VI. Генерализованную (септическую) форму туляремии прежде всего необходимо дифференцировать от генерализованной (септи­ческой) формы чумы. 1 страница

Для дифференциации у врача времени практически нет, посколь­ку эта форма чумы протекает чрезвычайно бурно и уже на 2—3-й день, а иногда и в 1-е сутки может закончиться летально. Уже само бурное течение с быстрым вовлечением в процесс различных орга­нов и систем, развитием ИТШ, ОПН является одним из важнейших компонентов дифференциального диагноза (для генерализованной формы туляремии более характерно длительное упорное течение с полиорганными поражениями).

С бактериальным сепсисом (стафилококковым, протейным) диф­ференциальный диагноз бывает очень сложен, поскольку течение его может весьма напоминать туляремию. Тем большее значение в этих случаях приобретают:

— эпидемиологический анамнез;

— выявление первичного воспалительного очага;

— данные, свидетельствующие об иммунодефиците;

— положительный эффект от действия различных антибиотиков (не стрептомицина!);

— возможность выделить возбудитель, вызвавший заболевание, при посеве на обычные питательные среды.

При проведении дифференциального диагноза мы не затрагивали специфические методы диагностики, которыми пользоваться абсо­лютно необходимо с учетом в каждом случае клинической формы и

ТУЛЯРЕМИЯ

периода болезни. Сведения об этих методах приведены при описа­нии отдельных нозологических форм.

Лечениенужно проводить в стационаре, учитывая выраженный интоксикационный синдром, необходимость осуществления конт­роля за больным в процессе лечения; в строгой изоляции больные не нуждаются.

Этиотропная терапия. Основным препаратом для лечения всех форм туляремии был и остается стрептомицин. Его назначают по 7,5—10 мг/кг 2 раза в сутки внутримышечно. Курс лечения — 7—14 дней. При тяжелом течении в первые 3 дня можно увеличить разо­вую дозу до 15 мг/кг. Стрептомицин обеспечивает наиболее быст­рый эффект и наименьшую вероятность рецидивов.

При необходимости (прежде всего при индивидуальной непере­носимости) стрептомицин можно заменить гентамицином (1,7 мг/кг 3 раза в сутки). Однако, обладая не меньшей токсичностью, гента-мицин все же менее надежно, чем стрептомицин, защищает от ре­цидивов.

Для лечения легких неосложненных форм туляремии молено ис­пользовать также тетрациклин (до 2 г в сутки) или доксициклин (су­точная доза 0,2—0,4 г). Препараты удобны для применения (per os), однако их бактериостатическое действие не исключает возможнос­ти возникновения довольно частых рецидивов.

Эффективен хлорамфеникол (50—100 мг/кг в сутки), но токсич­ность препарата значительно ограничивает его применение. Пожа­луй, основным показанием для назначения хлорамфеникола счита­ется менингит, вызванный F. tularensis. В этом случае его применяют вместе со стрептомицином, который плохо проникает через гемато-энцефалический барьер. К возможности введения антибиотиков ин-тратекально отношение более чем сдержанное.

Патогенетическая терапия определяется клинической формой заболевания. Солевые растворы назначают для дезинтоксикации и восполнения потерь жидкости и электролитов (при рвоте, диарее). Показаний для применения кортикостероидов нет.

При наличии флюктуации в бубоне можно производить его вскрытие, не дожидаясь самопроизвольного дренирования.

Порядок выписки из стационара.Поскольку больные туляреми­ей опасности для окружающих не представляют, основной критерий выписки — клиническое выздоровление, удовлетворительное общее состояние реконвалесцента.

Профилактика. Общая профилактика заключается в контроле за существующими природными очагами туляремии, соблюдении пра­вил личной защиты от заражения при работе и охоте в такой мест­ности. Необходима активная борьба с помощью репеллентов с кро­вососущими насекомыми. Особую осторожность должны соблюдать

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

192------------------------------------------------------------------------------------

сотрудники лабораторий, работающих с больными животными и культурами F. tularensis.

