II этап. Профилактика рецидива кровотечения.

1 .Гестагены назначаются как непрерывно, так и циклически.

Женщинам в возрасте до 45 лет назначают циклическое вве­дение гестагенов: норколут (норэтистерон) по 5—10 мг в сутки с 13-14-го дня цикла в течение 12 дней; 17-ОПК 12,5 % раствор 1 мл по 125—150 мг на 13-й и 18-й дни цикла; утрожестан 200— 400 мг в день с 13-14-го дня цикла в течение 12 дней; дуфастон по 10—20 мг 1 раз в день с 15 по 25 день цикла.

Искусственная остановка менструального циклау женщин в возрасте после 45—50 лет при нерегулярном цикле, повторяю­щихся кровотечениях, после диагностического выскабливания ипо желанию женщины:

I схема: тестостерона пропионат по 1 мл 2,5 % раство­ра через день в течение 2 недель, потом по 1 млв/м 1—2 раза в неделю до 2 месяцев, курсовая доза 550-650 мг;

II схема: сначала тестостерона пропионат по 50 мг (2 мл

2,5 % раствора) ежедневно или через день до ос­тановки кровотечения (2-3 инъекции); потом 1—1,5 месяца по 2,5 мг (1 мл) 2—3 раза в неделю, затем поддерживающая доза метилтестостерони 10 мг сублингвально 2 раз/сут. в течение 3-4 ме­сяцев;

III схема: тестостерона пропионат 5 % раствор в/м: 2 не-

дели — по 1 мл 3 раза в неделю, 3 недели — по 1 мл 2 раза в неделю, 3 недели — по 1 мл 1 раз в неделю. На курс 15 инъекций. IVсхема:омнадрен 250 (пролонгированный препарат тестос­терона) по 1 ампуле в/м 1 раз в месяц. Оптимальным результатом считается наступление менопа­узы после 3-4 месяцев непрерывной терапии. Контроль за эф-

Глава 3. Нарушения менструального цикла 193

фективностъю лечения осуществляется с помощью эхоскопии и гистероскопии с раздельным диагностическим выскаблива­нием через 6 месяцев. Диспансерное наблюдение проводится в течение 1 года при стойкой менопаузе.

3.3.4.4. ДМК в постменопаузе

Являются симптомом злокачественного новообразования (аденокарциномы эндометрия или шейки матки, гормоноак-тивные опухли яичников, полипы эндометрия) или сенильных кольпитов. Часто такие ДМК возникают после больших физи­ческих нагрузок, половых сношений.

Диагностика. Выскабливание и цитологическое исследова­ние соскобов эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала. Для исключения гормоноактивных опухолей яичников применяют эхоскопию, лапароскопию.

Лечение предпочтительнее оперативное: выскабливание слизистой матки и цервикального канала, гистерэктомия (над-влагалищная ампутация или экстирпация матки).

Абсолютные показания к гистерэктомии:

♦ сочетание ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия;

♦ узловатая форма эндометриоза матки (аденомиоз) в со­четании с подслизистой миомой матки, опухолями яич­ников;

♦ аденокарцинома эндометрия.
Относительные показания к гистерэктомии:

♦ сочетание ДМК с рецидивирующей железисто-кис-
тозной гиперплазией эндометрия у женщин с наруше­
нием жирового обмена, нарушенной толерантностью
к глюкозе или сахарном диабете, артериальной гипер-
тензией.

При наличии противопоказаний к оперативному и гормо­нальному лечению применяют резекцию (аблацию) эндомет­рия с помощью резектоскопа под контролем гистероскопии и криодеструкцию эндометрия с использованием жидкого азота с последующим наступлением аменореи через 2—3 ме­сяца.

194 Практическая гинекология

Альгодисменорея

Альгодисменорея (альгоменорея, дисменорея)—это цикли­чески повторяющийся патологический процесс, который про­является болезненными менструациями и сопровождается на­рушением общего состояния женщины.

По данным различных исследователей частота дисменореи колеблется в пределах от 8 до 80 % [99].

Классификация

I. Первичная альгодисменорея — носит функциональный характер.

II. Вторичная альгодисменорея — развивается на фоне ор­ганического поражения половых органов.

Этиопатогенез. Наиболее частыми причинами развития пер­вичной алъгодисменореи являются:

1. Эндокринные: причиной спастических сокращений мышцы матки, вызывающих ее ишемию, является уси­ление синтеза и ослабление процессов деградации про-стагландинов.

2. Нейропсихогенные: альгодисменорея часто наблюдается при лабильности нервной системы с понижением поро­га болевой чувствительности.

