Актердің сценарийі және оның рөл сипаттамасы
Клиникалық есеп
Клиникалық жағдай: «Он екі елі ішектің ойық жарасының диагностикасы және жүргізу тактикасы»
Ситуация: Қалалық клиникалық балалар ауруханасыныңқабылдау бөлімшесіне қалалық емхананың жолдамасымен 11-жасар қыз бала анасымен келді.
Ø Науқастың шағымдары мен анамнезін жинаңыз және қарап тексеруін жүргізіңіз.
Ø Алдын ала диагнозын қойыңыз
Ø Зерттеу жоспарын белгілеңіз
Ø Лабораторлы-аспаптық зерттеу нәтежелерінің интерпритациясын жасаңыз
Ø Клиникалық диагнозын қойыңыз
Ø Науқасты жүргізу және емдеу тактикасын анықтаңыз
Соңғы нәтиже (outcomes):
Ø Сұрап тексеру жүргізіңіз пациенттің физикальдық зерттеуін жүргізіңіз
Ø Аурудың клиникалық диагностикасын білу
Ø Аурудың дифференциальды диагностикасын білу
Ø Ақпараттық диагностикалық зерттеу әдістері: ЖҚА, Б\Х қан анализі ЭФГДС, құрсақ қуысы ағзаларының УДЗ-сы, уреаздық тыныстық тесттің, асқазан ацидометриясының, НР-ға биопсиялық тесттің нәтижелерін интерпретациялай білу.
Ø Асқазан және он екі елі ішектің ойық жарасымен науқасты жүргізу тактикасы.
Ø Науқаспен оптимальді контакт орната алу және үрейді баса алу
«Он екі елі ішектің ойық жарасының диагностикасы және жүргізу тактикасы»
Клиникалық жағдай бойынша
Бағалау парағы (check-list)
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Анамнезін жинау: барлық сұрақтар қойылды ма (толық, нақты, детальды, ата аналарының аурулары, зиянды әдеттері) | 2,0 | 1,0 | ||
| Физикальді зерттеуді дұрыс жүргізу: – қарап тексеру, пальпация, перкуссия (ауыру синдромын анықтау) | 2,0 | 1,0 | ||
| Алдын ала диагноз қою | 2,0 | 1,0 | ||
| Зерттеу жоспарын негіздеп тағайындау (ЖҚА, Б\Х қан анализі ЭФГДС, құрсақ қуысы ағзаларының УДЗ-сы, уреаздық тыныстық тесттің, асқазан ацидометриясының, НР-ға биопсиялық тест) | 1,0 | 0,5 | ||
| ЖҚА, Б\Х қан анализінің интерпретациясы | 1,0 | 0,5 | ||
| Уреаздық тыныстық тесттің интерпретациясы | 1,0 | 0,5 | ||
| ЭФГДС көрсеткіштерінің интерпретациясы | 1,0 | 0,5 | ||
| НР- ға биопсиялық тесттің интерпретациясы | 1,0 | 0,5 | ||
| Құрсақ қуысы ағзаларының УДЗ -сының интерпретациясы | 1,0 | 0,5 | ||
| Асқазан ацидометриясының интерпретациясы. | 1,0 | 0,5 | ||
| Асқазан және он екі елі ішектің ойық жарасының Баранов А.А. бойынша жіктелуі | 1,0 | 0,5 | ||
| Қорытынды клиникалық диагнозды негіздеу (Аурудың клинико-эндоскопиялық көрінісіне және лабораторлық зерттеу нәтижелеріне сүйене отырып) | 2,0 | 1,0 | ||
| Емдеу принциптерін негіздеу: Ойық жара ауруының Маастрихт 4 және ҚР- сындағы емдеу хаттамаларына сәйкес эррадикациялық емі. Негізгі емімен қоса – саңырауқұлаққа қарсы және ферментативті емі, пре және пробиотиктер, симптоматикалық ем | 2,0 | 1,0 | ||
| Болжамы, диспансерлік бақылау бойынша кеңес беру | 1,0 | 0,5 | ||
| Пациентпен оптимальді контакт орната алу және үрейді баса алу | 1,0 | 0,5 | ||
| Барлық баллдар көрсеткіші |
Максимальды балл -20
Актердің сценарийі және оның рөл сипаттамасы
Пациент: қыз бала анасымен
Жасы:11 жас
Шағымдары: эпигастрии аймағындағы «ашқарынға» ауыру, таңертең аш қарынға немесе тамақтан кейін 1,5-2 сағат кейін, түнде ауырады, тамақ ішкеннен кейін басылады. Сонымен бірге қышқылмен кекіру, жүрек айну болады.