При инфицировании может быть осуществлена экстренная меди­каментозная профилактика доксициклином (по 0,1 г 2 раза в сутки), ципрофлоксацином или даже стрептомицином (профилактический курс — до 10—14 дней). Однако такая профилактика эффективна лишь в том случае, если с момента заражения прошло не более 24 ч. Тем не менее, о возможности такого способа профилактики следует помнить в случаях одномоментного массового заражения в каких-то экстремальных условиях.

Специфическая профилактика осуществляется по показаниям живой ослабленной вакциной (вводится однократно, обеспечивая защиту на срок до 5 лет). Но абсолютной гарантии защищенности вакцинация не дает.

Неэффективной оказалась убитая вакцина, поскольку она обес­печивает лишь гуморальный иммунитет, а при туляремии основная защитная роль принадлежит клеточно-индуцированным защитным механизмам.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

Сибирская язва — острое зоонозное инфекционное заболе­вание, вызываемое спорообразующей бактерией В. anthracis, наиболее типичным проявлением которого является пораже­ние кожи с образованием характерной язвы и безболезненного отека, хотя возможны и тяжелые, часто смертельные висце­ральные формы болезни с поражением легких, кишечника, а так­же генерализация по типу сепсиса.

Синонимы: антракс, сибиреязвенный карбункул, злокачест­венный карбункул.

Лат. — anthrax.

Англ. — anthrax.

Краткие исторические сведения.Уже в древних летописях встре­чаются упоминания о «священном огне», «персидском огне», пора­жавшем человека, о «черной отраве», «злокачественной пустуле», вызывающей массовую гибель животных, а часто — и людей.

Характерный вид язвы, образующейся при этой патологии на ко­же больного, дал основание еще Гиппократу назвать и саму язву, и болезнь — «anthrax» (уголь). Особенно интересно то, что обычно ее возникновение связывали с так называемыми проклятыми пастби­щами, получившими свое название за то, что пасшийся на них скот почти поголовно заболевал и погибал. Эти пастбища обрастали ле­гендами, их обходили стороной, но если кто-то все-таки рисковал и после большого перерыва выгонял животных на сочную нетрону­тую траву, это приводило к их гибели. Даже земля и глина, взятые из «проклятых пастбищ» для строительства и благоустройства ферм, приводили к мору животных, заболеванию людей. Во многих реги­онах регулярно возникали опустошительные эпизоотии — в север­ных регионах — среди оленей, в центральных — среди лошадей, в южных — среди овец и коз. В одной из летописей XII в. встречается такое описание повальной болезни в Новгородском княжестве: «По-гибоша вси кони и скот, пройти ради смрада невозможно было».

Уже тогда обращали внимание на возможную связь патологии у животных и человека и пытались применять различные меры защи­ты. Так, в XVI в. продажа мяса больных животных наказывалась в Венеции смертной казнью (М. Войкулеску, 1964). Но это были лишь одиночные попытки.

Доказать связь заболеваемости у животных и человека удалось лишь русскому врачу С.С. Андриевскому во время разразившейся в конце XVIII в. эпизоотии в Сибири, когда пало около 100 тыс. ло­шадей. В 1788 г., заразив себя содержимым язвы больного животно-

13 — 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

194-------------------------------------------------------------------------------------

го, С.С Андриевский заболевает, при этом он обращает внимание на идентичность кожных поражений у больного животного и у себя. Он дает и свое название болезни— «сибирская язва». В 1836 г. немец­кий исследователь Eilert доказал заразность крови больных живот­ных, заразив ею здоровых.

Однако ни исследования С.С. Андриевского, ни Eilert не привлек­ли внимания современников, более того, данные Eilert были оцене­ны как «странное явление». А болезнь продолжала косить животных и людей.

В 50-е годы XIX в. появилась целая серия сообщений об обнаруже­нии в крови погибших животных «каких-то инфузорий», имеющих вид палочек. Тем не менее, связь их с эпизоотиями животных и бо­лезнью людей еще долго не признавалась.

