Эталон ответа к задаче №23
1. Желчнокаменная болезнь, желчная колика.
2. С раздражением диафрагмального нерва.
3. Холецистохолангит, ДЖВП, острый вирусный гепатит.
4. С тем, что холестериновые камни являются рентгенонегативными. Эхографически камень, находящийся в просвете желчного пузыря, определяется в виде эхонегативного образования 0,6 х 1,2 см с характерной «дорожкой», т.е. акустической тенью.
5. Для купирования желчной колики применяются спазмолитики (но-шпа в/м 0,2-2,0 мл 2% р-ра, папаверин в/м 2% р-р 0,1 мл на год жизни) и анальгетики (анальгин в/м 50% раствор 0,1 мл на год жизни). В случае выраженного болевого синдрома при использовании наркотических анальгетиков предпочтение отдается промедолу (1% р-р 0,1 мл на год жизни), так как морфин вызывает спазм сфинктера Одди. После купирования приступа используются желчегонные препараты (аллохол, холензим, фламин), урсодеоксихолевая кислота из расчета 10-15 мг/кг в сутки в течение нескольких месяцев.
6. Нарушен принцип деонтологии – отношения между врачом и родителями, родители не будут доверять такому врачу. Врач должен был доброжелательно отнестись к родителям, не грубить, объяснить, какие результаты обследования получены у ребенка, вежливо сказать о существовании дней для бесед с лечащим врачом. Нарушения этики: характерологические особенности врача – невнимательность, грубость; несамоотверженность.
7. Применение масла привело к движению камня и развитию осложнения – обтурационной желтухи. В результате сохраняющегося болевого приступа показана консультация хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении. Для диф. диагностики показана консультация инфекциониста и лабораторное обследование (общий билирубин и фракции, тимоловая проба, АлАТ, АсАТ, холестерин, щелочная фосфатаза, маркеры гепатитов А, В, С).
Задача №24
Девочка 9 лет поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного мочеиспускания.
Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ – часто. Аллергоанамнез не отягощен.
За несколько дней до появления жалоб девочка находилась на даче, где помогала родителям убирать сено. В деревне есть грызуны. Заболеванию предшествовало переохлаждение.
На следующий день появилась головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39о С. Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих четырех дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалась полаккиурия, моча была мутная.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на передней поверхности голеней имеются 2 экхимоза размером 3 и 5 см. Отеков нет. Температура тела 38о С. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Пальпация левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание.
Родители спросили у лечащего врача: «Чем обусловлено развитие данного заболевания у ребенка?». Врач ответил, что существуют специальные разговорные дни, и нужно приходить в установленное время.
Задания:
1. Ваш диагноз? Обоснование диагноза?
2. Составьте план дальнейшего обследования ребенка.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Какова врачебная тактика ведения ребенка?
5. Дайте характеристику лечебного питания при данном заболевании.
6. Длительность диспансерного наблюдения за больной в стадии ремиссии? Можно ли ребёнку делать прививки?
7. Прав ли был врач при разговоре с родителями? Какой принцип деонтологии нарушен?
К задаче №24
Общий анализ крови:
Hb – 140 г/л,
эритр – 4,5×1012/л,
лейк – 10,5×109/л,
п/яд – 10 %,
с/яд – 60%,
лимф. – 22%,
моноц. – 8%,
СОЭ – 28 мм/ч.
Общий анализ мочи:
реакция – нейтральная,
белок – 0,09‰,
лейкоциты – сплошь все поля зрения,
эритроциты – 1 в п/зр,
соли – оксалаты,
бактерии – много.
Биохимический анализ крови:
общий белок – 72,0 г/л,
СРБ - +++,
серомукоид – 0,3,
мочевина – 4,3 ммоль/л.
Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 100000 микробных тел/мл.
УЗИ почек: почки расположены правильно, левая - 107×42×13 мм, правая - 94×37×13 мм. ЧЛС расширена с обеих сторон, больше слева. Подозрение на удвоение левой почки.