Межпредметные и внутрипредметные связи. Для освоения материала занятия по теме «Грипп А, В, С

Для освоения материала занятия по теме «Грипп А, В, С. Клинические проявления, осложнения, лечение, прогноз» необходимы знания, полученные при изучении следующих предметов: психология и педагогика, латинский язык, биологическая химия, физика, биология, микробиология, гистология, нормальная физиология человека, анатомия, патологическая анатомия, клиническая патологическая анатомия, патологическая физиология, пропедевтика внутренних болезней, факультетская терапия, фармакология, медицинская статистика, инфекционные болезни, общественное здоровье и здравоохранение, экономика здравоохранения.

Полученные знания необходимы в дальнейшем при рассмотрении на учебных занятиях по госпитальной терапии, клинической фармакологии, фтизиатрии, медицинской профилактике и реабилитации.

Внутрипредметные связи.

Для освоения материала необходимы знания по разделу «Медицинская помощь», темам «Медицинская профилактика как система мер по предупреждению болезней, сохранению здоровья и продлению жизни человека. Специфическая профилактика инфекционных заболеваний в работе врача поликлиники», «Экспертиза трудоспособности: понятие и виды, критерии и уровни проведения, причины временной нетрудоспособности, определение её продолжительности», «Порядок выдачи листков нетрудоспособности в различных ситуациях. Порядок направления граждан на ВК и МСЭК»

В дальнейшем изученный материал необходим для изучения тем: «Дифференциальный диагноз ОРВИ. Специфическая и неспецифическая профилактика ОРВИ», «Острый тонзилофарингит. Дифференциальная диагностика первичных и вторичных тонзилофарингитов», «Острый бронхит и внебольничная пневмония в практике амбулаторного врача», «Бронхообструктивный синдром в практике врача поликлиники», «Лихорадка исубфебрилитет в практике участкового врача».

Вопросы для подготовки к занятию, основные термины и определения.

Вопросы:

1. Определение. Актуальность.

2. Этиология и патогенез заболевания. Особенности типов вируса гриппа.

3. Классификация заболевания.

4. Клиническая картина неосложненного гриппа

5. Критерии тяжести заболевания.

6. Осложнения гриппа.

7. Клиническая картина гриппа, осложнённого пневмонией.

8. Клиническая картина гриппа у беременных.

9. Общие подходы к диагностике. Эпидемиологическая и лабораторная диагностика.

10. Общие подходы к лечению гриппа. Основные приоритеты стартовой терапии.

11.Показания к госпитализации.

12. Рекомендации по диагностике и лечению амбулаторных пациентов: этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия.

13. Общие подходы к профилактике. Специфическая и неспецифическая профилактика. Внутри- и внеочаговая профилактика. Профилактика гриппа у беременных.

Основные термины и определения, краткое содержание.

Грипп - острая чрезвычайно контагиозная респираторная вирусная инфекция с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемая вирусами гриппа типа А, В и С.

Актуальность. Грипп занимает особое место среди всех других инфекционных болезней человека, что обусловлено его повсеместным распространением, высокой заболеваемостью населения как развивающихся, так и высокоразвитых стран мира, ежегодно возникающими вспышками, эпидемиями, негативными социально-экономическими последствиями, неблагоприятным влиянием на конкретного человека и общество в целом, способностью к пандемическому распространению. Подсчитано, что в среднем ежегодно гриппом заболевает каждый десятый взрослый и каждый третий ребенок. При этом наряду с легкой и среднетяжелой формами, заканчивающимися выздоровлением, у части больных возникают осложнения, приводящие к летальному исходу. По данным ВОЗ, каждый год во время вспышек гриппа в мире заболевает до 15% населения, 250-500 тыс. из них умирают. У больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией органов дыхания в период эпидемии гриппа смертность в 50-100 раз выше, чем в группе здоровых людей. Вместе с тем осложнения после гриппа возникают не только у лиц, входящих в группу риска, но и у молодых, до того здоровых людей. Периодически вирусы гриппа типа А вызывают пандемии, обусловленные появлением абсолютно нового подтипа вируса, кардинально отличающегося по антигенной структуре от циркулирующих ранее в человеческой популяции. Источником новых подтипов могут быть вирусы гриппа животных. В XX веке было зарегистрировано 3 пандемии, вызванные вирусом гриппа А. Наиболее известная и разрушительная из них – «испанка», разразившаяся в 1918 – 1919 гг., и унесла, 18 по разным подсчетам, от 50 до 100 млн. человек во всем мире. В июне 2009 г. ВОЗ объявила об очередной пандемии, вызванной новым подтипом вируса A(H1N1)Калифорния, ранее не встречавшийся в человеческой популяции и поначалу названный «свиным». В настоящее время его обозначают как вирус A(H1N1)pdm09. Пандемия быстро распространилась на все континенты земного шара, заболели более 50 млн. человек, из низ более 18 000 человек скончались.

Этиология и патогенез

Возбудитель гриппа - оболочечный РНК-содержащий вирус семейства Orthomyxoviridae, рода Influenzavirus. Описаны 3 типа вируса: А, В и С. Вирусы гриппа А широко распространены в природе, поражают людей и других млекопитающих, а также птиц. Вирусы гриппа типа В и С выделяются только от людей.

