Курчавина Сергея Васильевича, 73 лет

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра урологии

Зав. кафедрой :

д.м.н.

доцент Шорманов И. С.

Преподаватель :

Косенко М. В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Курчавина Сергея Васильевича, 73 лет

Клинический диагноз:

Основной: ДГПЖ. II стадия.

Осложнения основного: острая задержка мочеиспускания.

Сопутствующий: нет

Куратор:

студент лечебного факультета,

4-го курса, группы №20

Бахмудов И. М.

Ярославль 2013

Паспортная часть

1. ФИО больного: Курчавин Сергей Владимирович

1. Возраст: 73 года
2. Место работы: пенсионер
3. Домашний адрес: г.Ярославль, ул.Панина, д.43, корп. 1 кв.35

Жалобы

При поступлении в стационар, больной предъявлял жалобы на острую постоянную боль в области промежности и прямой кишки, задержку мочеиспускания, несмотря на позывы к мочеиспусканию.

Anamnesis morbi

Считает себя больным в течение полутора лет . В начале июля 2011 года появились первые признаки заболевания – сначала недержание, потом задержка мочи и затрудненное мочеиспускание. Тогда же обратился в поликлинику по месту жительства к участковому терапевту, который прописал ему фокусин по 1 таблетке 3 раза в день. Вечером 24. 12.12 появились новые симптомы – острая постоянная боль в промежности и прямой кишке и задержка мочеиспускания. Все симптомы продолжались в течение трех дней. На третий день (27.12.2012) больной вызвал Скорую медицинскую помощь, которая доставила его в МСЧ Ярославского моторного завода с предварительным диагнозом – аденома предстательной железы, осложненная острой задержкой мочеиспускания. Моча была выведена катетером в стационаре.

Anamnesis vitae

Родился в деревне Ивановское Ростовского района Ярославской области. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы были нормальными. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо, окончил 10 классов. 30 лет работал водителем, 10 лет – на заводе, 8 лет – на дизельной аппаратуре. В 30 лет начал курить, год назад бросил. . Материально-бытовые условия в настоящее время - удовлетворительные. Питается регулярно, 3 раза в день. Физкультурой и спортом занимается редко. Алкогольные напитки употребляет редко, не курит, наркотики не употребляет. В 1980 году была операция по поводу острого аппендицита, В 1990 году была ещё одна операция по поводу паховой грыжи. СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает. Отмечает аллергическую реакцию после приёма фокусина в виде розоватого цвета сыпи на передней поверхности левого бедра.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост - 170 см, вес - 85 кг, t - 36.6⁰С. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. Иктеричности склер нет. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен, при пальпации безболезненны. Форма и состояние костей без отклонений. Суставы не изменены, движения активные, свободные, в полном объеме.

Дыхание свободное, через нос, 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания.

Область сердца без изменений, частота пульса 72 в минуту, дефицита нет. Артериальное давление 120/70 мм.

Полость рта чистая, слизистая бледно - розовая, влажная. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Стул оформленный 1 раз в сутки. Печень не увеличена.

При осмотре поясничной области выбуханий, сглаженности контуров, гиперемии кожи не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания поясницы отрицательный. Наружные половые органы развиты правильно, изменений не выявлено. При перкуссии мочевой пузырь определяется на уровне 3 см выше лобкового симфиза, безболезненный. Мочеиспускание самостоятельное.

Per rectum: вход свободный, ампула прямой кишки свободна, обе доли предстательной железы симметрично увеличены, борозда не выявляется, поверхность железы гладкая, пальпация безболезненная, слизистая над железой подвижна.

