Лечение острого гломерулонефрита
Важнейшим принципом и правилом лечения ОГН является ранняя госпитализация больного на основе раннего распознавания болезни. Излишнее пребывание больного на ногах, лечение на дому, затягивание поликлинического обследования отражаются на течении и исходах болезни. Затягивание госпитализации недопустимо.
Больной острым нефритом плохо переносит ортостатическое положение (ухудшается кровообращение), плохо переносит холод (обострение кожных и мышечных рефлексов на почки). Учитывая серьезность прогноза при ОГН, госпитализация таких больных должна осуществляться по неотложным показаниям, как при острой коронарной недостаточности.
Лечение ОГН, независимо от тяжести его, должно включать три обязательных компонента: постельный режим, бессолевую диету и ограничение жидкости. Больного необходимо поместить в теплую палату, ни у окна и ни у отопительных батарей. В острый период болезни (отеки, одышка, гипертензия и т.д.) - строгий постельный режим, питание и туалет в палате. Во время пребывания в постели уменьшается спазм сосудов и снижается артериальное давление. При горизонтальном положении больного увеличивается клубочковая фильтрация, восстанавливается диурез, уменьшаются явления сердечной недостаточности.
Длительность постельного режима определяется нормализацией артериального давления, уменьшением протеинурии, восстановлением диуреза. Со второй-третьей недели по мере улучшения вышеуказанных показателей постельный режим расширяется и больному разрешается посещать туалет, с четвертой-пятой недели - вставать и есть за столом, с пятой-шестой недели - свободный стационарный режим. Выписка из больницы только через 4-8 недель, в зависимости от полноты ликвидации основных симптомов болезни.
Диетотерапия имеет важное значение в лечении ОГН. При развернутой и нефротической форме желательно в течение 1-2 суток лечение голодом и жаждой для усиления диуреза. Если лечение жаждой больной переносит плохо, можно давать немного жидкости (ложками в виде раствора глюкозы или обычной питьевой воды, фруктового сока). На 2-3 день больному рекомендуется рисовая или картофельная диета, богатая солями калия. Общее количество жидкости назначается с учетом суточного диуреза с добавлением 250-300 мл, включая потерю жидкости при рвоте. Назначение картофельно-яблочно-тыквенной диеты способствует нарастанию диуреза. Больной при 4-5 разовом питании может съедать по 200 г рисовой каши на молоке или по 300 г картофеля, приготовленного на растительном или сливочном масле. Такая диета соблюдается 2-3 дня. В случае плохой переносимости ее можно заменить яблочной (1,5 кг свежих яблок). С 4-6 дня болезни больному расширяют режим: стол включает 60 г белков, 280-320 г углеводов и 80-120 г жиров, содержание калия 50-60 ммоль/л, кальция - 400 мг, натрия - 30-40 ммоль/л. Общее потребление хлорида натрия не должно превышать 3-5 г, общая калорийность стола -2500-3000 ккал (стол № 10).
Таким образом, диета с конца первой недели сводится к некоторому ограничению белка и избытку калия, способствующему удалению натрия и уменьшению отеков. Ограничение поваренной соли сохраняется. Указанной диеты придерживаются до исчезновения всех экстраренальных симптомов и улучшения мочевого осадка.
Диета сохраняется 1-2 месяца, а затем больной переводится на общий стол с ограничением соли до 10 г/сутки, и в таком виде соблюдается около года. При нефротической форме ОГН без почечной недостаточности животный белок (отварное мясо, творог) назначается из расчета 1,2 г на кг массы тела. Пища должна быть витаминизированной.
При наличии моносимптомной формы ОГН показаны менее строгие режим и лечебные диетические ограничения.
Медикаментозная терапия сводится к назначению антибиотиков, салуретиков, гипосенсибилизирующих и гипотензивных препаратов. Патогенетическое лечение направлено на звенья патогенеза: иммунное, гиперкоагуляцию и воспаление.
Антибиотики назначают в течение 7-10 дней с целью воздействия на инфекцию, которая является пусковым, а в ряде случаев и поддерживающим механизмом. Поскольку развитие ОГН связывается со стрептококковой инфекцией, показан пенициллин, эритромицин, ампициллин и другие аналогичные препараты. Дозы обычные. Нефротоксические препараты противопоказаны.
При ОГН при задержке жидкости, повышении артериального давления и сердечной недостаточности назначаются салуретики. Наилучший эффект оказывает лазикс (фуросемид). Дозы препарата - 40-80 мг. В случае- анурии или олигурии рекомендуются более высокие дозы. Назначаются салуретики ежедневно, затем через 1-2 дня и реже до исчезновения отеков.