Вирус гриппа – сложноорганизованный, структура его включает нуклеокапсид, окруженный липидной мембраной, на которой располагаются "шипы", образованные двумя белками, необходимыми для репликации вируса – гемагглютинином (НА) и нейраминидазой (NA). В оболочке вируса гриппа А имеется также ионный канал М2. Деление вирусов гриппа A и B проводится по подтипам поверхностных белков гемагглютинина (HA) и нейраминидазы (NA). В настоящее время известно 18 подтипов гемагглютинина и 11 подтипов нейраминидазы, обозначаемые как H1,H2….H17 и N1,N2...N9.

Уникальной особенностью вируса А является постоянная изменчивость НА и NА. Точечные мутации в геноме (антигенный дрейф) приводят к появлению новых сероваров вируса, следствием чего являются ежегодные вспышки и эпидемии гриппа.

Шифт – обмен генетическим материалом между разными вирусами. Шифт между вирусом птичьего (свинного) гриппа и человеческого привёл к появлению нового вируса, способного вызвать смертоносную эпидемию среди людей.

По антигенным свойствам HA и NA можно разделить вирусы гриппа B на 5 подтипов. Их изменчивость носит постепенный и медленный характер, что объясняет эпидемиологические особенности гриппа В (эпидемии возникали один раз в 3- 4 года до 1988 г.). Антигенная изменчивость вируса гриппа В ограничивается только дрейфом, поскольку он, вероятно, не имеет природного резервуара среди птиц и животных. Вирус гриппа В по степени вирулентности и контагиозности и эпидемиологической значимости уступает вирусу гриппа А. Заболевания, вызываемые вирусом В, часто носят локальный характер, нередко вспышки гриппа возникают у школьников.

Патогенез. Вирус гриппа проникает в организм человека через верхние дыхательные пути, находящийся на его поверхности гемагглютинин связывается с сиаловой кислотой на эпителиальных клетках респираторного тракта, затем вирус проникает внутрь клетки, начинается процесс репликации, по завершению которого вновь образовавшиеся вирусные частицы перемещаются на поверхность клетки. Нейраминидаза обеспечивает выход вируса из клетки, разрушая мостик между ним и сиаловой кислотой эпителиальных клеток. Освободившиеся вирусные частицы инфицируют здоровые клетки, вызывая их гибель и десквамацию, цикл репликации вируса повторяется, патологический процесс в организме быстро прогрессирует.

Одной из существенных особенностей вируса пандемического гриппа является его способность к репликации не только в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей, но также в клетках бронхиол и альвеол, что объясняет возможность развития бронхиолита, альвеолита, тяжелой первичной вирусной пневмонии, приводящих к дыхательной недостаточности, ОРДС и возможной смерти.

Основные этапы патогенеза гриппа

• Проникновение вируса через верхние дыхательные пути;

• Репродукция вируса в цилиндрических клетках эпителия респираторного тракта;

• Выработка интерферона инфицированными клетками;

• Вирусемия (виремия), токсинемия;

• Поражение сосудистой системы;

• Нейротоксический синдром;

• Транзиторный вторичный иммунодефицит;

 Присоединение бактериальной инфекции.

Во время вирусемии, продолжительность которой обычно не превышает 10-14 дней, поражаются сосуды микроциркуляторного русла, происходит расстройство микроциркуляции и гемостаза, лежащих в основе геморрагического синдрома и отека мозга. Токсинемия сопровождается нарушением функций миокарда, снижением АД. Поэтому грипп, будучи инфекционной болезнью органов дыхания, является, по сути, заболеванием, в период эпидемии которого резко возрастает смертность населения из группы риска от соматических заболеваний органов кровообращения и нервной системы (ИБС, гипертоническая болезнь, миокардит, эндокардит, энцефалит (менингоэнцефалит) и др.

Одним из важных факторов противовирусной защиты является система ИФН, действие которой направлено на распознавание и элиминацию чужеродной генетической информации

Классификация

В соответствии с МКБ-10 заболевания, вызванные вирусом гриппа классифицируются:

J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа

J10.0 Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован

Гриппозная (бронхо)пневмония, вирус гриппа идентифицирован

J10.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован

Грипп } Гриппозная(ый): } . острая респираторная инфекция } вирус гриппа

верхних дыхательных путей } идентифицирован . ларингит } . фарингит } .

плевральный выпот }

J10.8 Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован

Энцефалопатия, вызванная } гриппом } Гриппозный: } вирус гриппа . гастроэнтерит

} идентифицирован . миокардит (острый) }

J11 Грипп, вирус не идентифицирован

J11.0 Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован

Гриппозная (бронхо)пневмония неуточненная или без упоминания об

идентификации вируса

J11.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован

Грипп БДУ Гриппозная(ый): } . острая респираторная инфекция } неуточненный(ая)

верхних дыхательных путей } или вирус не . ларингит } идентифицирован .

