Домашний адрес, телефон: Рязань. ул.Зубковой д.24 /1 кв. 87
Рязань 2003
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество: Бочков Андрей Петрович
Возраст (год рождения): 32 года (14.06.1971)
Образование: среднее
Место работы: МГБ «химволокно»
Профессия: водитель
Выполняемая работа
или должность: охранник
Домашний адрес, телефон: Рязань. ул.Зубковой д.24 /1 кв. 87
Дата заболевания (со слов больного): 20.09.03.
Дата и час поступления: 24.09.2003 12:00
Направительный диагноз: вирусный гепатит В
Начало курации 29.09.03.; окончание 04.10.03.
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В, безжелтушная форма, легкой степени тяжести сопутствующее заболевание: геморрагический васкулит.
Жалобы
На момент курации больной жалоб не предъявлял.
История настоящего заболевания (Anamnesismorbi)
Считает себя больным с 20.09.03., когда впервые появились жалобы на снижение аппета, тошнота, тупые боли в правом подреберье, недомогание, слабость, бессонница, сыпь на нижних конечностях (в области голени). Обратился к терапевту по месту жительства, был обследован, поставлен диагноз-краснуха. Проводилось лечение димедролом, диазолином, тавегилом. После того, как ноги помочил холодной водой, на ногах (в области голени) сыпь начала сливаться, приобрела синюшный оттенок, появился отёк. Был направлен в кожно-венерологический диспансер (20.08.03.), где был поставлен диагноз- геморрагический васкулит. За время нахождения в КВД отмечалось периодическое потемнение мочи сутра. В анализах отмечено повышенное содержание АсТ, АлТ, билирубина, выявлен HBsAg Проведено лечение диклофенаком, найзом, дипростинолом, цинковым маслом. Положительного эффекта не наблюдалось. Обратился к инфекционисту по месту жительства. В анализах от 23.09.03. обнаружено повышенное содержание АсТ, АлТ, билирубина, тимоловая проба, выявлен HBsAg. 24.09.03. госпитализирован в инфекционное отделение, при госпитализации больной предъявлял жалобы на общее недомогание, боли в локтевых и лучезапястных суставах, ноющие, усиливающиеся при движениях в этих суставах.
Эпидемиологический анамнез
Проживает в квартире со всеми удобствами, один. За последние 6 месяцев парентеральных вмешательств не было, только при лечении в КВД. Зубы не лечил. Профилактические прививки не проводились несколько лет. Перенесенные инфекционные заболевания: грипп, ОРВИ год назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. 2 месяца назад были случайные половые связи.
Заключение: вероятный механизм передачи – перкутанный, половой путь заражения от больного гепатитом В, входные ворота - слизистая половых органов.
История жизни больного (Anamnesis vitae)
Развитие в детстве без особенностей. Окончил 9 классов, СПТУ. Наследственность не отягощена. Работает охранником, проф. вредностей нет. жилищные условия нормальные. Служил в армии 88-90г.г. Перенесенные заболевания: ангина, грипп, ОРВИ, экзостоз левой ключицы.
Вредные привычки: курит с 18 лет, выкуривает по 3 пачки за день на работе, спиртные напитки употребляет около 1 раза в месяц.
Аллергологический анамнез.
Без особенностей.
Настоящее состояние больного
Общее состояние.
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное.
Телосложение: рост 178 см, вес 79 кг. Телосложение пропорциональное, нормостеническое.
Кожные покровы и ногти.
Цвет, влажность кожных покровов и эластичность кожи не изменены.У больного выявлена пальмарная эритема
Видимые слизистые.
Слизистая языка обложена белым налетом.
Лимфатическая система.
Шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышечная система.
Без видимой патологии.
Костная система.
Форма костей черепа, позвоночника и конечностей без патологических изменений.
Суставы.
Боли в суставах отсутствуют. Конфигурация суставов без патологий. Движения в суставах активные, свободные в полном объеме.
Система органов дыхания.
Нос, гортань, глотка без видимой патологии.
Осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки нормостеническая.
Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений в 1 минуту равно 15. Дыхание нормальное.
Пальпация грудной клетки.
Болезненности при пальпации не отмечалось.
Перкуссия грудной клетки.
Высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига, нижняя граница легких в пределах нормы.
Аускультация легких.
Дыхание везикулярное, патологических шумов нет.
Система органов кровообращения
Расспрос.
Болей в грудной клетке нет.
Осмотр.
Без особенностей.
Пальпация
При пальпации - артерии мягкие, гладкие. Артериальный пульс на лучевых артериях правой и левой рук одинаков, с частотой 63 уд/мин, ритм правильный, наполнение удовлетворительное. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук равно 120/80 мм рт. ст. Верхушечный толчок в пределах нормы.
Перкуссия.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Аускультация.
Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны ясные.
Система органов пищеварения
Расспрос.
Аппетит сохранен. Непереносимых продуктов нет. Количество выпиваемой за день жидкости около 2-2,5 л. Прохождение пищи через пищевод свободное.
О с м о т р.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба в норме. Зубы нормальные без кариеза. Язык влажный, обложенный белым налетом.
