И виды оперативного лечения.

Стеноз митрального отверстия.

Показаниями для оперативного лечения считают выраженные клиниче­ские проявления стеноза митрального отверстия, легочную гипертензию, сер­дечную астму, отек легких, тромбоэмболию, критический стеноз митрального
отверстия (менее 1 см ).

• Катетерная чрескожная баллонная вальвулопластика (расширение суже­
  ного отверстия специальным баллоном под высоким давлением) показана
  при изолированном стенозе митрального отверстия молодым пациентам
  без кальификации митрального клапана и его недостаточности. Особое
  значение этот метод имеет при беременности.
• Комиссуротомия (вальвулотомия) — рассечение спаянных створок митрального клапана.
• Протезирование митрального клапана проводят при сопутствующей не­достаточности митрального клапана или невозможности восстановления
  нормальной функции клапана другими методами.

Недостаточность митрального клапана.

Хирургическое лечение показано в следующих ситуациях:

· Выраженная недостаточность митрального клапана (Ш-степень), даже

при удовлетворительном самочувствии.

· Признаки дисфункции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка менее 60 %, конечный систолический размер более 45 мм).
Применяют два метода хирургического лечения: реконструкцию митрального клапана и его протезирование.

Примечание: различают 4 степени митральной регургитации (аналогично и для аортальной) по данным катетеризации -1 степень - менее 15 % от ударно­го объема левого желудочка, II степень - 15-30 %, III степень - 30-50 %, IV степень - более 50 % от ударного объема.

Стеноз устья аорты.

Хирургическое лечение рекомендуют при выраженном стенозе. Наиболее
часто проводится протезирование аортального клапана, реже - баллонная дилатация.

Показания:

· Выраженная симптоматика.

· Бессимптомное течение при площади аортального отвертсия менее 0,75 см".

· Средний градиент давления более 50 мм рт. см.

· Площадь аортального отверстия менее 0,5 см² на 1 м² поверхности тела.

Недостаточность аортального клапана.

Показания для хирургического лечения (протезирование):

• Наличие симптомов недостаточности аортального клапана независимо от
  функции левого желудочка,
• Бессимптомное течение с дисфункцией левого желудочка.
• Бессимптомное течение с нормальной функцией левого желудочка при выраженной сопутствующей ИБС, наличии других клапанных поражений, увеличении конечного диастолического размера левого желудочка по данным эхокардиографии более 70 мм, увеличении конечного систоличе­ского размера левого желудочка более 50 мм, увеличении конечного диа­столического объемного индекса левого желудочка более 150 мл/м .

Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия.

Хирургические методы лечения (баллонная вальвулопластяка, открытая комиссуротомия, протезирование) применяют при выраженной степени стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия.

Примечание: нормальная площадь правого предсердно-желудочкового от­верстия взрослого человека составляет 7 см. К повышению давления в правом предсердии более чем на 10 мм рт. ст. и к застою крови по большому кругу кровообращения приводит стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия до 1,5 см² и менее.

Недостаточность трехстворчатого клапана.

К хирургическим методам лечения недостаточности трехстворчатого
клапана относят анулопластику (реконструкцию фиброзного кольца трехствор­
чатого клапана) протезирование трехстворчатого клапана,

Различают 4степени недостаточности трикуспидального клапана по дан­ным эхокардиографии:

I степень - едва определимая струя регургитации (может быть нормаль­ным явлением).

II степень - струя регургитации определяется на расстоянии 2 см от кла­пана.

III степень - струя регургитации определяется на расстоянии более 2 см от
клапана.

IV степень - регургитация определяется на большом протяжении в полос­ти правого предсердия.

Дефект межжелудочковой перегородки.

ДМЖП малых размеров обычно не требуют хирургического лечения в связи с благоприятным течением. Хирургическое лечение ДМЖП не проводят также и при нормальном давлении в легочной артерии (отношение легочного кровотока к кровотоку в большом круге кровообращения менее чем 1,5-2:1). Оперативное лечение (закрытие ДМЖП) показано при среднем или большом ДМЖП с отношением легочного кровотока к системному более 1,5:1 или 2:1 при отсутствии высокой легочной гипертензии. При больших дефектах и увели­чении давления в легочной артерии результат хирургического лечения непред­сказуем, так как, несмотря на закрытие дефекта, сохраняются изменения в сосу­дах легких.

Тетрада Фалло.

Единственный метод лечения - хирургический (радикальная операция: пластика дефекта, устранение стеноза легочной артерии и смещение аорты). Иногда хирургическое лечение состоит из двух этапов (первым этапом ликви­дируют стеноз легочной артерии, а вторым проводят пластику ДМЖП).

Дефект межпредсердной перегородки.

Хирургическое лечение - пластика ДМПП - проводят при отсутствии вы­раженной легочной гипертензии.

Открытый артериальный (боталлов) проток.

Хирургическое лечение в виде лигирования открытого артериального протока или окклюзии его просвета необходимо проводить до развития необра­тимых изменений со стороны сосудов легких. После оперативного лечения при­знаки легочной гипертензии могут охраняться или даже прогрессировать.

Коарктация аорты.

Радикальным методом лечения коарктации аорты является хирургическое иссечение суженного участка. Операция должна проводится до того, как разо­вьется ригидность отделов аорты лежащих дистально сужения, которая не по­зволяет сформировать анастомоз и функционировать нижележащим отделам аорты так же как у здоровых людей. (Примечание: к 50 годам без оперативного лечения погибают 75 % больных).

Врожденный стеноз устья аорты.

При отсутствии кальцификации проводят вальвулотомию или иссечение дискретной мембраны. При выраженных фиброзных изменениях показано про­тезирование аортального клапана.

Стеноз легочной артерии.

Незначительный и умеренно выраженный клапанные стенозы легочной артерии протекают обычно благоприятно и не требуют активного вмешательст­ва. Подклапаный мышечный стеноз прогрессирует более значительно. Над-клапанный стеноз обычно прогрессирует медленно. При увеличении градиента давления между правым желудочком и легочной артерией более 50 мм рт. ст. при клапанном стенозе проводят вальвулопластику (после валъвулотомии у 50-60 % больных развивается недостаточность клапана легочной артерии).

Аномалия Эбштейна.

Хирургическое лечение - протезирование трехстворчатого клапана или

его реконструкция.

Рекомендуемая литература:

1. Учебник внутренние болезни т.2. Москва 2001.
2. Рациональная фармакотерапия сердечно- сосудистых заболеваний под общей редакцией Е.И. Чазова Ю.Н. Беленкова. Москва 2004.
3. Б.С. Моисеев, А.В.Сумороков Болезни сердца. Москва 2002 г.
4. Внутренние болезни по Р. Харисону книга четвертая. Практика, Москва 2005г.
5. Кардиология клинические рекомендации. ГЭОТАР – Медиа, Москва 2007г.
6. Болезни сердца под ред. Р.Г. Огонева, И.Г. Фомина. Zittera Москва 2006г.
7. А.А Окороков. Диагностика и лечение внутренних органов. Т.8 2004г.
8. А.А. Горбеченко, Ю.М. Поздняков. Клапанные поражения сердца, Митральные поражения сердца. ГЭОТАР – Медиа, Москва 2007г.