фарингит } . плевральный выпот }

J11.8 Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован

Энцефалопатия, вызванная гриппом } Гриппозный: } неуточненный . гастроэнтерит

} или вирус не . миокардит (острый) } идентифицирован

Клиническая классификация гриппа

A. По течению:

1. Типичное (манифестное)

2. Атипичное (бессимптомное, стертое)

B. По тяжести:

1. Легкая степень тяжести

2. Средняя степень тяжести

3. Тяжелая степень тяжести

4. Очень тяжелая степень (гипертоксическая)

C. По характеру течения:

1. Неосложненное

2. Осложненное (специфические осложнения, осложнения, вызванные вторичной микрофлорой, обострение хронических заболевания)

Клиническая картина гриппа без осложнений

Инкубационный период составляет от 2 до 7 сут., нередко укорачивается до нескольких часов. Начало болезни острое. Клиника сезонного гриппа в типичных случаях характеризуется внезапным началом, выраженными симптомами интоксикации с первых же часов (озноб, головная боль, головокружение, боль при движении глазных яблок, нарастающая слабость, артралгия и миалгия, анорексия), высокой лихорадкой с повышением температуры тела до 38.5 0 – 40 0 С.

При осмотре обращают на себя внимание гиперемия кожи и одутловатость лица, склерит, конъюнктивит; возможен цианоз губ. Геморрагический синдром проявляется в виде носовых кровотечений (иногда обильных, повторных, продолжительных), появления петехий на коже и слизистых оболочках. Для клинической диагностики важно, что при типичном течении сезонного гриппа катаральный синдром появляется спустя несколько часов – сутки после дебюта болезни и уступает по выраженности синдрому интоксикации.

Катаральный синдром присоединяется на фоне вышеперечисленных признаков токсикоза через несколько часов/сутки, проявляется, прежде всего, трахеитом (заложенность, саднение за грудиной, сухой кашель) и ринитом (как правило, без ринореи). Продолжительность лихорадочного периода при неосложненном гриппе не превышает 5-ти дней.

Критерии тяжести гриппа

Легкая (включая стертые и субклинические): температура тела нормальная или в пределах 38, 0 С, лихорадка кратковременная (2-3 дня), симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют ,катаральный синдром выражен слабо.

Среднетяжелая: температура тела в пределах 38,5 – 39,5 0 С, продолжительность лихорадки 4-5 суток, инфекционный токсикоз ярко выражен: головная боль, головокружение, слабость, потливость, адинамия, суставные и мышечные боли. Катаральный синдром: сухой или влажный болезненный кашель, боль за грудиной, боль в горле, насморк.

Тяжелая: повышение температуры тела до 40 – 40,5 0 С, лихорадка продолжается более 5 суток. Интоксикация выражена еще более резко ,чем при среднетяжелой форме, возможны нарушение сознания ( заторможенность или возбуждение, бред, судороги, галлюцинации, неадекватное поведение), сосудистые расстройства (кровотечения, мелкоточечные кровоизлияния, кровохарканье), рвота и понос, ИТШ, ОДН, ОССН.

Гипертоксическая: внезапное начало, гипертермия более 5 суток, менингоэнцефалитический синдром,отек мозга, выраженный геморрагический синдром, полиорганная недостаточность.

Клиническая диагностика сезонного гриппа основана на сочетании остроты дебюта болезни, синдрома интоксикации, лихорадки с катаральным синдромом (преимущественно в виде трахеита). Слабость, повышенная потливость, снижение аппетита быстро исчезают после нормализации температуры, однако у некоторых больных в периоде ранней реконвалесценции отмечается астенический синдром.

У больных гриппом В достоверно чаще регистрируются озноб, резь в глазах при взгляде на свет, слезотечение и насморк и першение в горле. Клиническими особенностями современного течения гриппа В являются, как правило, постепенное начало и среднетяжелое течение, развитие осложнений с преимущественным поражением ЛОР органов.

Осложнения гриппа возникают у 10-15% (по некоторым данным, до 30% среди госпитализированных) больных, чаще в группе риска, к которой относятся:

• Пожилые люди старше 65 лет;

• Беременные;

• Пациенты с бронхиальной астмой и др. хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, метаболическим синдромом, болезнями печени и почек;

• Иммунокомпроментированные лица;

• Взрослые, длительно применявшие аспирин.

Осложнения гриппа

Состояния, патогенетически обусловленные действием вируса гриппа:

· Вирусное поражение легких. Состояние обусловлено распространенным воспалительным процессом в нижних отделах дыхательных путей. Клинически проявляется (на фоне течения гриппозной инфекции) дыхательной недостаточностью и возможным развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

· Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Состояние обусловлено повреждением капилляров альвеолярных перепонок, воспалительными изменениями, развитием интерстициального и альвеолярного отека, последующим развитием интерстициального фиброза. Клинически проявляется развитием токсического геморрагического отека легких, острой прогрессирующей дыхательной недостаточности.

· Токсический геморрагический отек легких. Клинически проявляется (на фоне выраженной интоксикации) одышкой, цианозом, расстройством дыхания, появлением примеси крови в мокроте, развитием острой дыхательной недостаточности.

