Методы лечения патологии глоточной миндалины у детей по данным клинического исследования.

Всем детям с грибковым аденоидитом нами проведена специфическая общая противогрибковая терапия. Мы применяли системные Антимикотики с учетом лабораторной чувствительности грибов возбудителей заболевания к препаратам.

При выявлении грибковой культуры мы проводили определение ее чувствительности к антимикотикам диско-диффузионным методом. При определении чувствительности выявили следующие показатели (данные представлены в диаграмме). C. albicans (n=26) – резистентности к флуконазолу не выявлено, к кетоконазолу - резистентность в 46,1%, к клотримазолу – в 30,7%, к итраконазолу – в 53,8%, к амфотерицину – в 3,8%, к вориконазолу - в 57,6% случаев.

Сandida spp (n=22) - резистентность к флуконазолу не выявлена, к кетоконазолу устойчивость – в 27,2%, к клотримазолу, итраконазолу и вориконазолу – в 13,6%, к амфотерицину – в 18,1% случаев.

С. tropicalis (n=12) – к флуконазолу и к амфотерицину резистентность - в 8,3%, к кетоконазолу – в 16,8%, к клотримазолу – в 25%, к итраконазолу - в 33,3%, к вориконазолу – в 41,6% случаев.

С. famata (n=3) – резистентности к флуконазолу не выявлено, к кетоконазолу, клотримазолу, итраконазолу, амфотерицину, вориконазолу резистентность составила 100% случаев.

К С. pseudotropicalis (n=1) и С. hillermania (n=1) – резистентнтных штаммов нами не выявлено.

Диаграмма. Результаты исследования чувствительности штаммов грибов рода Candida к противогрибковым препаратам (n=64).

Из данной диаграммы следует, что препараты флуконазол (98,4%) и амфотерицин (86%) наиболее высоко чувствительны к штаммам C. albicans и non-albicans; клотримазол, кетоконазол, итраконазол, вориконазол – менее чувствительны к данным штаммам. Данные показатели мы учитывали при назначении системной противогрибковой терапии.

На основании наших исследований в качестве системной противогрибковой терапии нами был выбран препарат флуконазол, эффективность которого подтверждена проведенными нами исследованиями.

Препарат амфотерицин, который доказал высокую эффективность – мы не использовали из-за выраженных токсических свойств.

У 63 детей выделенные грибы рода Сandida были чувствительны к препарату флуконазол. И только у одного ребенка, возбудителем заболевания был С.tropicalis, резистентный к препарату флуконазол. У данного ребенка системное противогрибковое лечение проводили антимикотиком Вифенд (Вориконазол).

Общее противогрибковое лечение мы обязательно сочетали с местными противогрибковыми препаратами.

Препаратами выбора для проведения местной противогрибковой терапии явилось назначения антисептиков мирамистина и протаргола, противогрибковое действие которых было изучено при проведении эксперимента с полирезистентным штаммом дрожжеподобного гриба рода Candida вид tropicalis. В лабораторных условиях, in vitro мы проводили исследование действия антисептиков протаргола, мирамистина и хлоргексидина в различных концентрациях на культуру полирезистентного штамма дрожжеподобного гриба рода Candida вид tropicalis. В результате исследования установлено, что препарат протаргол в концентрации от 2% до 0,1%, мирамистин – от 0,01% до 0,05% и хлоргексидин - от 0,05% до 0,005% - обладают выраженным противогрибковым действием. Результаты экспериментальных исследований позволили нам доказать наличие противогрибкового действия у перечисленных выше антисептиков.

Учитывая наличие токсического эффекта препарата хлоргексидина, данный препарат мы не использовали.

Для клинического испытания общих и местных противогрибковых препаратов при комплексной терапии грибкового аденоидита, мы провели лечение 2-х групп больных.

В I группе (31 ребенок) общее лечение проводили препаратом флуконазол, местное - 0,01% мирамистином.

Во II группе (32 ребенка) общее лечение проводили препаратом флуконазол, и местное - 2% р-ром протаргола.

Возбудители заболеваний в 2-х группах представлены в таблице №1.

До назначения комплексной терапии у больных I группы по результатам эндоскопического исследования у 14 детей (45,1%) была II степень гипертрофии глоточной миндалины, а у 17 (54,9%) – III.

Больным этой группы назначали препарат Дифлюкан (суспензия) из расчета 3 мг/ кг массы тела ребенка, кратность приема - 1 раз в сутки, суточная доза препарата не превышала 100 мг в сутки. Курс терапии составлял 10 дней. Курс местного антисептика 0,01% мирамистина составил 20 дней. Данный препарат назначали в виде капель: по 3 кап. в каждую половину носа, кратность приема 3 раза в сутки.

Таблица № 1. Результаты распределения больных по группам (n=63).

