Вибір методу лікування при гнійній інфекції

Збудники бешихи (гострого запалення дерми) – стрептококи групи A, які долають захисні бар'єри завдяки продукованим токсинам. Характерне швидке розповсюдження інфекції. Шкіра набрякла і гіперемована, уражені ділянки мають чіткі межі. Якщо до патологічного процесу залучається лімфатична система, на шкірі з'являються червоні смуги (лімфангоїт). Стрептококи викликають також розлите гнійне запалення підшкірної клітковини – флегмону. Захворювання, що викликаються стрептококами групи A, перебігають важко; до відкриття пеніциліну летальність складала 90%. Лікування бензилпеніциліном (1,25 млн ОД в/в кожні 6 год) приводить до загибелі всіх збудників. З часів відкриття пеніциліну, він не втратив своєї ролі, стійкість до пеніцилінів у стрептококів не виробляється.

При запальних інфільтратах застосовують УВЧ, компреси, що зігрівають, при різкому набряку і гіперемії – холод. Застосовують також фонофорез і електрофорез з трипсином. Для електрофореза трипсин (10 мг) розчиняють в 20 мл дистильованої води, і вводять з протилежного полюса. Добрі результати дає застосування компресів з димексидом у поєднанні з ферментами і антибіотиками (400 мг хімотрипсину і 0,5 г метициліну або оксациліну, 50 мл 40-50 % розчину димексиду). Компрес накладають на 12-14 год. Після розм'якшення абсцеси розкривають. Крупні абсцеси лікують в стаціонарі методом активного дренування. Через прокол шкіри над абсцесом вводять двопросвітний дренаж або дренаж Редона і здійснюють промивання і аспірацію вмісту порожнини. У амбулаторних умовах гнояк широко розкривають (при флегмоні – декількома розрізами) і дренують.

Набір інструментів для розтину абсцесу: шприц, голки (якщо операція проводиться під місцевою анестезією), скальпель, 2-3 затискача Більрота, ножиці, гачки гострі, голкотримач, голки ріжучі (для зупинки кровотечі), дренажі.

Техніка розтину поверхневих абсцесів: розріз роблять по ходу шкірних складок, на кінцівці – по її довгій осі. Розтинають шкіру, підшкірну основу, розсовують краї рани гострими гачками і вводять в рану зімкнутий затискач; увійшовши до порожнини абсцесу, розсовують бранші затискача і розширюють розріз для відтоку гною. Рану дренують трубкою або смужкою гуми рукавички.

Після розтину абсцеси і флегмони лікують як гнійні рани. Останні роки застосовують метод обробки рани пульсуючим струменем рідини (антисептичного розчину) за допомогою особливого апарату. Подача рідини забезпечується тиском кисню (до 1 атм), частота пульсацій складає 60-100 в 1 хв, за цей час витрачається до 700 мл рідини. Число пульсацій можна регулювати.

Вибір методу оперативного лікування гострого парапроктиту залежить від розташування гнійного ходу по відношенню до волокон анального сфінктера. При підшкірних і підшкірно-підслизових формах (близько 60% всіх хворих) виконують операцію Габріеля: абсцес розкривають в просвіт прямої кишки з одночасним висіченням його внутрішнього отвору, тобто ураженої крипти (крипт) Морганьї. У положенні хворого на спині з зігнутими в кульшових і колінних суглобах і розведеними ногами абсцес розтинають невеликим розрізом, евакуюють гній і обстежують порожнину гнояка пальцем, щоб визначити розташування його порожнини і основного гнійного ходу по відношенню до сфінктера. Для цього палець іншої руки хірург вводить в пряму кишку і визначає товщину тканин між пальцями. Це допомагає розпізнати форму і глибину абсцесу. Допомагає і зондування абсцесу: при підшкірних або транссфінктерних гнояках зонд прямує відразу в бік анального каналу і легко може проникнути в його просвіт через внутрішній отвір гнояка. При цьому у жодному випадку не слід насильно штовхати зонд, бо таким чином можна зробити хибний хід, “перетворюючи” складний екстрасфінктерний абсцес на нібито простий підшкірний. При підшкірному парапроктиті гудзикуватий зонд як би сам по собі проходить у внутрішній отвір гнояка, після чого передню стінку абсцесу розтинають по зонду в просвіт кишки і зрізають ножицями вузькі краї рани, надаючи їй правильної трикутної форми. При глибшому, т.з. транссфінктерних гнояку показана та ж операція, але тільки якщо гнійний хід розташовується в поверхневій або підшкірній порціях зовнішнього сфінктера.

При лікуванні гострого парапроктиту з глибоким транссфінктерним або екстрасфінктерним розташуванням гнійного ходу через 10-12 днів після розтину гнійника і вщухання гострих запальних змін в ділянці внутрішнього отвору вдаються до відстроченого закриття внутрішнього отвору шляхом низведення товстого трапецієвидного клаптя, що складається частково зі слизової оболонки анального каналу і ампули прямої кишки, підслизового шару і частини волокон внутрішнього сфінктера. Зведений життєздатний клапоть забезпечує головний принцип хірургічного лікування гострого парапроктиту – надійну ліквідацію внутрішнього отвору без порушення замикальної функції анального сфінктера.

Особливо складно визначити точно глибину ураження м'язового каркаса сфінктера при занедбаному гострому парапроктиті, в умовах гнійного набряку тканин, наприклад, при ішио- або пельвіоректальному гострому парапроктиті. У таких випадках, як сказано вище, розкривають гнояк на промежині, обстежують пальцем і зондують його порожнини. При цьому зонд прямує не до заднього проходу, а паралельно йому, йдучи глибоко в ішио- або пельвіоректальну клітковини. Розітнути такий абсцес в просвіт кишки, звичайно, не можна, бо при цьому буде перетнута значна частина м'язового каркасу сфінктера, що безпосередньо загрожує подальшою стійкою анальною недостатністю. Тому залишають внутрішній отвір абсцесу несанованим і попереджають хворого про можливе формування у нього нориці прямої кишки. Що стосується можливої радикальної операції в таких випадках, то така операція розроблена ще Гіпократом. Вона полягає в тому, що рану на промежині продовжують до середньої лінії і через неї, зовні, в пряму кишку через внутрішній отвір абсцесу проводять і затягують шовкову лігатуру. Поступово затягуючи таку лігатуру перетинають частину сфінктера і ліквідують внутрішній отвір парапроктиту. Одночасно санують рану на промежині. Простота лігатурного методу, відомого з давніх часів, не повинна бути резоном до дуже її частому застосуванню. Перетиснення і повільний перетин м'яза сфінктера лігатурою, особливо при гострому гнійному процесі, завжди небезпечне для майбутньої замикальної функції. Що стосується проведення лігатури, то цей старовинний метод, вживаний досі проктологами різних країн, технічно найбільш простий, але після цієї операції дуже часто виникає недостатність функції анального жому і доводиться довго різними консервативними заходами (спеціальна гімнастика і ін.) боротися з цим вельми неприємним ускладненням.