· Ложный круп. Состояние обусловлено отеком голосовых связок, рефлекторным спазмом мышц гортани. Клинически проявляется внезапным появлением приступа удушья, сопровождаемым тревогой, тахикардией с последующим развитием острой дыхательной недостаточности. Острая Дыхательная недостаточность (ОДН). Состояние обусловлено: В случае развития вирусной пневмонии: сокращением дыхательной поверхности легких, обструкцией бронхиального дерева; Редукцией функционирующих участков легких (ателектаз, коллапс); Неполноценной функцией дыхательных мышц; Нарушением в системе сурфактанта; Нарушением функции дыхательного центра или блокадой афферентных звеньев регуляции дыхательных мышц; Несоответствием между вентиляцией и перфузией; Ларингоспазмом. Клинически проявляется одышкой, акроцианозом, потливостью, тахикардией, нарушением ритма дыхания и нервно-психического статуса.

· Острая циркуляторная недостаточность, инфекционно-токсический шок (ИТШ). Состояние обусловлено нарушением регуляции периферического кровообращения, нарушением микроциркуляции в жизненно важных органах, за счет действия вирусно-бактериальных токсинов. Клинически проявляется снижением АД, тахикардией, гипотермией, гипоксией, нарушениями гемостаза, отеком головного мозга, полиорганной недостаточностью.

· Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ). Состояние обусловлено выраженными расстройствами гемо- и ликвородинамики в головном мозге и повышением внутричерепного давления. Клинически проявляется сильной головной болью, рвотой, оглушенностью, возможно психомоторное возбуждение, расстройство сознания. Опасно развитием отека головного мозга, расстройства дыхания, комы.

· Отек головного мозга. Состояние обусловлено гипоксией мозговой ткани, гиперкапнией, метаболическим ацидозом, гипертермией. Клинически проявляется сильной диффузной головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, наличием менингеальных знаков, застойными явлениями в глазном дне, потерей сознания, судорогами, брадикардией и олигопноэ с развитием острой дыхательной недостаточности.

· Острая иммуносупрессия (острая иммуносупрессия беременных). Состояние обусловлено физиологической иммуносупрессией беременных и действием иммуносупрессивного домена в структуре белков вируса гриппа.

· Неврологические осложнения (Менингит, энцефалит, арахноидит, энцефаломиелит, энцефаломиелополирадикулоневрит, моно- и полиневриты, синдром Гийена-Барре, радикулиты, невриты).

· Синдром Рея

· Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит)

Вторичные осложнения гриппа

· Вторичная пневмония

· Состояние обусловлено присоединением бактериальной или грибковой флоры.

· Септический шок

· Состояние обусловлено присоединением бактериальной или грибковой флоры.

· Осложнения со стороны ЛОР органов (гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы, тубоотиты, лакунарная и фоликулярная ангина)

· Декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний (бронхиальная астма, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени и почек)

Клиническая картина гриппа, осложнённого пневмонией

Одной из существенных особенностей вируса гриппа является его способность к репликации не только в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей, но также в клетках бронхиол и альвеол, что объясняет возможность развития бронхиолита, альвеолита, тяжелой первичной вирусной пневмонии, приводящих к дыхательной недостаточности, ОРДС и возможной смерти. Наиболее частым осложнением, и во многом определяющим тяжесть болезни является пневмония. Развившаяся в ранние сроки гриппозной инфекции, она характеризуется тяжёлым течением, развитием сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. При этом поражение респираторной системы связано с вирусным повреждением ткани легких, без участия бактериальной флоры. На фоне яркой картины гриппа появляются такие симптомы как локальная боль в груди, одышка, цианоз, примесь крови в мокроте, развивается гипоксемия (сатурация кислорода – SpО2 <90%), свидетельствующая о дыхательной недостаточности. На начальной стадии развития вирусной пневмонии при аускультации выслушивается ослабленное дыхание, крепитация, иногда сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких. Эти больные, как правило, тяжелые, с высоким риском развития отёка легких. На рентгенограммах пневмонии чаще бывают очаговыми, с крупнофокусными затемнениями неоднородной структуры, а также сливными, очаговыми полисегментарными и долевыми.

Клиническая картина гриппа у беременных

К настоящему моменту нет данных, свидетельствующих о повышении риска заражения гриппом беременных. Однако, в силу гормональных и физиологических изменений, происходящих в организме в период беременности, в случае возникновения заболевания, беременные женщины подвержены большему риску развития осложнений. Так, на основании эпидемиологических данных за последние несколько десятилетий специалисты ВОЗ включили беременных в группы риска развития тяжелого/осложненного течения гриппа.

По данным мета-анализов, учитывающих только лабораторно подтвержденные случаи заболевания гриппом в период последней пандемии, установлено, что:

1. Беременные женщины, больные гриппом требуют госпитализации в 4 раза чаще, чем небеременные;

2. Наиболее тяжело протекает грипп у пациенток в третьем триместре беременности;

3. Более 8% госпитализированных беременных (преимущественно в третьем триместре заболевания) требуют проведения интенсивной терапии;

4. Показатель летальности от гриппа среди пациенток в третьем триместре беременности максимален и достигает 16,9%, а уровень смертности среди всех

госпитализированных взрослых составляет 6%;

5. Преждевременные роды у беременных с гриппом наблюдаются в 3 раза чаще;

6. Перинатальная смертность в 5 раз выше.