Окончательно разрешить затянувшийся спор сумел немецкий бактериолог R. Koch, которому в 1876 г. удалось не только выделить культуру возбудителей из материала, взятого от больного живот­ного, но и доказать способность их к спорообразованию в неблаго­приятных условиях. Он дал название новому возбудителю «Bacillus anthracis». Кстати, возбудитель сибирской язвы, или антракса (имен­но под этим названием болезнь фигурирует в зарубежных научных публикациях), был первым из известных науке возбудителей бак­териальных инфекций, выделенный в чистой культуре. Дальней­шие работы по изучению сибирской язвы тесно связаны с именем Л. Пастера («человека, проливавшего свет на все, к чему он прика­сался») и его учеников. Они сумели доказать, что «проклятые паст­бища» располагаются в зоне скотомогильников — мест захоронения животных, погибших от различных болезней, в том числе и от сибир­ской язвы, в них возбудители в споровой форме сохраняются много десятилетий, а на поверхность выносятся дождевыми червями. Жи­вотные заражаются, поедая траву, на которой имеются споры бак­терий. Более того, именно Л. Пастеру принадлежит честь создания первой вакцины против сибирской язвы, эффективность которой он с блеском доказал в эксперименте в 1888 г.

Тем не менее, еще долгие годы сибирская язва оставалась одной из самых распространенных и губительных болезней животных, по­ражающей и человека. По данным официальной статистики, в нача­ле XX в. в среднем ежегодно от сибирской язвы погибали до 50 тыс. сельскохозяйственных животных, а в отдельные годы заболевали до 20 тыс. людей (П.Н. Бургасов, Г.И. Рожков, 1984). Н.К. Розенберг (1934) сообщает: «...в 1904г. на постройке Уссурийской железной дороги в 2 недели пало до 2000 лошадей, погибло 30 человек от сибир­ской язвы, а остальные рабочие в панике разбежались». С 1905 по 1914 г. в России заболели сибирской язвой более 150 тыс. человек, до ⁴/s всех случаев заболеваний приходилось на жителей сельской мест-

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

ности. Регистрировались случаи заболевания и в других странах Ев­ропы, Азии, Южной Америки.

Резко снизить заболеваемость сельскохозяйственных животных удалось лишь в результате введения обязательной плановой вакци­нации их. В республиках СССР она была введена в послевоенные го­ды. Это привело к резкому снижению заболеваемости и людей.

Актуальность. Заболевания людей сибирской язвой, преимущес­твенно в виде спорадических случаев, регистрируются на всех кон­тинентах. Описываются периодические эпизоотии среди животных с реальной возможностью распространения инфекции и среди лю­дей, учитывая легкость и множество способов проникновения воз­будителей в организм.

И в 90-е годы XX в. регулярно появлялись сообщения о случаях за­болевания людей и животных в различных регионах земного шара. В Украине также существуют «проклятые пастбища», где жизнеспо­собные возбудители в споровой форме сохраняются десятилетия. К сожалению, о местах захоронения погибших от сибирской язвы животных информация имеется не всегда, а поэтому сохраняется опасность инфицирования при распахивании или застройке пус­тующих земель. По официальным данным МЗ Украины, за послед­ние 8 лет (1994—2001) эпидемиологическая ситуация значительно осложнилась: зарегистрировано 105 случаев заболевания сибирской язвой людей, что почти в 5 раз больше, чем за предыдущий 8-летний период. Практически все они возникали в стационарно неблагополуч­ных по сибирской язве пунктах, а их в Украине насчитывают тысячи.

Сибирская язва — тяжелая инфекция, дающая высокую леталь­ность. Возможность длительного сохранения жизнеспособности возбудителями, попавшими в почву, очень короткий инкубацион­ный период и быстротечность некоторых форм болезни с высокой летальностью делают возбудителей сибирской язвы одними из наи­более реальных и опасных «кандидатов» для создания бактериологи­ческого оружия. О возможностях создания такого оружия, тяжести, вызываемых сибиреязвенными бактериями поражений, человечес­тво получило информацию после вспышки сибирской язвы в 1979 г. в Свердловске (ныне Екатеринбург). Тогда в результате аварии на секретном предприятии, где проводились исследования, связанные с В. anthracis, произошел выброс смертоносного облака возбудите­лей в окружающую среду. Следствием этого было заражение насе­ления расположенных поблизости районов города; только умерли тогда более 60 человек.