Данные дополнительных методов обследования

Общий анализ крови 28.12.:

эритроциты – 4,05х10³/мл лимфоциты – 19,5%

лейкоциты – 4,86х10 ⁶/мл моноциты -12,3%

Hb – 161 г/л эозинофилы – 6,9

СОЭ - 10 мм/ч базофилы -

Нейтрофилы – 11,7х10³/мл нейтрофилы – 60,2%

Биохимический анализ крови 29.12.:

Креатинин – 124 мкмоль

Мочевина – 12,05 ммоль

Общий билирубин – 12мкмоль

Прямой – 2

Непрямой – 10

Анализ крови на глюкозу 3.01.:

Глюкоза – 4,3ммоль/л

Общий анализ мочи 3. 01.:

Цвет - желтый

Реакция - кислая

Удельный вес – 1014

Прозрачность – полная

Белок – 0,099г

Плоских клеток небольшое количество

Лейкоциты – 1-3 в поле зрения

Соли – ураты+

ЭКГ от 28.12.12:

Синусовый ритм. Тахикардия. Замедление внутрипредсердной проводимости. Диффузное нарушение процесса реполяризации.

УЗИ от 29.12.12.:

Левая почка с бугристым контуром 11,6х6,4 см, паренхима 1,5х1,7, среднезерниста, эхоуплотнена. ЧЛК не расширен, по раздробленному типу. Правая почка – подвижность сохранена 11,7х5,3 см, паренхима – 1,6х1,8 см той же структуры, ЧЛК не расширен. Мочевой пузырь наполнен, стенка трабекулярна. Простата среднезерниста, эхоуплотнена, общий объем – 34 см.

Клинический диагноз:

Основной: ДГПЖ, II ст. ставлю на основании жалоб на острую постоянную боль в области промежности и прямой кишки, задержку мочеиспускания; Anamnesis morbi; пальцевого исследования прямой кишки: обе доли предстательной железы симметрично увеличены, борозда не выявляется; УЗИ: простата среднезерниста, эхоуплотнена, общий объем – 34 см. II стадия - Струя мочи истончена и очень вялая, появляется чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, так как часть, мочи после мочеиспускания (100—200 мл) остается в нем. В этой стадии может возникнуть острая задержка мочи, нарушения функции почек.

Осложнения основного: острая задержка мочеиспускания. Ставлю на основании жалоб.

Сопутствующий: нет

План лечения

Медикаментозная терапия. Применяется в I—II стадиях болезни, а также, если пациент воздерживается от операции или имеются противопоказания к ней в данный момент. В настоящее время существует три основных группы препаратов, используемых для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы. Бывают синтетического происхождения (финастеpuд) и растительного (пермиксон). Эти препараты блокируют превращение тестостерона во вредные для простаты вещества, вызывающие ее рост, а также при длительном применении уменьшают размеры простаты.

Блокаторы альфа-адренорецепторов. Эти лекарства понижают тонус мускулатуры шейки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и предстательной железы. В результате этого моча получает возможность спокойно выходить наружу даже при увеличенной простате. Большинство этих препаратов также снижают артериальное давление.

Растительные препараты. Применяются как вспомогательное средство в лечении ДГПЖ. Обладают противоотечным и противовоспалительным действием. Это вытяжки из коры африканских деревьев, пальм, крапивы, тыквы, тополя и др. — трианол, простаплант, таденан, уртирон, пепонен, гентос, простагут, спеман. В этих препаратах содержатся фитостеролы — вещества, которые обеспечивают вышеназванные эффекты. Составные части этих веществ не изучены, воздействие на простату до конца не известно.

Медикаментозная терапия эффективна только при длительном непрерывном применении. Если пациент прекращает прием таблеток, все симптомы доброкачественной гиперплазии возвращаются обратно.

Для данного пациента:

Rp.: Cefotaximi 1g

D.t.d. numero 10 in amp.

S.: 1г 2 раза в день в/м.

Rp.: Metrogyli 100ml

D.t.d. numero 10 in amp.

S.: 2 раза в день в/в в течение 5 дней

Rp.: Analgini 50% - 4ml

D.t.d. numero 5 in amp.

S.: 1 раз в день в/м.

Rp.: Papaverini 2% - 2ml

D.t.d. numero 5 in amp.

S.: 1 раз в день в/м.

Rp.: Tamsulosin 0,4mg

D.t.d. numero 20 in caps.