| Сұрақтың негізі | Актер сұрақтары | Актер жауабы |
| Баланың көңіл күйін анықтау | Баланың көңіл күйі қалай өзгерді? | Қыз бала мазасыз, ашуланшақ болып кетті, түн ұйқысы бұзылды. |
| Ауру анамнезі | Ауырғанына қанша уақыт болды? Аурудың басталуы немен байланысты? Қандай және қалай емделді? | Бір жыл бойы ауырады. Ауруын мектептің жүктемелерімен, сонымен байланысты уақытылы тамақтанбауымен үнемі асығыстықпен (арнайы мектепте аптасына 6 күн оқиды, аптасына 3 рет хореографияға барады). Алғашында эпигастрии аймағындағы «ашқарынға» дискомфорт, содан кейін тамақ ішкеннен кейін басылатын ауыру пайда болды. Дәрігерге бір апта бұрын ғана қаралған. ФЭГДС жүргізілді, ары қарай зерттеу жүргізіп, емдеу үшін госпитализацияланды. |
| Өмір анамнезі | Бала қандай аурулармен ауырған? Ата аналары қандай аурулармен ауырады? Аллергиялық реакциялары болған ба? | 1 жүктілік және туыттан. Жүктілік, тууы қалыпты өткен. 37 аптасында туды. Бірден айқайлады. Емшекке де бірден салынды. Физикалық, нервтік-психикалық дамуы жасына сәйкес. Қыз баланың мінезі – интраверт. Ауырған аурулары: ЖРВИ, пиелонефрит. Аллергоанамнезі ауырлықсыз. Тұқым қуалаушылық анамнезі: анасында-он екі елі ішектің ойық жарасы, әкесінде–гастрит, анасы жағынан апасында–он екі елі ішектің ойық жарасы. |
| Ата аналарының кәсіби зияндылықтарын анықтау, баланың өмір сүру, оқу орнында зияндылықтардың болуы | Ата аналарының кәсібі немен байланысты? баланың өмір сүру, оқу орнында санитарлық-тұрмыстық жағдайлар? | Баланың анасы-үй шаруашылығында, әкесі–жұмысшы Арнайы мектепте аптасына 6 күн оқиды, аптасына 3 рет хореографияға барады |
| Жүргізілген емнің тиімділігі | Қандай ем қабылдадыңыз? | Ештеңе қабылдамады |
| Зерттеу нәтижелері | Балаға қандай зерттеулер жүргізілген? | ЭФГДС |
Анамнезінде: Бір жыл бойы ауырады. Ауруын мектептің жүктемелерімен, сонымен байланысты уақытылы тамақтанбауымен үнемі асығыстықпен (арнайы мектепте аптасына 6 күн оқиды, аптасына 3 рет хореографияға барады). Алғашында эпигастрии аймағындағы «ашқарынға» дискомфорт, содан кейін тамақ ішкеннен кейін басылатын ауыру пайда болды. Дәрігерге бір апта бұрын ғана қаралған. ФЭГДС жүргізілді, ары қарай зерттеу жүргізіп, емдеу үшін госпитализацияланды. 1 жүктілік және туыттан. Жүктілік, тууы қалыпты өткен. 37 аптасында туды. Бірден айқайлады. Емшекке де бірден салынды. Физикалық, нервтік-психикалық дамуы жасына сәйкес. Қыз баланың мінезі – интраверт. Ауырған аурулары: ЖРВИ, пиелонефрит. Аллергоанамнезі ауырлықсыз. Тұқым қуалаушылық анамнезі: анасында-он екі елі ішектің ойық жарасы, әкесінде–гастрит, анасы жағынан апасында–он екі елі ішектің ойық жарасы.
Объективті: Жалпы жағдайы ауыру синдромымен, диспепсиялық бұзылыстарына байланысты ауыр. Баланың көңіл күйі аздап өзгерген. Бала қарап тексеруге адекватты. Нормотермия. Гемодинамика стабильді. Бойының ұзындығы-148 см, салмағы-34 кг. Тері қабаттары аздап бозарған, бөртпелері жоқ. Жұмсақ тіндердің тургоры сақталған. Перифериялық лимфа түйіндері ұлғаймаған. Өкпелерінің тынысы везикулярлы, барлық аймақтарына өткізіледі. Жүрек тондары ашық, ритмі дұрыс. Іші жұмсақ, эпигастрииында және пилородуоденальды зонада ауырады. Мендель симптомы оң. Дежардена және Мейо-Робсон нүктелерінде ауыру. Бауыры үлкеймеген, ауырмайды. Көкбауыр пальпацияланбайды. Физиологиялық шығарулары қалыпты.