Биологическая война остается, к сожалению, вполне реальной в наше время, несмотря на меры, принимаемые ВОЗ для ее предотвра­щения. И сейчас, в 2001 г., человечество еще раз получило убедитель­ное доказательство того, что возбудители сибирской язвы могут быть

13*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

196-------------------------------------------------------------------------------------

использованы как контролируемое биологическое оружие, сеящее не только смерть в определенных кругах населения, но и массовую панику во всей стране. Достаточно вспомнить сентябрьские события в США, где смертельные случаи среди людей и как следствие — па­ника возникли в результате террористических актов с применением спор возбудителей сибирской язвы.

Этиология. Возбудитель сибирской язвы Bacillus anthracis отно­сится к семейству ВасШасеае рода Bacillus.

Это крупные неподвижные палочки, имеющие длину до 5—8 мкм, диаметр — до 1—1,5 мкм. Они хорошо окрашиваются всеми анили­новыми красителями, по Граму красятся положительно. В. anthracis способны существовать в двух формах — вегетативной и споровой (покоящейся). Вегетативная форма возбудителя имеет плотную обо­лочку (клеточную стенку), под которой расположена цитоплазмати­ческая мембрана. В цитоплазме клетки имеются нуклеоид с генети­ческим аппаратом и рибосомы (органоиды, являющиеся местом син­теза клеточных белков). Генетический аппарат В. anthracis состоит из хромосомы и двух плазмид (внехромосомных носителей наслед-ствености). Гены этих плазмид ответственны за выработку основ­ных факторов вирулентности и патогенности сибиреязвенных бак­терий — капсулы и экзотоксина. Вирулентные штаммы В. anthracis способны образовывать еще и капсулу в зараженном организме, ко­торая нужна им для защиты от фагоцитоза и бактерицидного дейс­твия крови и лимфы, вследствие чего В. anthracis получают возмож­ность беспрепятственно размножаться в тканевой жидкости и мак­рофагах. Размножение их происходит путем поперечного деления. Вновь образовавшиеся клетки не расходятся, а образуют цепочку из нескольких вегетативных клеток, каждая из которых окружена кап­сулой. В препаратах из культуры возбудителей или из органов они могут располагаться одиночно, парами или цепочками.

В. anthracis неприхотливы к условиям культивирования и хоро­шо растут на всех обычных питательных средах, нуждаются лишь в создании таких оптимальных условий, как рН 7,2—7,6, температуре 37—38 °С и достаточном доступе кислорода (они аэробы).

На плотных питательных средах вирулентные штаммы образуют R-колонии: крупные (до 2—3 мм в диаметре), волокнистые, с неров­ными краями (их описывают как «голова медузы», «львиная грива»). На среде, содержащей свернувшуюся (при температуре 80 °С в те­чение 30 мин) сыворотку, растут авирулентные S-колонии (круглые, гладкие, с ровными краями). При росте на бульоне R-формы образу­ют рыхлый осадок («комок ваты») на дне, при этом бульон остается прозрачным; рост S-форм сопровождается равномерным помутне­нием бульона. Укол в столбик желатина дает рост в виде переверну­той верхушкой вниз елки.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

Возбудитель сибирской язвы имеет 3 основные группы антиге­нов:

— капсульный (белковый) — единого серотипа для всех В. anthracis;

— соматический (полисахаридный) — входящий в состав клеточ­ной стенки, формирующий перекрестную реакцию к капсуль-ному антигену пневмококков;

— экзотоксин — представляющий собой комплекс белков и угле­водов. Основные компоненты экзотоксина:

• протективный антиген (ПА); он способствует проникновению

в клетку ОФ и ЛФ;

• отечный фактор (ОФ), вызывающий повышение проницаемос­ти сосудов и возникновение отеков;

• летальный фактор (ЛФ).

Свое действие все эти компоненты оказывают лишь при совмест­ном действии: так, ПА способствует проникновению в клетку-ми­шень двух других факторов, а содружественное действие ОФ и ЛФ в пораженной клетке проявляется уже в форме мощного летально­го токсина — главного фактора патогенности В. anthracis. Дополни­тельным повреждающим фактором В. anthracis являются продуци­руемые ими экзопротеазы, расщепляющие белки макроорганизма.