3. Механические: приводят к затруднению оттока менстру­альной крови из матки. К этим причинам относятся не­правильные положения матки.

4. Конституциональные: при инфантилизме наблюдается гипоплазия матки, слабое развитие мышечных элемен­тов, которые плохо поддаются растяжению при менс­труальном полнокровии, вследствие чего происходит раздражение нервных окончаний и возникновение бо­левого синдрома.

Причинами развития вторичной алъгодисменореи чаще всего являются следующие заболевания:

1. Внутренний и наружный генитальный эндометриоз. При эндометриозе болезненные менструации обусловлены тем, что эндометриоидные гетеротопии претерпевают циклические изменения аналогично эндометрию. При этом в процессе десквамации происходит раздражение

Глава 3. Нарушения менструального цикла 195

большого количества интерорецепторов матки, брюши­ны и других органов, пораженных эндометриозом, что приводит к выбросу простагландинов и появлению вы­раженного болевого синдрома.

2. Миома матки. При подслизистом расположении узлы могут быть механическим препятствием для оттока менструальной крови, приводящим к усилению маточ­ных сокращений и, следовательно, к болевым ощуще­ниям.

3. Воспалительные заболевания внутренних половых орга­нов. Воспалительные процессы, особенно хронические, приводят к развитию спаечного процесса и нарушению правильного расположения матки в малом тазу. Наличие инфильтратов в малом тазу и параметральной клетчатке также является частой причиной альгодисменореи.

4. Наличие ВМС способствует усиленному синтезу про­
стагландинов.

5. Синдром Аллена-Мастерса. Разрывы заднего листка широкой связки и варикозное расширение тазовых вен в основании широкой связки матки, возникающие при травматических родах, грубом выполнении искусствен­ного аборта, приводят к развитию альгодисменореи.

6. Аномалии развития половых органов. Рудиментарный рог матки с активным эндометрием, удвоение матки с гипоплазией одной из них, атрезия цервикального кана­ла шейки матки приводят к затруднению оттока менс­труальной крови.

Клиника. Первичной альгодисменореей страдают девушки и женщины астенического телосложения, с пониженной массой тела, легко возбудимые и эмоционально лабильные. Вторичная дисменорея наблюдается у женщин в возрасте 30—40 лет, имею­щих в анамнезе роды, аборты, гинекологические заболевания и оперативные вмешательства, у носительниц ВМС и пациенток, длительно страдающих бесплодием. Клинические проявления альгодисменореи разделены на несколько групп:

1. Болевой синдром. Боль появляется через 1—1,5 года после наступления менархе и совпадает с установлением овуля-торных циклов. В первые годы заболевания боли во время

196 Практическая гинекология

менструации бывают обычно терпимыми и не влияют на работоспособность. С течением времени может наблю­даться усиление болей, увеличение их продолжительности, появление новых сопровождающих их симптомов. Боли, как правило, начинаются за 12 часов до начала или в пер­вый день менструального цикла и продолжаются на про­тяжении первых 2—42 часов или в течение всей менструа­ции. Они имеют схваткообразный характер, но могут быть ноющими, дергающими, распирающими, иррадиируют в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь, пояс­ничную область, внутреннюю поверхность бедер.

2. Эмоционально-психические нарушения: раздражитель­ность, анорексия, булемия, депрессия, сонливость, не­переносимость запахов, извращение вкуса.

3. Вегетативные расстройства: тошнота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертер­мия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота.

4. Вегето-сосудистые проявления: обмороки, головная боль, головокружение, тахикардия, брадикардия, экстрасис-толия, боли в сердце, похолодание и чувство онемения верхних и нижних конечностей, отеки век, лица.

5. Обменно-эндокринные нарушения: рвота, ощущение «ват­ных» ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суста­вах, отеки, полиурия.

При вторичной альгодисменорее перечисленные выше симптомы развиваются на фоне клинических проявлений ос­новного заболевания.

Выделяют компенсированную и декомпенсированную фор­мы альгодисменореи. При компенсированной форме выражен­ность и характер патологического процесса в дни менструаций на протяжении времени не изменяются, при декомпенсиро-ванной — интенсивность боли и нарушения общего состояния с каждым годом нарастают [29].

Диагностика альгодисменореи

Диагностические мероприятия направлены на исключение органической патологии половых органов, которая может при­водить к развитию вторичной альгодисменореи.