Важными факторами риска тяжелого/осложненного течения гриппа, в том числе и

среди беременных, являются: сопутствующие хронические заболевания легких и сердечно-сосудистой системы, а также наличие эндокринных (сахарный диабет) и метаболических (в первую очередь ожирение) нарушений. Среди дополнительных факторов риска развития тяжелого/осложненного течения заболевания среди беременных можно выделить следующие:

1. Молодой возраст, наличие сопутствующей хронической патологии (ожирение,

бронхиальная астма, сахарный диабет или заболевания сердца);

2. Негроидная раса;

3. Позднее начало противовирусной терапии.

На основании данных проведенных мета-анализов были установлены факторы риска необходимости проведения интенсивной терапии:

1. Высокая температура тела (> 38°C);

2. Одышка (ЧДД > 30/мин.) и нарушения дыхания (с большой вероятностью

указывают на возможность летального исхода);

3. Необходимость в кислородной поддержке (SpO2 < 80% с большой вероятностью указывает на возможность летального исхода);

4. Развитие пневмонии (с большой вероятностью указывает на возможность развития осложнений в период госпитализации);

5. Тахикардия (чем выше частота сердечных сокращений, тем больше оснований для проведения интенсивной терапии);

6. Нарушение сознания.

Осложненные формы гриппа характеризуются рядом неотложных состояний, как

правило, являющихся результатом крайне тяжелого, гипертоксического течения инфекции, или следствием присоединения вторичных осложнений. Ввиду целого ряда физиологических особенностей к наиболее опасным осложнениям, угрожающим жизни беременной, стоит отнести, прежде всего, различные респираторные нарушения, а также синдром системной воспалительной реакции (SIRS). Основными причинами смерти беременных с тяжелым/осложненным течением гриппа являются острая дыхательная недостаточность (ОДН), а также синдром системной воспалительной реакции с развитием полиорганной недостаточности.

Среди вторичных осложнений гриппа у беременных, как и у всех пациентов с

гриппом, имеет место вторичная бактериальная пневмония, осложнения со стороны ЛОР-органов (гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы, лакунарная и фолликулярная ангина), бактериальный сепсис, а также целый ряд состояний, обусловленных обострением сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени и почек).

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с

большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им

осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения.

Одним из наиболее частых осложнений гриппа во время беременности является

синдром потери плода (самопроизвольные аборты, внутриутробная гибель плода,

преждевременные роды). Причинами этого являются непосредственно эмбриотоксическое действие вируса и нарушение маточно-плацентарного кровообращения на фоне интоксикации и гипертермии. Частота самопроизвольного прерывания беременности достигает 20-25% при осложненном течении гриппа, преждевременные роды возникают у 16,5% рожениц.

Грозными осложнениями у беременных с гриппом могут стать преэклампсия и

эмболия легких. Клинические признаки этих состояний могут быть сходны с основными проявлениями гриппозной инфекции: развитие дыхательной недостаточности, тахипноэ, боли в грудной клетке.

Общие подходы к диагностике

Диагностика гриппа у взрослых производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Такими факторами могут быть:

- наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

- неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;

- угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по профилю;

- отказ от лечения.

4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

Эпидемиологическая диагностика

Эпидемиологические критерии диагностики острых респираторных вирусных

инфекций:

1. Наличие в окружении больного лиц с ОРВИ или с подтвержденным диагнозом

Грипп, вирусовыделителей.

2.Пути передачи: воздушно-капельный и контактно-бытовой.

Лабораторная диагностика

Метод	Показания
Гематологический	Пациенты с клиническими симптомами гриппа для подтверждения определения степени тяжести
Биохимический общетерапевтический	Пациенты с клиническими симптомами гриппа для подтверждения определения степени тяжести диагностики осложнений
Молекулярно-генетический метод (ПЦР)	Пациенты с клиническими симптомами гриппа для подтверждения нозологии
Серологический (ИФА, ИФМ, РТГА)	Пациенты с клиническими симптомами гриппа для подтверждения нозологии

Критерии лабораторного подтверждения диагноза

Признак	Критерии
РНК вируса гриппа	Выявление РНК вируса гриппа методом ПЦР в крови, слюне и других секретах
Антигены вируса гриппа	Выявление антигенов вируса гриппа в смывах из носо- и ротоглотки (ИФА, ИФМ)
Антитела к вирусу гриппа в крови	Выявление антител к вирусу гриппа в периферической крови (РТГА)

Инструментальная диагностика при неосложненной форме гриппа не применяется

Обоснование и формулировка диагноза

При формулировке диагноза "грипп" учитывают особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование. При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

- Осложнение:

- Сопутствующее заболевание:

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз грипп.

Лечение

Общие подходы к лечению больных гриппом

Лечение проводится в амбулаторных условиях или условиях стационара, в зависимости от тяжести состояния и отношения пациента к группе риска. В амбулаторных условиях лечение проводят с легкой формой гриппа. В случае безуспешности проводимого лечения или его невозможности в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации в стационар. Госпитализации в инфекционные отделения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь взрослым пациентам с инфекционными заболеваниями подлежат лица, переносящие заболевание в среднетяжелой и тяжелой форме, с осложнениями болезни, а также по эпидемиологическим показаниям, в том числе и с легким течением болезни.

Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к

применению в установленном порядке.