Особым свойством, обеспечивающим длительное сохранение возбудителя во внешней среде, является способность к спорообра­зованию. При достаточном доступе кислорода и влажности попав­шие в неблагоприятные для жизни условия вегетативные формы уже через 32—48 ч превращаются в покоящиеся формы — споры, надежно защищенные от всех неблагоприятных воздействий плот­ной оболочкой. В таком состоянии возбудители сибирской язвы мо­гут сохраняться в почве десятилетия. Спорообразование прекраща­ется при температуре ниже + 12 °С и выше + 42 °С . В гниющих тру­пах животных споры практически не образуются (мало кислорода), зато в почве создаются идеальные условия для спорообразования. Для прорастания спор, попавших в благоприятные условия (в част­ности, в восприимчивый организм), бывает достаточно 1—2 ч (доль­ше прорастают старые споры — до 10ч). Сейчас доказано, что спо­ры могут образовываться и созревать, не только попав в почву, но даже еще в кишечнике больного животного (Е.В. Пименов и соавт., 2000).

Устойчивость во внешней среде спор и вегетативных форм сущес­твенно отличаются. Так, вегетативные формы быстро погибают при действии прямых солнечных лучей и стандартных дезрастворов, не более 5—10 мин переносят нагревание до 75 °С ; в трупах погибших животных сохраняются лишь несколько дней. Споры же сохраняют жизнеспособность даже под прямыми солнечными лучами в течение

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

198-------------------------------------------------------------------------------------

20 дней и более, в почве — десятки лет, в воде — годы; даже кипяче­ние убивает их лишь через 10—20 мин.

Высокая чувствительность к сибиреязвенной инфекции свойс­твенна всем лабораторным животным; в качестве лабораторных мо­делей чаще всего используют белых мышей и морских свинок (поги­бают через 24—26 ч после заражения) и кроликов (смерть наступает через 36—72 ч).

Высокочуствительны к заражению В. anthracis травоядные дикие и домашние животные, человек.

Эпидемиология.В. anthracis — типичный сапробионт (организм, приспособленный к обитанию и сохранению в почве), куда он попа­дает с выделениями больных животных или при их гибели (трупы). Раньше животных, погибших от различных болезней, в том числе от сибирской язвы, закапывали в землю в специальных местах — ско­томогильниках. К сожалению, далеко не всегда их метили, поэтому нет полных сведений о таких скотомогильниках и в Украине.

Попавшие в почву микроорганизмы могут даже размножаться при благоприятных условиях (оптимальные температура и рН), но для эпидпроцесса это существенной роли не играет. А вот способ­ность В. anthracis к спорообразованию и длительному (десятилетия) благодаря этому сохранению жизнеспособности приводит к созда­нию стойких очагов заражения.

Из глубины на поверхность споры могут попадать при длительных дождях, размывающих почву, при перепахивании и вскапывании зараженной земли. На пастбищах, где пасут скот, чаще всего споры выносятся на поверхность дождевыми червями, такие споры дли­тельно остаются жизнеспособными на траве.

Заражение животных (крупный рогатый скот, козы, овцы, лоша­ди, олени) происходит главным образом алиментарным путем при выпасе на зараженных пастбищах, где вместе с травой в их кишеч­ник попадают споры В. anthracis. Чувствительность этих животных к инфекции столь высока, что даже одиночные споры В. anthracis спо­собны вызвать заболевание, которое у них протекает тяжело, часто в виде септических форм, что приводит к быстрой гибели животного. Больные животные выделяют возбудителей в почву, где В. anthracis быстро превращаются в споры.

