Сочетание кардиогенного и гиповолемического шока.

Факторы риска:

1) кардиогенный шок вследствие тампонады полости перикарда,ранения коронарных сосудов(травматический инфаркт миокарда)или извращения работы миокарда;

2) гиповолемический шок в результате кровопотери;

Диагностические критерии:

1) наличие раны в проекции сердца или паракардиальной зоне на передней,боковой и задней поверхности грудной клетки;

2) кратковременная или пролонгированная потеря сознания(обморок,спутанность сознания)с момента травмы;

3) чувство страха смерти и тоска;

4) затруднение дыхания различной степени выраженности;

5) тахипноэ(ЧДД до30-40в1мин);

6) пальпаторно* –ослабленный или отсутствующий сердечный толчок;

7) перкуторно* –расширение границ сердца;

8) аускультативно* -глухие или неопределяемые тоны сердца;

9) патологические шумы- «шум мельничного колеса», «журчащий шум»и т.п.;

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

10) тахикардия;

11) низкое АД;

12) ЭКГ-признаки:снижение вольтажа зубцов,конкордатное смещение интервалаSTвверх или вниз,сглаженность или инверсия зубца Т;при ранении венечных артерий–изменения,характерные для острого инфаркта миокарда;нарушения внутрижелудочковой проводимости–глубокий зубецQ,зазубренность и расширение комплексаQRS;при повреждении проводящих путей–признаки блокады.

* наличие подкожной эмфиземы,наличие крови в перикарде и средостении,пневмоторакс могут скрыть указанные физикальные признаки.

Для тампонады полости перикарда характерны:

1) триада Бека:падение АД,увеличение ЦВД,глухость тонов сердца;

2) набухание и напряжение шейных вен в сочетании с гипотонией;

3) парадоксальный пульс(часто пульс бывает малым и аритмичным);

4) расширение границ сердечной тупости в поперечнике;

5) систолическое АД обычно менее70мм рт.ст.;

6) снижение систолического АД при вдохе на20и более мм рт.ст.4

7) диастолическое давление крайне низкое или не определяется;

8) ЭКГ-признаки:снижение зубцаR,инверсия зубца Т,признаки

электромеханической диссоциации.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1) визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;

2) перкуторное определение границ сердечной тупости;

3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмоторакса и/или гемоторакса;

4) аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне поражения;

5) измерение АД и подсчет ЧСС;

6) подсчет ЧДД;

7) визуальное выявление признаков высокого ЦВД(набухшие поверхностные шейные вены,одутловатость лица);

8) определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;

9) определение уровня сознания.

Тактика оказания неотложной помощи:

1) при бессознательном состоянии пострадавшего–восстановление проходимости дыхательных путей(тройной прием Сафара,воздуховод);

2) при тампонаде перикарда–пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови из полости перикарда;допускается дренирование полости перикарда подключичным катетером;

3) инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов:если АД не определяется,то скорость инфузии должна составлять300-500мл/мин;при шокеI-IIстепени вводят в/в струйно до800-1000мл полиионных растворов;при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе5-10мл/кг до стабилизации АД на уровне90-100мм рт.ст.;

4) обезболивание

5) при психомоторном возбуждении–седативные препараты;

6) кислородотерапия;

7) при выраженной гипоксии–интубация трахеи,ИВЛ;

8) в случае,если в сердце находится ранящий предмет(холодное оружие),то последний удаляют*

9) при остановке эффективного кровообращения–ресусситационные мероприятия*;

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

10) транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на30° головным концом.

* бытующая рекомендация оставлять холодное оружие в полости сердца при транспортировке имеет серьезные,а порой смертельные недостатки:

1) инородное тело в сердце отнюдь не обладает ролью тампона; опасность кровопотери при удалении холодного оружия сильно преувеличена,ибо сердце при систоле само«замыкает» раневой канал, т.к. три мышечных слоя миокарда сокращаются в противоположных направлениях;2) неудаленное холодное оружие несет реальную опасность повреждения коронарных

сосудов и проводящих путей при каждом сокращении сердца;

3) при остановке сердца неудаленное холодное оружие существенно затрудняет проведение реанимационного пособия.

* единственным противопоказанием для удаления холодного оружия из сердца является форма ударного конца(типа«рыболовного крючка»или«гарпуна»),повреждения которыми наблюдаются крайне редко.

* при тампонаде перикарда до производства ресусситации необходима пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови.

Перечень основных медикаментов:

1) 0,85% раствор натрия хлорида;

2) декстран-60

3) 0,25% раствор новокаина

4) диазепам

5) оксибутират натрия

6) допамин

9) наркотические анальгетики