Осмотр живота.
Живот мягкий, втянут, участвуют в акте дыхания. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен нет. Перистальтики видимой на глаз нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота: тонус брюшных мышц обычный, болезненности нет.
При ориентировочной перкуссии живота определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Аускультации живота без особенностей.
При глубокой, топографической, методической, скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско патологии не выявлено.
Желудок без патологии. Поджелудочная железа не пальпируется.
Печень.
Перкуторно нижняя граница выходит за пределы реберной дуги, +2 см. Размеры печени по Курлову: по срединноключичной линии 10-9 см, по передней срединной 9 см, по левой реберной дуге 8 см.
Желчный пузырь. Не пальпируется.
Селезенка. Болей в левом подреберье нет. Селезёнка не пальпируется.
Система органов мочевыделения. Мочеиспускание свободное. Частота мочеиспускания днем – 4-5 раз. Симптом Пастернацкого отрицателен.
Эндокринная система
Без видимой патологии
Нервная система и органы чувств
Без видимой патологии. Мышечный тонус и нормальные рефлексы.
Предварительный клинический диагноз
Острый вирусный гепатит В, безжелтушная форма, легкой степени.
План лабораторно-инструментального обследования больного
Обязательные исследования
1. Общий анализ крови
2. Определение группы крови и резус-фактора
3. Определение реакции Вассермана
4. Кровь на ИФА (СПИД)
5. Моча на общий анализ
6. Кал на яйца глист и лямблий ЭКГ
7. ФЛГ
Лабораторные и инструментальные исследования, которые могут уточнить предварительный диагноз.
1. Биохимический анализ крови
2. УЗ- исследование
Специфические методы исследования для исключения дифференцируемых заболеваний
1. Анализ крови методом ИФА на маркеры гепатита В: HBsAg, HBe-Ag, анти-HBe, анти-HBc IgM.
2. ПЦР на HBv ДНК и ДНК-полимеразу.
Дневник наблюдений
29.09.03. Жалобы на слабость. Ноющие боли в локтевых и лучезапястных суставах справа и слева. Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-63 в мин. Живот мягкий, без болезненный, печень выступает из-под края правой реберной дуги +2,5 см. симптом Пастернацкого отрицательный, моча темная утром (со слов больного).
30.09.03. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-60 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края правой реберной дуги +2 см.; симптом Пастернацкого отрицательный, моча темная утром (со слов больного).
01.10.03.Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-17 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-60 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, без болезненный, печень выступает из-под края правой реберной дуги +1,5см.; симптом Пастернацкого отрицательный, моча и кал нормальной окраски (со слов больного).
03.10.03. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-62 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, без болезненный, печень выступает из-под края правой реберной дуги 1см.; симптом Пастернацкого отрицательный, моча и кал нормальной окраски (со слов больного).
Результаты дополнительного исследования больного.
Реакция на ИФА отрицательная.
Реакция Вассермана отрицательная.
|
Эритроциты – 4,1х1012 /л
Гемоглобин – 130 г/л
Цветной показатель – 1
Лейкоциты – 6х109 /л
Эозинофилы – 2%
Палочкоядерные нейтрофилы – 5%
Сегментоядерные – 60%
Лимфоциты – 32%
Моноциты – 3%
СОЭ – 3 мм/ч
Биохимический анализ крови(25.09.03):
Билирубин – 23 мкмоль/л (прямой- 2 мкмоль/л, не прямой- 21 мкмоль/л)
Тимоловая проба- 11,5 ед.
АсАт-501 ед.
АлАт-1780 ед.
Биохимический анализ крови(25.09.03):
Холестерин – 3,9 ммоль/л
Билирубин – 32 мкмоль/л (прямой- 23 мкмоль/л, не прямой- 9 мкмоль/л)
Тимоловая проба- 60 ед.
АсАт-200 ед.
АлАт-690 ед.
Белок – 72 г/л
Глюкоза – 5 ммоль/л
Протромбин 0,86
УЗИ(27.09.03.):
УЗИ брюшной полости. Размеры печени +2см., структура однородная. Желчные протоки не расширены. Длина чревного ствола-15мм. Желчный пузырь размером 60*15мм., стенка-2мм., общий желчный проток-4 мм., поджелудочная железа однородной структуры, головка-22мм., тело-12мм., хвост-17мм. Селезенка однородной структуры, размером 112*47 мм.
ЭКГ (30.90.03.):
Р= 0,1сек.
Интервал PQ = 0.12 сек. Комплекс QRS – 0.1 сек.
Интервал RR= 1.05 сек. ЧСС = 57 уд/мин
Синусовая брадикардия. Электрическая ось нормально расположена.
Австралийский антиген ИФА(25.09.03) «+»
Заключение.
В крови повышено содержание общего билирубина, причем сильно повышен прямой, что может быть связано с нарушением целостности гепатоцитов, происходит попадание прямого билирубина в общий кровоток.
Повышена тимоловая проба за счет снижения синтеза α1- и α2- глобулинов в печени, а синтез γ-глобулинов производится в основном в клетках иммунного ответа.