Принципы лечения взрослых больных гриппом предусматривают одновременное

решение нескольких задач:

· предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием;

· предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений;

· предупреждение формирования остаточных явлений.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

· период болезни;

· тяжесть заболевания;

· возраст больного;

· наличие и характер осложнений;

· доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

Лечение беременных гриппом должно проводиться с обязательным привлечением

врачей других специальностей. При поступлении в стационар в приемном отделении первичный осмотр беременной осуществляют врач-инфекционист и акушер-гинеколог. Акушер-гинеколог оценивает характер течения беременности и состояние плода. Врач-инфекционист оценивает тяжесть течения заболевания и решает вопрос о необходимости привлечения других специалистов. В дальнейшем врач-инфекционист и акушер-гинеколог осуществляют постоянный контроль состояния здоровья беременной с оценкой жизнеспособности плода.

Методы лечения

Выбор метода лечения гриппа у взрослых зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов, степени тяжести заболевания, наличия осложнений.

Лечение взрослых больных гриппом включает: Режим. Диета.

Методы медикаментозного лечения:

- средства этиотропной терапии;

- средства патогенетической терапии;

- средства симптоматической терапии.

Основные принципы комплексной терапии гриппа

Главными задачами стартовой терапии являются:

1. Блокада репликации вируса до начала генерализации инфекционного процесса и развития устойчивой виремии, снижение вероятности диссеминации вирусной инфекции;

2. Подавление развития «цитокинового шторма», провоспалительных реакций и

ограничение очага инфекции;

3. Уменьшение продукции активных радикалов кислорода, способствующих

изменчивости вируса и проявлению его патогенности.

Основными приоритетами стартовой терапии являются:

1. Раннее начало приема этиотропных препаратов с доказанной противовирусной

активностью

2. Назначение противовоспалительных препаратов (ингибиторов ЦОГ-2,

антигистаминных препаратов и др.);

3. Дезинтоксикационная терапия, назначение антиоксидантов;

4. Своевременное назначение антибактериальных препаратов при развитии

бактериальных осложнений.

В ранние сроки заболевания терапия должна быть направлена на ограничение распространения вируса и уничтожение инфицированных клеток. В более поздние периоды использовать препараты, способствующие активации апоптоза клеток (препараты интерферона и его индукторы) не рекомендуется и более того может только усугубить течение заболевания. В зависимости от клинической формы болезни инфекционный процесс длится от 5 до 14 дней и его можно условно разделить на следующие периоды: в первые 3 суток происходит развитие

первоначальных симптомов заболевания, 3-6 сутки – период острой фазы, 6-14 сутки – период осложнений или реконвалесценции. Критической стадией заболевания является период от 6 до 12 суток. В этот период возможен переход от тяжелой клинической формы гриппа к гипертоксической и осложненной. На протяжении всех этапов течения инфекционного процесса необходимо проведение противовирусной, противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии.

Опорно-диагностическими критериями гриппа при первичном обследовании

больного служат:

1. Регистрация заболевания в эпидемический сезон;

2. Наличие в анамнезе контакта с больным гриппом;

3. Острейшее начало с синдромом интоксикации;

4. Наличие лихорадки (острая, фебрильная, постоянного типа);

5. Ведущий синдром поражения респираторного тракта — трахеит (кашель, саднение и боли за грудиной);

6. В динамике заболевания симптомы интоксикации как правило опережают развитие синдромов поражения респираторного тракта;

7. Наличие дополнительного синдрома — геморрагического (носовые кровотечения, мокрота с прожилками крови).

На первом этапе оказания медицинской помощи больному гриппом может быть

поставлен клинический диагноз «ОРИ» или синдромальный диагноз.

Показания для госпитализации

1. Тяжелое состояние больного, обусловленное интоксикацией (гипертермия, геморрагический синдром, спутанность сознания, менингизм, бред, гипоксия, нарушение ритма сердечных сокращений, бледность кожи, уменьшение диуреза, тошнота, рвота);

2. Осложненные формы гриппа (наличие симптомов дыхательной недостаточности и/или отека легких, кровохарканье, бронхообструктивный синдром, острый отечный ларингит, пневмония, острое воспаление придаточных пазух носа);

3. Больные из группы риска неблагоприятного развития болезни:

- дети младше 2 лет;

- беременные на любом сроке беременности;

- лица с хроническими заболеваниями легких (бронхиальная астма, ХОБЛ);

- лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки, ИБС с признаками сердечной недостаточности);

- лица с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, ожирение 2-3 степени);

- лица с хронической болезнью почек, хронической болезнью печени, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромускульные,

нейрокигнитивные нарушения, эпилепсию), гемоглобинопатиями или угнетенным иммунным состоянием, либо по причине первичных иммуносупрессивных состояний, таких как ВИЧ-инфекция, либо в связи с вторичными иммунодефицитными состояниями вследствие приема иммуносупрессорных медикаментов или злокачественных новообразований.