Алдын ала диагнозы:Негізгі: Он екі елі ішектің ойық жара ауруы
Қосарланған: созылмалы панкреатит, өршуі
Зерттеу жоспарын тағайындау және күтетін нәтижелер:
1. ЖҚА (қабыну процессінің дамуын байқау).
2. Б\Х қан анализі:Дежардена және Мейо-Робсон нүктелерінде ауыруды ескеріп, ұйқы безінде қабыну процессінің дамуын (амилаза деңгейінің жоғарылауын), билиарлы тракттың және бауырының (билирубин, АЛТ, АСТ) байқау
3. ЭФГДС:АІТ жоғарғы бөліктерініңбұзылу дәрежесін және шырышты қабатының жаралы дефектісі.
4.НР-инфекцияға биопсиялық тест: баланың жасын, анамнезін және ЭФГДС ескеріп, сонымен бірге НР-инфекцияға биопсиялық тест жасау қажет.
5. Құрсақ қуысы ағзаларының УДЗ-сы:пациенттің шағымдарын және қарап тексеру нәтижелерін ескеріп, ұйқы безінде, билиарлы трактта, өт қабындағы бұзылыстарды қарастыру қажет.
6. Асқазан ацидометриясы:ойық жара ауруының дамуына күдіктенуге байланысты асқазанның қышқыл түзуші қызметін анықтау қажет.
7. Уреаздық тыныстық тест:диагноздың верификациясы және емнің тиімділігін бақылау мақсатында.
Жалпы қан анализі
Эритроциттер – 4,2*1012/л,
Гемоглобин -120 г/л,
Тромбоциттер – 300*109/л.,
Лейкоциттер - 7,2х109/л,
Моноциттер - 7%,
Лимфоциттер - 36%,
Таяқшаядролы нейтрофильдер - 3%,
Сегменттіядролы нейтрофидер - 51%,
Эозинофилдер - 3%,
Базофилдер - 0%,
ЭТЖ 6 мм/сағ.
Биохимиялық қан анализі:ж. белок – 72 г/л,АЛТ – 19 ЕД/л, АСТ – 24 ЕД/л, сілтілі фосфотаза – 138 ЕД/л, амилаза – 80 ЕД/л, ж. билирубин – 15 мкмоль/л, тура билирубин – 3 мкмоль/л, тимол сынамасы 4 Б.
ЭГДС:Өңештің шырышты қабаты қызғылт. Кардия жабылады. Асқазанда бұлыңғыр шырыш, шырышты қабаты ошақтық гиперемиямен, антральды бөлігінің қабырғаларында көптеген әртүрлі калиберлі бұдырлар. Дуоденумның пиязшығының шырышты қабаты – ошақты гиперемияланған, ісінген, артқы қабырғасында жаралы дефект Д=0,8–0,6 см, дөңгелек пішінді, гиперемияланған дөңеспен, түбі фибринмен жабылған. Биопсия алынды.
НР-инфекцияға биопсиялық тест:оң (++)
Құрсақ қуысы ағзаларының УДЗ-сы:бауыры ұлғаймаған, паренхимасы гомогенді, эхогенділігі қалыпты, қан тамыр торы кеңімеген. Өт қабы алмұрт пішінді 55*21 мм қисаюмен, ішінде гомогенді зат, қабырғалары 1 мм. Асқазанда көп мөлшерде гетерогенді зат, қабырғалары қалыңдаған. Ұйқы безі: басы 21 мм (норма – 18 мм), денесі 15 мм (норма – 15 мм), құйрығы 22 мм (норма – 18 мм), басы мен құйрығының эхогендігі төмендеген.
Асқазан ацидометриясы:аш қарынға–рН денесінде 2,4; антрумнда 4,2. 0,1% гистамин ерітіндісімен, 0,008 мг/кг дозада стимуляциядан кейін 30 минут өткеннен кейін – денесінде рН денесінде 1,4; антрумында 2,8
Уреаздық тыныстық тест - 10 мм (норма 2 мм дейін)
Асқазан және он екі елі ішектің ойық жарасының Баранов А.А. бойынша жіктелуі:
1. Орыны:
- азқазан (медиогастральды, пилороантральды);
- он екі елі ішек (бульбарлық, постбульбарлық);
- асқазан және он екі елі ішек
2. Клиникалық фазасы және эндоскопиялық сатысы:
- өршу (жаңадан пайда болған, эпителизацияның басталуымен);
- өршудің басылуы (ойық жараның тыртықсыз жазылуы, тыртықты-жаралы деформация);
- ремиссия.
3. Ағым ауырлығы: жеңіл, орташа ауырлықта, ауыр
4.Асқынулары: қан кету, перфорация, пенетрация, стеноз, перивисцерит.
«Он екі елі ішектің ойық жарасының диагностикасы және жүргізу тактикасы»