Мочегонный эффект может быть усилен одновременным назначением верошпирона (75-200 мг в день).
При высоком артериальном давлении назначаются обычные гипотензивные средства (препараты раувольфии, допегит, клофелин и др.). Длительность применения гипотензивных средств определяется стойкостью гипертензии.
В случаях выраженной гематурии, не поддающейся лечению, можно применять e-аминокапроновую кислоту внутрь по 3 г каждые 6 часов на протяжении 5 дней, показан и дицинон (0,25 3-4 раза в день). В лечении ОГН показаны витамины группы В1 А, аскорбиновая кислота и рутин. Последние помимо противовоспалительного и гипосенсибилизирующего действия уменьшают проницаемость сосудистой стенки. Умеренный гипосенсибилизирующий эффект оказывают препараты кальция (кальция хлорид или кальция глюконат), назначаются антигистаминные препараты.
При ОГН показаны нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бруфен).
При выраженной гипопротеинемии (нефротический синдром) назначаются реополиглюкин, плазма, альбумин.
Патогенетическим лечением при ОГН является назначение глюкокортикоидов и цитостатических препаратов. Это лечение должно назначаться только по показаниям - при выраженных клинических проявлениях и высокой иммунологической активности, это прежде всего нефротическая форма ОГН. При других формах ОГН преднизолон не показан или показан условно на короткий срок в небольших дозах. Не рекомендуется назначение преднизолона при латентной форме ОГН и при циклических формах ОГН с высоким АД (разгар болезни).
Глюкокортикоиды обладают иммунодепрессивным, противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием. Они повышают фибринолитическую активность, активируют кининовую систему, подавляют секрецию альдестерона, улучшают внутрипочечную гемодинамику, подавляют активность аутоиммунного процесса, нормализуют проницаемость мембран, подавляют воспалительные реакции (Б.И. Шулутко, А.М. Ратнер).
Преднизолон назначается в дозе 50-60 мг в день в течение 3 недель с последующим постепенным снижением (на 5 мг в течение 4 дней, а затем 2-3 дня по 2,5 мг). Курс лечения 1-1,5 месяца. Эффект преднизолона заметен в усилении диуреза, уменьшении отеков, уменьшении или исчезновении протеинурии, нормализации белкового спектра крови. При затяжном течении ОГН, когда преднизолон помог, но недостаточно, сохраняется мочевой синдром, следует продолжать лечение поддерживающими дозами 10-15-20 мг в день в течение полугода и более.
При лечении преднизолоном может возникнуть эйфория, тахикардия, гиперемия лица, преднизолоновый лейкоцитоз (усиление гемопоэза). Всегда (при любой дозе преднизолона и на любом сроке его приема) следует следить за побочными явлениями более серьезного характера (психозы, язвообразование, гипергликемия и др.). Грамотная терапия преднизолоном осложнений почти не дает. При тяжелом течении нефротического синдрома может быть использована пульс-терапия преднизолоном. В течение 3-4 дней внутривенно назначают большие дозы преднизолона 1000-1200 мг, а затем переходят на обычные или поддерживающие дозы. Следует еще раз подчеркнуть, что данная терапия проводится только по особым показаниям в случаях бурного течения заболевания.
Из цитостатических препаратов чаще назначают азатиоприн (суточная доза - 120 мг) и циклофосфан (суточная доза - 200 мг). Механизм действия цитостатиков - подавление конечных иммунных реакций. Длительность применения препаратов 4-8 недель. Можно сочетать цитостатики с глюкокортикоидами (дозы уменьшаются). Цитостатики можно назначать при наличии гипертензионного синдрома. Согласно литературным данным предпочтение по эффективности отдают цитостатикам, а не глюкокортикоидам. Противопоказания для назначения цитостатиков - это повышенная чувствительность к этим препаратам. Возможны гематологические осложнения при лечении этими препаратами. Необходим постоянный гематологический контроль. Доза препарата подбирается индивидуально, до достижения лейкопении; если количество лейкоцитов не снижается - цитостатики неэффективны. При снижении лейкоцитов до 2,5-109/л и ниже эту дозу нужно отменить.
Из препаратов, обладающих слабым иммунодепрессивным действием, могут быть использованы резохин, делагил по 0,25 2 раза в день в течение недели, а затем по 0,25 в течение нескольких месяцев.
Патогенетическим обоснованием для применения антикоагулянтов и антиагрегантов является их способность влиять на процессы внутрисосудистой коагуляции.
