антибактериальной терапии при инфекции мочевыводящих путей в соответствии с назначением врача. 5. специальные приспособления и гиниенические средства Объяснить пациенту роль комфортных и безопасных условий, приватности для обеспечения адекватного мочеиспускания. Оценить физическую активность пациента, его одежду, окружающую его обстановку и расположение туалета. Уменьшить факторы риска падений, связанных с быстрым передвижением пациента к туалету (скользящие коврики) порекомендовать пациенту и его семье обеспечить свободный доступ к туалету – устранении препятствий (крутые лестницы, узкие двери) и адекватное освещение для ночного мочеиспускания (мощность освещения должна усиливаться по направлению от спальни к ярко освещенному туалету). В случае необходимости предложить пациенту приобрести средства для быстрого перемещения (например, кресло на колесиках). Рекомендовать пациенту установить (при необходимости) специальные приспособления для обеспечения комфортных условий и предупреждения падений в туалете: поручни, писсуар, поднимающееся сиденье. Провести с пациентом инструктаж по технике безопасности. Предложить пациенту использовать одежду, легко снимающуюся перед посещением туалета. Ознакомить пациента с требованиями, предъявляемыми к указанной гигиенической продукции: способность впитывать и удерживать могу в течение нескольких часов; возможность длительного сохранения сухой поверхности во избежание раздражения кожи; анатомическое соответствие; комфортность, незаметность под одеждой; препятствие росту бактерий; дезодорирующие свойства. Помочь пациенту в подборе современных специальных гигиенических средств с высокой адсорбирующей способность (памперсов, фиксирующих трудов, мини-подгузников, подгузников для взрослых – пайперсов, впитывающих простыней, прокладок и т.д.). При этом учитывать основные факторы: время суток, степень физической активности пациента и способности у самоуходу, длительность необходимой защиты, стоимость средства. Пример алгоритма надевания памперса приведен в приложении № 7. 6. тренировка мочевого пузыря и упражнения для мышц тазового дна Научить пациента (пациентку) способом тренировки мочевого пузыря и специальной технике для укрепления мышц тазового дна (упражнениям по Кегелю). Тренировка мочевого пузыря - разработать и согласовать с врачом план мочеиспусканий, приближенный к реальному времени мочеиспускания; - установить определенный интервал между мочеиспусканиями (например, 45 минут при реальном времени мочеиспусканий каждый час), кроме ночного времени; - предложить пациенту мочиться в установленное по плану время независимо от возникновения позыва; - напомнить пациенту о необходимости регулирования приема жидкости в дневное и вечернее время; - посоветовать пациенту глубоко и медленно дышать при возникновении позыва на мочеиспускание; - увеличивать промежутки между мочеиспусканиями (например, на 15 минут каждую неделю), постепенно доведя количество мочеиспусканий до физиологической нормы. Тренировка мочевого пузыря направлена на увеличение интервала между мочеиспусканиями и стабилизацию мочевого пузыря. В результате ее достигается корректировка стереотипа, при котором пациент стремился опорожнить мочевой пузырь даже при незначительном позыве из-за страха перед возможным недержанием мочи. Упражнения для укрепления мышц тазового дна для женщин со стрессовым недержанием мочи Обсудить с пациенткой необходимость выполнения упражнений. Проинструктировать пациентку относительно выполнения упражнений в точном соответствии с выбранной методикой. Научить пациентку отдельно ощущать и сокращать мышцы таза и удерживаться от сокращения отдаленных групп мышц, например, мышц бедра или передней брюшной стенки. Научить пациентку сокращать мышцы так, как будто она собирается усилием воли прервать мочеиспускание. С этой целью использовать следующие упражнения: № 1 - принять положение сидя или стоя; - втянуть прямую кишку и промежность, крепко сжать ягодицы и задержаться в таком положении на 3-5 секунд; - выполнять упражнение 5 раз в сутки по 10 раз (независимо от времени и местонахождения – дома, по дороге на работу и пр., - или в предписанное время, например, в 7,10,13, 16 и 19 часов). № 2 - принять положение лежа с согнутыми в коленях ногами; - поднять таз и задержаться в таком положении на 30 секунд. Использовать упражнения во время действий, вызывающих повышение внутрибрюшного давления, например, кашля, схема, чихания или подъема тяжестей. В дальнейшем при сформированности у пациентки навыки сокращения мышц тазового дна рекомендовать следующие упражнения для увеличения их выносливости. № 1 - сокращать мышцы таза максимально в течение 10 секунд через каждые 10 секунд. № 2 - непрерывно сокращать мышцы таза в течение 30 секунд. При выполнении упражнений необходимо, чтобы в промежутках между сокращениями мышц достигалось их расслабление. Составить программу упражнений с постепенным повышением нагрузки начиная с 10 повторений в день и постепенно доводя до 35-50 повторений (примерная программа для пациенток, находящихся на постельном режиме, приведена в приложении № 8). Использование вагинальных конусов Для усиления действенности вышеперечисленных упражнений использовать вагинальные конусы, имеющие различную массу: - определить начальную массу конуса и продолжительность упражнения (например, по 15 минут 2 раза в день) с учетом индивидуальных особенностей пациентки; - научить пациентку удерживать конус мышцами влагалища в положении стоя или во время ходьбы; - по мере укрепления мышц тазового дна рекомендовать пациентке постепенно увеличивать массу конуса; - наблюдать за пациенткой, следить за признаками дискомфорта. 7. обучение пациента и его семьи Обучение пациента и его семьи уходу при недержании мочи проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях и включает в себя: - краткие сведения об анатомии и физиологии системы мочевыделения; - устройство катетера и цель его применения в данном случае; - вопросы личной гигиены; - технику присоединения и отсоединения мочеприемника; - опорожнение мочевого дренажного мешка; - рекомендации по соблюдению диеты, избеганию запоров, приему жидкости; - разрешение проблем, возникающих в связи с применением катетера; - ведение дневника наблюдения за мочеиспусканием. Объяснить роль семьи в поддержании положительного психоэмоционального статуса пациента. Научить членов семьи навыкам ухода за пациентом и повысить ответственность семьи за качество предоставленного ухода, включающего обеспечение адекватного рациона питания и питьевого режима, помощь при гигиенических процедурах, совершении туалета. Помочь пациенту и его семье выбрать необходимые средства по уходу в соответствии с личными предпочтениями и финансовыми возможностями. Обучить пациента и членов его семьи правильно использовать специальные приспособления и вспомогательные средства (дренажные мешки, адсорбирующие прокладки, памперсы, простыни и пр.). Научить пациента и членов его семьи осуществлять ежедневный контроль за кожей промежности, при необходимости использовать защитный крем. Научить пациента и членов его семьи распознавать признаки осложнений со стороны кожи промежности и мочевыводящих путей. Обучить пациента полностью опорожнять мочевой пузырь при каждом мочеиспускании. Объяснить пациенту и его семье значение правильного выбора места для сна и отдыха пациента. При перемещении пациента за пределами квартиры (дома) обратить внимание на доступность общественных туалетов. Предоставить пациенту и его семье информацию о расположении аптек, магазинов медтехники, лечебно-профилактических и социальных учреждений, служб по уходу за больными. |