Возбудитель   Группы	I – группа (n=31)	II – группа (n=32)
Мальчики N - 39	Девочки N - 25	Мальчики N -	Девочки N -
C.аlbicans
C.spp
C.tropicalis
C.fаmata
C.hillermania	-
C.pseudotropicalis	-
всего	N=18 (28,1%)	N=13 (20,3%)	N=20 (31,2%)	N=12 (18,7%)
N= 31 (48,4%)	N= 32 (50%)

У14 детей II группы (43,7%) мы выявили II степень гипертрофии глоточной миндалины, а у 18 (56,3%) – III.

Детям этой группы назначали препарат Дифлюкан в той же дозе, что и больным I группы. При местном лечении применяли антисептик 2% протаргол, по 3 капли в каждую половину носа, кратностью 3 раза в сутки, курс лечения составил 20 дней.

Нами также проведено лечение одного ребенка с грибковым аденоидитом и гипертрофией глоточной миндалины II степени, у которого при микологическом исследования высеялся штамм C. tropicalis полирезистентный ко всем группам антимикотиков. Учитывая результаты микологического исследования больному был назначен системный противогрибковый препарат Вифенд (Вориконазол) 50 мг кратность приема 2 раза в день, в течение 7 дней. Курс местного антисептика протаргола составил 20 дней.

На 20 день после приема противогрибковой терапии у всех детей жалоб на затруднение носового дыхания, выделения из носа и кашель не было. Периодический храп и гнусавость сохранялись у 6 детей I группы и у 8 детей - II группы. При микологическом исследовании роста грибковой флоры не было выявлено ни у одного ребенка.

При бактериологическом исследовании условно-патогенная бактериальная флора высевалась у 8 детей (25,8%) - в I группе, у 18 детей (56,2%) - во II группе, и у ребенка с полирезистентным штаммом C. tropicalis. Данная микрофлора была представлена штаммом S. aures. Учитывая устойчивость условно-патогенной микрофлоры, данным детям назначали курс антимикробной терапии препаратом поливалентного пиобактериофага, курсом на 1 месяц.

Наблюдение за всеми детьми осуществляли в течение 6 месяцев. При этом выявили снижение частоты заболеваемости вирусными инфекциями до 1-2 раз, рецидива заболевания по данным катамнестического наблюдения не выявлено не в одном случаи.

При лечении детей препаратом Дифлюкан отсутствие проявления побочного эффекта зафиксировано в 100% случаев. При мониторинге уровня печеночных ферментов (АлТ, АсТ, щелочной фосфатазы на 5 день приема препарата) – увеличение показателей данных ферментов нами не выявлено.

Данное исследование показало, что действие мирамистина и протаргола при терапии грибкового аденоидита одинаково эффективно. Препараты мирамистин и протаргол явились не только терапевтически значимыми, но и также профилактическими в отношении рецидива заболевания.

В результате проведенного комплексного противогрибкового лечения было достигнуто излечение грибкового процесса у всех 64 (18,8%) больных с грибковым аденоидитом. При проведении катамнестического наблюдения отмечалось уменьшение степени аденоидных вегетаций у 50 детей (78,1%). Проведенное комплексное лечение позволило 47 детям (73,4%) не выполнять аденотомию в отсроченном периоде.

Помимо основной группы, мы проводили лечение детям в группе с уточненным бактериальным аденоидитом.

В качестве местной терапии мы использовали деконгестанты (курс не более 5 дней), антибактериальные препараты местного действия, бактериофаги для местного использования (поливалентный пиобактериофаг).

Системная антибактериальная терапия нами проведена у 14 детей (5,0%), антибактериальную терапию производили с учетом выявленной лабораторной чувствительности, при этом, мы использовали защищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколения, макролиды. Данные препараты назначали строго по показаниям, при вовлечении в воспалительный процесс среднего уха. В качестве физиотерапевтического метода лечения мы использовали тубус-квац эндоназально у 131 (47,4%) 31ребенкаям произведена аденотомия. ньшились, отделяемое носило скудный характерребенка; низкоинтенсивную лазерную терапию аппаратом ЛАСТ-ЛОР у 26 (9,4%) детей.

Применяемый алгоритм лечения позволил достигнуть клинического излечения у 13 детей (4,7%). У 115 детей (41,6%) отмечалось значительное улучшение: купирование признаков воспаления, улучшение носового дыхания, сокращение степени аденоидных вегетаций, что позволило избежать выполнения аденотомии. У 148 детей (53,6%), нам удалось купировать признаки обострения хронического аденоидита (отека лимфоидной ткани уменьшились, отделяемое в носоглотки отсутствовало), однако гипертрофия глоточной миндалины сохранялась III ст. В дальнейшем в плановом порядке данным детям произведено хирургическое лечение в объеме аденотомии.