В крови повышено содержание транспептидазных ферментов (АсАт, АлАт), вырабатываемых в гепатоцитах, это указывает на повреждение целостности клеток печени.
Цитолитический синдром
Мезенхимально-воспалительный синдром
Холестатический синдром
Дифференциальный диагноз
У данного больного выявлены синдромы: диспепсический, астено-вегетативный, цитолитический, мезенхимально-воспалительный, холестатический.
Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и безжелтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется болезненная увеличенная печень, высокая билирубинемия. Но для лептоспироза важны данные эпидемиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. У него в эпидемиологическом анамнезе обращает на себя внимание случайные половые связи. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В (у больного), выраженной лихорадки не было, выявляются астенические симптомы (ухудшение аппетита, отвращение к курению ), артралгические - ломота в коленных суставах, у данного больного боли в локтевых и лучезапястных суставах. При лептоспирозе мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотемию), чего мы не видим при гепатите (у больного). При объективном обследовании у него выявлена пальмарная эритема, что не часто встретишь при лептоспирозе. Для последнего не характерна и брадикардия, но имеющаяся у больного и патогномоничная для гепатита. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.
Гепатит В следует так же дифференцировать от гепатита А. Данные заболевания отличаются эпиданамнезом и маркерами вирусного гепатита. Механизм передачи вируса гепатита А фекально-оральный. Алиментарный путь- употребление плохо термически переработанной пищи, не мытые руки; контактно-бытовой путь- общие предметы быта с больным (посуда, умывальные принадлежности и т.п.).
Механизм передачи вируса гепатита В перкутанный. Парентеральный путь- инъекции, медицинские манипуляции (переливание крови), лечение зубов; половой путь- через слизистые половых органов при половом контакте с больным ( наиболее вероятный путь заражения курируемого больного). При серологическом исследовании маркерами ВГА являются анти-HAV IgM, анти-HAV IgG. Маркерами ВГБ- HBsAg, HBeAg, анти-HBs IgG(M), анти-HBe IgG(M).
Окончательный клинический диагноз и его обоснование
1. На основании эпиданамнеза. Вероятный механизм передачи – перкутанный, половой путь заражения от больного гепатитом В, входные ворота - слизистая половых органов.
2. На основании клинических данных. Диспепсический синдром- снижение аппетита, тошнота, боли в правом подреберье. Астено-вегетативный синдром- недомогание, слабость, бессонница. Брадикардия- 57ударов в мин. Артралгия- боли в локтевых лучезапястных суставах. Уробилинурия.
3. На основании лабораторных данных. Гипербилирубинемия до 32 мкмоль/л, гипертрансфераземия (АсАт-200 ед., АлАт-690 ед.), тимоловая проба- 60 ед.
УЗИ- гепатомегалия +2 см. HBsAg «+»
Заболевание средней степени тяжести на основании повышенного содержания трансфераз (АсАт-200 ед., АлАт-690 ед.).
На основании полученных данных можно сформулировать диагноз:
Острый вирусный гепатит В, безжелтушная форма, легкой степени тяжести сопутствующее заболевание: геморрагический васкулит.
Лечение
Режим полупостельный, стол№_5_
| Rp: Dr. Legalon-70 № 100 D.S.: Принимать внутрь по 1 драже 3 р/д | Гепатопротектор, антиоксидантная активность, стимуляция синтеза белка. |
| Rp: Sol. Haemodesi 400 ml №2 D.S.: Вводить в/в кап. 1 р/д | Дезинтоксикационный раствор. Связывает токсины, выводит из организма. |
| Rp: Tab. Riboxini 0,2 №100 D.S.: Принимать внутрь по 1 таб. 3 р/д | Анаболическое действие, улучшает энергетический баланс клетки (предшественник АТФ) |
| Rp: Polyphepanum D.S.: Принимать внутрь по 1ст.л., размешать в стакане воды. | Обладает высокими адсорбционными свойствами. Адсорбирует токсические, трудноперевариваемые вещества в ЖКТ. |
| Rp: Dr. Revitum №100 D.S.: Принимать внутрь по 1 др. 3 р/д | Поливитамин. |
Эпикриз
Бочков Андрей Петрович 32 лет. Состояние средней степени тяжести. Дата заболевания (со слов больного): 20.09.03. Дата поступления: 24.09.2003. На момент курации больной жалоб не предъявлял. Был направлен в кожно-венерологический диспансер (20.09.03.), где был поставлен диагноз- геморрагический васкулит. В анализах выявлен HBsAg
Проведено лечение. Положительного эффекта не наблюдалось. 24.09.03. госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом острый вирусный гепатит В, при госпитализации больной предъявлял жалобы на общее недомогание, боли в локтевых и лучезапястных суставах, ноющие, усиливающиеся при движениях в этих суставах. Поставлен диагноз: острый вирусный гепатит В, безжелтушная форма, легкой степени тяжести сопутствующее заболевание: геморрагический васкулит. Вероятный механизм передачи – перкутанный, половой путь заражения от больного гепатитом В, входные ворота - слизистая половых органов.
За время госпитализации прослеживается положительная динамика.