S.: 1 раз в день после завтрака

Rp.: “Escuzan”

S.: Внутрь, по 12-15 кап 3 раза в день перед едой, с небольшим количеством жидкости.

Оперативное лечение. Только операция помогает окончательно решить проблему этого заболевания. Все остальные методы не являются радикальными. Существует несколько видов операций.

Открытая аденомэктомия. Опухоль удаляется обычно разрезом через мочевой пузырь. Показана при большой массе узлов, остаточной моче больше 150 мл, различных осложнениях заболевания. Послеоперационный период достаточно сложный.

Трансуретральная резекция предстательной железы. В этом случае специальным цистоскопом — резектоскопом, который вводится в мочеиспускательный канал, вырезается часть простаты для свободного прохождения мочи. Операция является так называемым «золотым стандартом» в лечении ДГПЖ и применяется чаще всего.

Трансуретральная электровапоризация предстательной железы. Ткань простаты около мочеиспускательного канала выпаривается специальным роликовым электродом.

Трансуретральная лазерная коагуляция предстательной железы. Лазерный электрод вводится в ткань простаты и выжигает ткань опухоли.

Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы. В простату подается радиочастотное излучение, разрушающее опухоль.

Трансуретральная электроинцизия предстательной железы. Простата рассекается электродом на 5, 7 и 12 часов по условному циферблату. Показанием к этой операции является относительно молодой возраст пациента с сохраненной половой функцией и небольшой объем простаты.

Дневник курации

09.01.2013 - Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура 36,6С. Пульс 72 в минуту. АД 120/70 мм рт.ст. ЧДД - 15 в минуту. Кожа и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы, доступные пальпации - не пальпируются, кожа над ними не изменена. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, без особенностей, ритм правильный. Язык влажный..

Физиологические отправления в норме.

10.01.2013 - Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура 36,6С. Пульс 79 в минуту. АД 130/90 мм рт.ст. ЧДД - 14 в минуту. Кожа и видимые слизистые чистые.. Физиологические отправления в норме.

Эпикриз

Жалобы: При поступлении в стационар, больной предъявлял жалобы на острую постоянную боль в области промежности и прямой кишки, задержку мочеиспускания, несмотря на позывы к мочеиспусканию.

Anamnesis morbi: Считает себя больным в течение полутора лет. В начале июля 2011 года появились первые признаки заболевания – сначала недержание, потом задержка мочи и затрудненное мочеиспускание, но за медицинской помощью больной не обращался и 24.12.2012 появились новые симптомы – острая постоянная боль в промежности и прямой кишке и задержка мочеиспускания. Все симптомы продолжались в течение трех дней. На третий день (27.12.2012) больной вызвал Скорую медицинскую помощь, которая доставила его в стационар с предварительным диагнозом – аденома предстательной железы, осложненная острой задержкой мочеиспускания.

При осмотре поясничной области выбуханий, сглаженности контуров, гиперемии кожи не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания поясницы отрицательный. Наружные половые органы развиты правильно, изменений не выявлено. При перкуссии мочевой пузырь определяется на уровне 3 см выше лобкового симфиза, безболезненный.

.

Per rectum: вход свободный, ампула прямой кишки свободна, обе доли предстательной железы симметрично увеличены, борозда не выявляется, поверхность железы гладкая, пальпация безболезненная, слизистая над железой подвижна.

УЗИ: Мочевой пузырь наполнен, стенка трабекулярна.Простата среднезерниста, эхоуплотнена, общий объем – 34 см.

Клинический диагноз:

Основной: ДГПЖ, II ст.

Осложнения основного: острая задержка мочеиспускания

Сопутствующий: нет

Прогноз

Прогноз для жизни – благоприятный

Прогноз для трудоспособности – благоприятный

Прогноз в отношении заболевания – сомнительный, так как только оперативное вмешательство полностью излечивает больного от данного заболевания. Медикаментозная терапия эффективна только при длительном непрерывном применении. Если пациент прекращает прием таблеток, все симптомы доброкачественной гиперплазии возвращаются обратно.

11.01.2013. Бахмудов И. М.