Глава 3. Нарушения менструального цикла 197

1. Анамнез жизни и болезни

2. Объективное обследование

3. Гинекологическое обследование

4. УЗИ (для исключения аденомиоза, аномалий развития матки и влагалища)

5. Гистероскопия (при подозрении на внутренний эндо-метриоз тела матки, субмукозные миоматозные узлы)

6. Лапароскопия в предменструальный период (для ис­ключения «малых» форм наружного эндометриоза, ва­рикозного расширения тазовых вен, разрыва широких связок)

7. Диагностическое выскабливание стенок полости матки.
Лечение альгодисменореи

I.Угнетение синтеза простагландинов в течение 3—4 менст­
руальных циклов: рофекоксиб (денебол, рофика) по 12,5—25 мг

1 раз/сут., нимесулид (нимесил) по 100 мг 2—3 раз/сут., напроксен
по 250 мг (1 табл.) 2—3 раз/сут., индометацин по 25 мг (1 табл.)
3 раз/сут., бруфен по 200 мг (1 табл.) 3 раз/сут., диклофенак по
одной ректальной свече (0,01—0,05 г) на ночь, пироксикам по
0,02 г внутрь или 1 ректальная свеча (0,02 г) на ночь.

II. Анальгетики и спазмолитики: анальгин по 2 мл 50 % рас­
твора в/м, аспирин по 200 мг 4—6 раз/сут., парацетамол по
0,2—0,4 г 2—3 раз/сут., но-шпа по 0,04—0,08 г 3 раз/сут. или 2 мл

2 % раствора в/м, баралгин по 5 мл в/м, спазмалгон по 2 мл в/м
или 5 мл в/в 2—3 раз/сут. Принимать за 3—5 дней до менструа­
ции, во время менструации и 3—5 дней после нее.

III.Бета-адреномиметики, например тербуталин по 2,5—
5 мг (1—2 табл.) 3 раз/сут.

IV. Витамины: «Юникап — Т», «Мулътитабс», «Декамевит».

V. Транквилизаторы: тазепам по 0,01 г 1—3 раз/сут., френол по 2,5 мг 1—2 раз/сут.

VI. Гормонотерапия:

1. Оральные контрацептивы: низкодозированные КОК(ло-гест, фемоден, жанин) по контрацептивной схеме 6—9 месяцев.

2. «Чистые» гестагены: дуфастон по 10 мг 2 раз/сут., утро-жестан по 100-200 мг 1—2 раз/сут. Назначаются с 5-го по 25-й день цикла в течение 3—6 месяцев.

3. Циклическая гормонотерпия:

198 Практическая гинекология

1-й цикл: 4—6—8—10—12-й дни цикла — эстрогены {фолли­кулин 0,1 % раствор 1 мл, эстрадиола дипропионат 0,1 % раствор 1 мл, синестрола 2 % раствор 1 мл, микрофоллин 0,01 г, эстриол 0, 001 г) 1 раз в день в/м или внутрь; 14—16—18-й дни цикла — эстрогены (в тех же дозах) + гестагены (прогестерон 1 % раствор 1мл, утрожестан 100 мг, дуфастон 5 мг) 1 раз в день в/м или внутрь; 20—25-й дни цикла — гестагены (в тех же дозах);

2—6-й циклы: 10—12-й дни цикла— эстрогены (в тех же дозах); 14-16—18-й дни цикла — эстрогены (в тех же дозах) + + гестагены (в тех же дозах); 21—22—23-й дни цикла — гестаге­ны (доза увеличивается в 3 раза);

VII. Гомеопатические средства: ременс по 10—20 капель, раз­
веденных водой или в чистом виде 3 раз/сут. за 30 минут до еды
или через 1 час после еды, длительно; климадинон по 30 кап.
(1 табл.) 2 раз/сут., длительно; фемизол по 1—2 табл. 4—6 раз в
сутки в предменструальном периоде [47].

VIII. Фитотерапия

Rp: Крушины коры Rp: Крушины коры

Калины коры Мелисы листья

Пырея корневища аа 50.0 Валерианы корня

М. f. species Лапчатки гусиной травы аа 40.0

D.S. 1 столовую ложку М. f. species

смеси залить 200 мл D.S. 1 столовую ложку смеси
кипятка, настаивать залить 200 мл кипятка.

2—5 час. Употреблять Настаивать 2—5 часов.

по 75 мл 3 раза в сутки Принимать по 200 мл

в течение 2 месяцев, через 4 раза в сутки в течение

месяц курс повторить. 5 дней.

IX. Физиотерапия:

♦ электрофорез с новокаином на область сонного сплете­ния №8—10 через день;

♦ ультразвук с гидрокортизоновой мазью на область тела матки ежедневно № 3—5 в предменструальном периоде.

X. Иглорефлексотерапия

Сначала проводится на протяжении всего цикла (1 курс), потом только во второй фазе (2-3 курса).

ГЛАВА 4