Красочное описание сибирской язвы у животных приводит в сво­ем руководстве В.А. Постовит (1997): «Заболевание начинается ост­ро, реже подостро или молниеносно. Молниеносные формы длятся минуты, час или несколько часов. Животные внезапно падают, изо рта, носа и других естественных отверстий капает или стекает кровь или серозно-кровянистая жидкость (пена). Пульс и дыхание резко ускоряются, смерть наступает при затруднении дыхания, судорогах, резком падении сердечно-сосудистой деятельности. При остром те-

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

199

чении болезни у животных повышается температура до 40—42,5 "С, возникают озноб, мышечная дрожь, учащаются пульс и дыхание, появляется резкая угнетенность, взгляд животного становится не­подвижным, бессмысленным, животное стоит «как вкопанное». Раз­вивается понос с кровью, моча приобретает темно-красный цвет. Смерть наступает через 1—2 дня при острой и через 2—5 дней при подострой форме болезни. При переходе в хроническую форму жи­вотное может выздороветь. Летальность у животных от сибирской язвы равна 94—96 %».

Болеть сибирской язвой, хотя и значительно реже, могут и плото­ядные животные, поедающие инфицированное мясо, а также сви­ньи, зайцы, кролики. У заразившихся свиней болезнь протекает подостро, преимущественно в виде ангины с лимфаденитом. Трупы животных, погибших от сибирской язвы, особенно опасны, посколь­ку перед гибелью обычно наступает генерализация инфекции и воз­будители в огромном количестве содержатся во всех органах и тка­нях.

В организм человека В. anthracis могут проникать различными пу­тями, что и определяет в значительной мере прогноз и особенности клиники. Заболевание носит преимущественно профессиональный характер (заболевают лица, связанные с животноводством, охотни­ки, рабочие кожевенных и меховых фабрик и др.), но возможно за­ражение людей, не входящих в эти группы риска.

Возбудители могут попадать в организм контактным путем че­рез кожу при наличии на ней трещин, царапин, ссадин; это бывает возможно при прямом контакте с больными животными (разделка туш больных животных, уход за больными животными и т.д.), так и при работе с продуктами животноводства, загрязненными спорами В. anthracis (на меховых и кожевенных предприятиях при работе с мехом, кожей, шкурами). В этих случаях развивается кожная фор­ма сибирской язвы. Уникальный случай бытового заражения сибир­ской язвой приводит Г.И. Руднев (1966): во время русско-японской войны 1904—1905 гг. заболели 976 человек из русской армии, полу­чившие новые полушубки и шапки; у большинства язвы локализова­лись на коже затылочной части шеи и на лбу. Заразиться можно при попадании на травмированную кожу частичек почвы, содержащей споры.

При алиментарном способе заражения возбудители проникают в кишечник с инфицированными продуктами (прежде всего с мясом зараженных животных, содержащим вегетативные формы) или с водой. Споры могут оставаться на плохо промытых овощах, выра­щенных на зараженной почве. Во всех этих случаях развивается ки­шечная форма сибирской язвы.

При вдыхании пыли, содержащей споры В. anthracis {воздушно-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

200-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Пылевой путь заражения), развивается легочная форма сибирской язвы. Такое заражение возможно на полях во время пылевых бурь, на предприятиях, где производится разделка шкур, шерсти. А во Франции такая форма болезни получила даже название «болезнь старьевщиков». Известна она и под названием «болезнь сортиров­щиков шерсти». При воздушно-пылевом способе заражения часто, практически закономерно, формируется и наиболее тяжелая форма болезни — септическая.

Имеются сведения о том, что инфекцию могут переносить и неко­торые кровососущие насекомые (мухи-жигалки, клещи, слепни), ре­ализуя трансмиссивный путь передачи. Однако сообщения о такой возможности инфицирования людей имеются лишь в некоторых ре­гионах Африки.

От человека человеку инфекция не передается, что пока не полу­чило убедительного объяснения.

Среди людей заболевания регистрируются преимущественно в виде спорадических случаев, хотя, как видно из приведенного вы­ше примера, возможны групповые вспышки. Чаше заболевают сель­ские жители. Обычно случаи заболевания людей возникают на фоне вспышки заболеваний среди животных.

Классификация.Основные клинические формы сибирской яз­вы четко отражают путь проникновения возбудителей в организм и преимущественную локализацию процесса. Соответственно выде­ляют формы:

— кожную;

— легочную;

— кишечную (желудочно-кишечную).

При любом способе заражения может развиться еще одна, наибо­лее тяжелая форма — септическая (сибиреязвенная септицемия). По степени тяжести выделяют течение болезни:

— легкое;

— средней тяжести;

— тяжелое;

— фульминантное.