- дети, получавшие аспирин для лечения хронического заболевания;

- лица в возрасте 65 лет и старше;

Согласно рекомендациям ВОЗ, признаками и симптомами прогрессирующего

течения гриппа, требующими срочного пересмотра схемы ведения больного, являются:

Рекомендации по диагностике и лечению амбулаторных пациентов

Ведение больных гриппом в амбулаторных условиях должно включать в себя как

лечение и профилактику осложнений гриппа, так и динамическое наблюдение за состоянием пациента с целью ранней диагностики перехода заболевания в более тяжелую/осложненную форму. Средние сроки лечения больных гриппом легкой степени тяжести составляют от 7 до 10 дней. Больному гриппом рекомендуется соблюдение постельного режима и обильное питье в течение всего лихорадочного периода. Очень важно рациональное питание, которое включает набор легкоусвояемых продуктов (рекомендуется молочно-растительная диета), фрукты и овощи. Рекомендуется исключить спиртные напитки и курение.

4.11.3 Этиотропная терапия

Этиотропная терапия является важнейшей составляющей комплексного лечения

гриппа. В настоящее время для лечения гриппа используются противовирусные препараты нескольких групп:

· Ингибиторы нейраминидазы,

· Адамантаны,

· Препараты интерферона,

· Индукторы интерферонов

ВОЗ для лечения и профилактики гриппа в первую очередь рекомендуются средства этиотропного действия, оказывающие прямое ингибирующее действие на вирусную репродукцию. Первое поколение представлено ремантадином и применяемым в Европе и США - амантадином. К препаратам второго поколения относятся ингибиторы репродукции вирусов гриппа: умифеновир и селективные ингибиторы вирусной нейраминидазы - осельтамивир и занамивир.

Всем пациентам, включая беременных, пожилых и пациентов с сопутствующими

нарушениями здоровья, противовирусные препараты рекомендуется назначать как можно раньше от начала клинических признаков заболевания, не позднее 48 часов. При развитии тяжелых форм противовирусные препараты назначаются с момента поступления пациента в стационар, независимо от дня болезни.

Рекомендуется назначение одного из препаратов:

1. Осельтамивир - по 75 мг два раза в день в течение 5 дней. При тяжелом течении гриппа возможно применение осельтамивира в удвоенной дозировке - 300 мг/сут.

2. Занамивир - в виде порошка для ингаляционного применения через дискхалер по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней (суточная доза 20 мг);

3. Умифеновир - по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней;

4. Кагоцел - по 2 табл. (24 мг) 3 раза в день в первые 2 дня, в последующие 2 дня

по 1 табл. 3 раза в день. Всего на курс лечения — 18 табл., длительность курса — 4 дня;

5. Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты 90 мг/сут, однократно, 7 дней.

В нашей стране широкое применение в лечении гриппа нашли отечественные рекомбинантные ИФН в виде назальных капель: интерферон альфа, интерферон гамма и др. Следует помнить, что в условиях разгара инфекционного процесса, когда активирован апоптоз инфицированных клеток, использование индукторов

интерферона может привести к дополнительной активации протеосом, клинически проявляющейся нарастанием деструктивных процессов с возможным переходом к некрозу тканей.

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикацией, нарушением

микроциркуляции, инфекционно-токсическим шоком. При тяжёлом течении гриппа, осложнившемся инфекционно-токсическим шоком.

Симптоматическая терапия

Большинство больных гриппом нуждаются в симптоматической терапии. При

гипертермии рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты. Строго противопоказан аспирин и литические смеси – например, раствор Димедрола и Анальгина.

При сухом болезненном кашле назначаются препараты, снижающие чувствительность рецепторов трахеобронхиального дерева и угнетающие кашлевой центр. После 5–6-х сут. болезни, когда кашель меняет характер на более мягкий, назначаются препараты с муколитическим и отхаркивающим эффектом. Муколитические средства можно применять и в виде ингаляций. Кроме того показаны антигистаминные препараты.

Показаниями для назначения сосудосуживающих препаратов являются: острый ринит, профилактика и лечение синуситов, евтахиитов, отитов.

Критерии выздоровления:

· стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;

· отсутствие интоксикации; отсутствие воспалительного процесса в рото-, носоглотке;

Диспансерное наблюдение не требуется

Неспецифическая профилактика

4.14.2.1 Профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции

Больной человек наиболее заразен для окружающих первые 3–4 дня болезни, хотя

выделение вируса возможно на протяжении всего заболевания и даже в период

выздоровления. Дети, особенно маленькие, потенциально «опасны» более длительный период (7–10 дней). В случае появления в семье больного, с симптомами гриппа, необходимо проведение следующих мероприятий:

– изолировать больного в отдельном помещении, а если это невозможно, обеспечить, чтобы его кровать, отгороженная ширмой, находилась на расстоянии более одного метра от места расположения других людей;

– часто проветривать помещение и проводить влажную уборку с помощью имеющихся бытовых моющих и дезинфицирующих средств;

– кипятить или обрабатывать посуду, используемую больным, дезинфицирующими средствами в специальной емкости;

– тщательно мыть руки с мылом после каждого контакта с больным;

– носить маски, имеющиеся в продаже или сделанные из подручных материалов

(ватно-марлевые) при условии их смены через каждые 2 часа с последующей утилизацией или надлежащей стиркой и двухсторонним проглаживанием.