Показано применение гепарина. Действие его многопланово. Гепарин снижает свертываемость крови, уменьшает внутрисосудистую коагуляцию, обладает противовоспалительным действием, уменьшает проницаемость базальной мембраны, количестве антител, замедляет образование иммунных комплексов, усиливает натрийурез и диурез.
Гепарин назначается внутривенно или внутримышечно. Внутримышечно вводят утром и вечером по 10000 ЕД до одного месяца, а затем дозу снижают до 5000 ЕД.
Из антикоагулянтов широко используются курантил, трентал, компламин, подавляющие адгезию и агрегацию тромбоцитов.
Антиагреганты показаны при всех формах ОГН. Доза препарата должна быть достаточной. Дозировка курантила не менее 200 мг в сутки. Продолжительность лечения до 4-6 месяцев, при необходимости и более. Если ОГН осложняется острой сердечной недостаточностью, назначают сердечные гликозиды: строфантин по 0,25-0,5 мл или коргликон по 1 мл внутривенно, мочегонные (лазикс), кислород, кровопускание. При осложнении ОГН эклампсией, рекомендуются медикаменты гипотензивного и седативного действия, а также препараты, уменьшающие отек мозговой ткани. Внутривенно вводят глюкозу, сульфат магния, эуфиллин, седуксен, дибазол, фуросемид, пентамин (следить за давлением). В микроклизмах вводят 0,5-1,0 г хлоралгидрата в 100 мл воды. В тяжелых случаях показаны люмбальная пункция и кровопускание (300-500). При острой почечной недостаточности применяются большие дозы лазикса (300-1000 мг внутривенно), диатермию почечной области, назначают преднизолон, который может способствовать возникновению диуреза. При отсутствии эффекта от консервативного лечения больного переводят на гемодиализ.
Таким образом, медикаментозная терапия при ОГН прежде всего должна быть симптоматической. При отсутствии эффекта или выраженной иммунологической активности назначается супрессивная терапия.
При развитии грозных осложнений (анурия, эклампсия, сердечная недостаточность) необходимы неотложные вмешательства. Общая длительность стационарного лечения ОГН со средней тяжестью 30-35 дней, менее этого срока при легких формах и больше при тяжелых формах.
Прогноз. Летальные исходы редки. Прогностически самым неблагоприятным симптомом при ОГН является гипертензия. Если артериальная гипертензия сохраняется более 3 месяцев, протеинурия и гематурия более года, то переход в хроническую форму следует считать весьма вероятным, хотя в единичных случаях наблюдается выздоровление и после этого срока. По данным литературы, продолжительность ОГН может быть от нескольких недель до нескольких месяцев; у 25-30% больных острым нефритом болезнь принимает хроническое течение.
Диспансеризация. Все больные, перенесшие ОГН, поступают под наблюдение поликлиники и диспансеризация должна продолжаться в течение 2 лет. При нормальных клинико-лабораторных показателях через 2 года наблюдения они могут быть сняты с учета. Лица, перенесшие ОГН, осматриваются первые полгода 1 раз в месяц, последующие полтора года - 1 раз в 3 месяца. В первый месяц после выписки из стационара больному следует делать общий анализ мочи еженедельно, измерять АД и следить за общим состоянием. Следующие 2-3 месяца анализ мочи проводить дважды в месяц, в дальнейшем ежемесячно. В течение года после ОГН диета должна быть с ограничением соли, при обычной белковой нагрузке. Запрещается курение, употребление алкоголя, пива, консервированных продуктов и копченых. Переболевшие ОГН должны избегать переохлаждения (не купаться в открытых водоемах, даже в теплую летнюю погоду, одеваться по сезону). Через 3-4 месяца после перенесения ОГН при наличии тонзиллита провести тонзиллэктомию и санировать другие очаги хронического воспаления. Перед тонзиллэктомией в условиях стационара провести курс лечения пенициллином.
Женщинам, выздоровевшим полностью, в течение 2 лет следует воздерживаться от беременности.
Трудоустройство. На время диспансерного наблюдения лица, перенесшие ОГН, должны быть освобождены от тяжелого физического труда, от работы на открытом воздухе, в сырых и холодных помещениях, контактов с химическими веществами.
Курортное лечение. Лица, перенесшие ОГН, имеющие остаточные явления или нет, направляются для долечивания или закрепления выздоровления в климатические санатории: Байрам-Али, Бухару, южный берег Крыма (весна, лето, ранняя осень).