Примерная формулировка диагноза. 1.Кожная форма сибирс­кой язвы (сибиреязвенный карбункул), течение средней тяжести.

2. Сибиреязвенная септицемия, фульминантная форма, токсичес­кий шок.

Патогенез.Основным фактором вирулентности В. anthracis явля­ется капсула, патогенности — продуцируемый капсульными штам­мами экзотоксин. Авирулентные штаммы не образуют капсулу, а следовательно — экзотоксин и не способны вызвать заболевание.

При инфицировании человека спорами В. anthracis скорость их

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

201

прорастания зависит от вирулентности микроорганизма: чем он ви-рулентнее, тем быстрее идет процесс, и уже через несколько часов появляются вегетативные формы, способные образовывать капсулу, которая не только синтезирует токсические субстанции, но и защи­щает микробную клетку от различных факторов, способных повре­дить и уничтожить ее.

Уже на самом раннем этапе заражения блокируется одна из пер­вых, наиболее мощных систем неспецифической защиты — фаго­цитоз в результате угнетения функциональной активности клеток проникающей в них капсульнои субстанцией, а затем и летальным токсином (совместное действие ОФ и ЛФ). Это и определяет особен­ности местного патологического процесса (расплавление тканей, а не нагноение) и способность возбудителей беспрепятственно рас­пространяться по организму.

Наиболее частый путь проникновения В. anthracis в организм че­ловека — через кожу. В месте внедрения и размножения возбуди­телей возникает первичная реакция, а в дальнейшем активное раз­множение бактерий в эпидермисе сопровождается формированием характерной язвы. При этом в результате местного цитопатогенного действия токсина происходит гибель клеток эпидермиса, а действие ОФ на капилляры приводит к повышению их проницаемости и обра­зованию отека тканей, окружающих язву. По мере накопления пов­реждающих факторов процесс распространяется вглубь и вширь. Вторичные пузырьки вокруг язвы («жемчужное ожерелье») форми­руются в результате более активного размножения возбудителей на периферии зоны поражения.

Обращает на себя внимание тот факт, что при кожной форме си­бирской язвы (сибиреязвенном карбункуле) реже, чем при других формах, возникает сибиреязвенный сепсис с летальными исходами. Это объясняют тем, что тромбирование мелких кровеносных капил­ляров в коже в зоне формирования язвы или образование кровяно­го сгустка в свежей ране ограничивает возможность проникновения возбудителей в кровь. Такое явление может объяснить и наблю­дающееся нередко несоответствие тяжести местных проявлений степени токсикоза. Имеются данные, что повреждение сибиреяз­венного карбункула (например, при его хирургической обработке) может приводить к генерализации возбудителей и развитию сиби­реязвенного сепсиса. Кстати, название «карбункул» применительно к кожному проявлению сибирской язвы неверно, скорее это дань традиции, так как карбункул в классическом понимании — гнойно-некротическое воспаление расположенных рядом сальных желез и волосяных фолликулов, тогда как при сибиреязвенном поражении нагноение отсутствует, а сам процесс локализуется в дерме.

В большинстве случаев часть возбудителей из первичного очага

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

202-----------------------------------------------------------------------------------------------------

лимфогенным путем достигает регионарных лимфатических узлов, в ткани которых продолжается размножение и накопление их. Это сопровождается увеличением лимфатических узлов, появлением очагов некроза в зоне гибели клеток, отеком окружающих тканей. Однако этим процесс не ограничивается. Есть данные, что при всех способах проникновения возбудителей в организм возникает бак­териемия (септицемия), сопровождающаяся появлением в крови летального токсина и развитием токсикоза, степень выраженнос­ти которого будет коррелировать с интенсивностью бактериемии и токсемии. На этом фоне возможно развитие и тяжелого сепсиса с формированием вторичных очагов в различных органах и тканях (селезенка, печень, костный мозг, ЦНС и др.). Но при кожной форме сибирской язвы все-таки бактериемия часто не достигает степени тяжелой септицемии, что свойственно в значительно большей сте­пени клинической форме, возникающей при аэрогенном способе заражения (легочной).