Профилактические мероприятия, направленные на механизмы и пути передачи

Главным механизмом передачи гриппа является воздушно-капельный (при кашле и чихании, с капельками слюны). Однако, в условиях большой скученности населения мегаполисов, возможна реализация контактного механизма передачи гриппа. Во внешней среде вирус гриппа способен сохраняться не долго — от 2-х до 8 часов. Погибает под воздействием высоких температур (75-100°С), а также некоторых бактерицидных агентов, таких как спирт, перекись водорода, щелочь (мыло). Активным биологическим действием обладают ультрафиолетовые (УФ) лучи. Обеззараживание помещения УФ лампами проводится как прямым, так и рассеянным облучением. Неотъемлемой и важной частью противоэпидемических мероприятий в очаге является текущая дезинфекция предметов личного обихода и всего помещения. Необходимо тщательное обеззараживание посуды, для чего используются дезинфицирующие растворы, из которых самой доступной и распространенной группой являются хлорсодержащие препараты.

Полотенца, носовые платки подлежат частой замене и стирке с кипячением, как и

остальное белье больного. Маски должны быть одноразовыми и меняться через каждый час.

Профилактические мероприятия, направленные на восприимчивый организм

1. Ведение здорового образа жизни (полноценный сон, свежий воздух, активный

отдых, сбалансированная пища, богатая витаминами);

2. Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и состояний, обусловливающих повышение восприимчивости организма к вирусу гриппа;

3. Проведение химиопрофилактики (при наличии в анамнезе непосредственного

контакта с больным гриппом или ОРВИ другой этиологии).

Неспецифическая защита подразделяется на две группы: экстренная профилактика, рассчитанная на немедленное противовирусное действие химиопрепаратов, интерферонов и индукторов интерферона (внутриочаговая и внеочаговая (плановая), и сезонная профилактика, проводимая в предэпидемический период с целью повышения резистентности организма человека к респираторным вирусам во время максимальной вероятности

заболеваний. Внутриочаговую профилактику проводят среди людей, находящихся в непосредственном контакте с больными, в семьях, квартирах, больничных палатах (эпидемических очагах). Продолжительность внутриочаговой профилактики колеблется от 2 дней при прекращении контакта с источником инфекции до 5-7 дней, если контакт сохраняется. Внеочаговую профилактику проводят среди непривитых, а также среди контингентов с повышенным риском заражения гриппом и с высоким риском неблагоприятных исходов заболевания.

Для неспецифической профилактики используют:

1. противовирусные препараты:

Осельтамивир - по 75 мг 1 раз в сутки в течение не менее 10 дней после контакта с инфицированным. Прием препарата нужно начинать не позднее чем в первые 2 дня после контакта. Во время сезонной эпидемии гриппа — по 75 мг 1 раз в сутки в течение 6 нед;

Занамивир - 2 ингаляции 1 раз в сутки в течение 10 дней. Общая суточная доза — 10мг. Длительность приема может быть увеличена до 1 мес, если риск инфицирования сохраняется более 10 дней;

Умифеновир - 200 мг/сут, в течение 10-14 дней;

Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты - по 90 мг 1 раз в день, в течение 7 дней после контакта с больным;

2. препараты интерферона: Интерферон альфа (лиофилизат для приготовления раствора для интраназального введения) - содержимое растворяют в 5 мл воды для инъекций, интраназально по 3 капли в каждый носовой ход 2 раза в сутки (разовая доза - 3 тыс. МЕ, суточная - 15–18 тыс. МЕ), в течение 5-7 дней. При однократном контакте достаточно одного закапывания. При необходимости профилактические курсы повторяют. При сезонном повышении заболеваемости в указанной дозе, утром, через 1-2 дня.

Интерферон гамма (лиофилизат для приготовления раствора для интраназального

введения) - содержимое растворяют в 5 мл воды для инъекций, интраназально по 2-3 капли в каждый носовой ход за 30 мин до завтрака в течение 10 дней. При необходимости профилактические курсы повторяют.

3. препараты индукторов интерферона:

Тилорон - 125 мг 1 раз в неделю в течение 6 недель, курсовая доза - 750 мг;

Кагоцел - 7-дневные циклы: два дня по 24 мг (2 табл.), однократно в сутки, 5 дней

перерыв; затем цикл повторить. Длительность курса от одной недели до нескольких месяцев.

Беременным, входящим в ближайшее окружение лиц, заболевших гриппом или

гриппоподобным заболеванием, проводят противовирусную химиопрофилактику в течение 10 дней осельтамивиром, занамивиром, умифеновиром.

Для сезонной профилактики гриппа в предэпидемический период у лиц, относящихся к группе риска заболевания (проживающие на экологически неблагополучных территориях, часто и длительно болеющие, имеющие хронические заболевания, вторичные иммунодефициты и др.), используют иммунокорригирующие препараты курсами разной продолжительности у людей

(препараты интерферона, препараты индукторов интерферона (указаны выше), лизаты бактерий: стандартизированный лиофилизат бактериальных лизатов (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis) - по 1 капсуле ежедневно утром натощак; курс включает 3 цикла, каждый из которых состоит из ежедневного приема 1 капсуле в течение 10 дней, интервал между циклами - 20 дней; лизаты бактерий смеси (Streptococcus pneumoniae, type I + Streptococcus pneumoniae, type II + Streptococcus pneumoniae, type III + Streptococcus pneumoniae, type V + Streptococcus pneumoniae, type VIII + Streptococcus pneumoniae, type XII + Haemophilus ) - по 1 дозе препарата в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 2 недели.